Definitioner genital prolaps Framfall Pelvic Organ Prolapse POP

Definitioner genital prolaps • Framfall, Pelvic Organ Prolapse – POP – Främre vaginalväggen, anterior compartment – Cervix/uterus eller vaginaltopp, middle compartment, apex – Bakre vaginalväggen, posterior compartment

Främre vaginalvägg • Främre vaginalväggen, urinblåsa oftast bakom - cystocele

Apex Cervix/uterus eller vaginaltopp • Cervixelongation • Inkomplett/komplett = total • Vaginaltoppsprolaps – vault prolapse • Fossa Douglasi prolaberad – enterocele med tarm

Bakre vaginalvägg • Ändtarm bakom rektocele • Och/eller fossa douglasi bakom = enterocele

Diagnostik POP-Q • Graderar varje compartment i förhållande till hymen vid max krystning • Används i detalj för jämförelser i studier

POP-Q TVL = total vaginal length GH = genital hiatus (urethra-bakre comissuren) PB = perineal body Aa = -3 cm från hymen anteriort Ba = mest prolaberad anteriort relativt Aa Ap = -3 cm från hymen posteriort Bp = mest prolaberad posteriort relativt Ap C = cervix /vaginaltopp D = bakre fornix

POP-Q i klinisk praxis – Stadium I: <- 1 cm ovan hymen – Stadium II: -1 cm ovan hymen till +1 cm nedom – Stadium III: > +1 cm nedom hymen – Stadium IV: Totalprolaps

Vad är framfall? ”Bråck” genom en eller fler av vaginas väggar? Uttänjd upphängning? Dåligt muskulärt stöd underifrån? Urinary bladder rectum

Vad är framfall? ”Bråck” genom en eller fler av vaginas väggar? Uttänjd upphängning? Dåligt muskulärt stöd underifrån? Uterus Small bowel

Vad är framfall

Vad är framfall

Vad är framfall

Vad är framfall

Skada / svaghet / uttänjning i olika nivåer

Riskfaktorer för genital prolaps • Antal vaginala förlossning, risken ökar med antal – 2 -para RR 8, 4, – 4 -para RR 10, 9 • Ålder • Övervikt • Predispostion? – Ärftlighet • Nära släktingar, etnicitet, association ledöverrörlighet (EDS) – Har olika individers vävnadsegenskaper betydelse? • Association reumatologi, neurologi, större recidivrisk Mant et al 1997; Olsen et al 1997; Samuelsson et al 1999; 2000; Tegerstedt et al 2006; Rortweit et al 2007

Förlossningsskada? • MR Levatorn släppt från symfysen Ultraljud vanligarre I Sv meninte rutin används också för diagnostik.

Bäckenbottenbindväv Fibroblast Integrin FGF TGF-β IL-8 Glypican PF 4 Hyaluronan Syndecan IL 4 TGF-β Fibronectin TGF-β Collagen fibrils Biglycan SLRPs Hy al ur on a n Elastic fibers Versican

Vaginas elasticitet • Visko-hyperelasticitet i gummimaterial även i bl. a. vaginalvävnad (Rubod et al 2012) – Mullins effekt (Mullins type tissue damage): Vid upprepad belastning över viss nivå tänjs vävnaden allt mer även utan belastning • Den elastiska fibern – Består av en medfödd mängd elastin som minskar med åldern. – Vid skada startar ny syntes med sämre kvalitet – Studie på möss visar nedreglering och minskning av flera fiberkomponenter i vagina under graviditet och remodulering med nybildning efter partus. (Drewes et al 2007) Hos människa också? Sämre nybildning och mer permanent uttänjning hos vissa?

Epidemiologi Prolapsspecifika symtom i procent fördelade i åldersgrupper 14 11. 8 12 12. 2 11 10 8 6. 2 6 4. 1 4 2 0 30 -39 40 -49 50 -59 60 -69 70 -79 Tegerstedt et al 2005 Generell prevalens 8, 3%

Prolapsspecifika symtom • Globuskänsla – stark association!! • Urinvägssymtom – Trängningar, trängningsinkontinens och blåstömningssvårigheter associerade med framväggsprolaps – Ansträngningsinkontinens associerad med både fram- och bakvägg • Tarmsymtom – Tarmtömningssvårigheter, anal inkontinens • Sexuella symtom – Dyspareuni, skav, skamkänsla Tyngdkänsla inte prolapsspecifikt!!

Behandling • Endast vid symtom!!! • Konservativ behandling – Ringar och inlägg – Bäckenbottenträning botar inte prolapsen! – Naturlig tillbakagång (1 år? ) efter partus • Kirurgi

Prolapsringar och inlägg • Ska ligga mellan bakre fornix och symfys utan att trycka, ska inte kännas alls • Alltid lokalt östrogen efter menopaus • Minsta storlek som inte ramlar ur • Kontrolleras 1 -4 ggr per år eller sköts av patienten själv • Samlag möjligt med ringen kvar eller uttagen av patienten • Problematiskt om skavsår, flytningar/ blödningar- kan uppstå efter lång tids användning • Hindrar inte prolapsen att öka i storlek

Prolapsringar och inlägg

Skavsår av ring

Klassisk kirurgi med egen vävnad • Fram- och bakvägg – Midline plication = tvärgående suturer • Ovan eller under ”fascian” som i framväggen är motsvarande dermisbindväven – ”Site specific repair”= laga hål i fascian • Mittcompartment/apex med uterovaginal prolaps – Cervixamputation – Vaginal hysterectomi Manchesterplastik = Främre + bakre plastik + cervixamputation. Levatorsuturer ingår då i bakre, men rekommenderas ej längre pga felaktig vaginalvinkel och risk för dyspareuni.

Midline plication främre plastik

Midline plication bakre plastik

Outcome klassiska metoder utan vaginal hysterektomi enligt Gynopregistret • Få komplikationer på kort sikt (UVI 5%, allvarlig infektion 1%, organskada 1 -2%) • Efter 1 år – Urinvägar: SUI 60% bättre, 10% sämre. OAB 60% bättre, 10% sämre – Tarmtömning: 70% bättre, 5% sämre – Sexuella besvär: Samma antal aktiva pre- och postop. 5% återupptar samliv. 40% bättre vad gäller dyspareuni – HÖG RECIVIVRISK • Anatomiskt upp mot 40 -50%. Symtomatiskt 25%. 10% reopereras. • Flest i framvägg, inom 1: a året, i samma compartment, vid stor prolaps, riskökning vid upprepad kirurgi

Mer avancerad kirurgi • Vid recidiv – Nätplastik vaginalt • Tidigare outside-in, numera ”single incision” mot sacro-spinosusligamentet • Vid vaginaltoppsprolaps efter hysterektomi / enteroceleplastik – Nätplastik vaginalt – Vaginal sacro-spinosusfixation med icke absorberbar sutur. – Abdominell sacro-kolpopexi öppet, laparoskopiskt eller robot • Uterovaginal prolaps med försök att spara uterus/cervix – Sacro-hysteropexi öppet, laparoskopiskt eller robot

Lateral defekt • Vad är lateral defekt i framväggen? – Framväggsprolaps med utplånade sidofornices ofta med bevarade rugae – Effekt av apexprolaps i framväggen eller försämrad upphängning lateralt i arcus tendineus fascia pelvis? – Olika uppfattning om bäst operationsmetod; klassiskt eller med fixation av vaginaltoppen.

Prolapsplastik med vaginala nät introducerades i början av 2000 talet • Syntetiskt icke resorberbart polypropylene, vanligast Prolift® (anterior, posterior, total • Produceras inte längre p. g. a. biverkningar, FDA-varning och stämningar I USA pga svåra komplikationer • Bra anatomiska resultat, färre recidiv • Näterosion och krympning kan ge dyspareuni och flytningar • Mer de novo inkontinens

”Single-incision”-metoder • Nätet fästes med sutureringsinstrument via vagina i lig sacrospinosus och sutureras mot vaginalvägg eller fästes under symfysen framåt alternativt sutureras bakåt. • Uphold®, Elevate® och Nuvia® vanliga exempel Elelvate® Uphold® Nuvia®

Biologiska nät • Mer eller mindre resorberbart griscollagen. Inte visat sänka recidivrisk, används sällan vid prolapsoperationer. – Surgisis® från gristarm, gynnsamt för epitelialsering och kan t. ex. användas vid erosioner av syntetiska nät.

Sacrospinosusfixation Vaginaltoppen sutureras mot sacrospinosusligamentet med icke-resorberbar sutur, tex prolen.

Sacrospinosusfixation

Sacrokolpopexi • Vid prolaps av apex + ev fram-och/eller bakvägg. Hysteropexi om uterus är kvar. • Öppen, laparoskopisk eller med robot • Y-format nät sutureras mot vaginas fram- och baksida som dras retroperitonealt och fästs mot promontorium. Vid hysteropexi fästs nätet mot cervix baksida vid sacrouterinlig. • Goda objektiva och subjektiva resultat • Tidskrävande och dyrt

Komplikationer vid klassisk prolapskirurgi (native tissue) • Ospecifika komplikationer – Blödningar: ökad blödning, hematom (ytlig, djup, retroperitoneal), postoperativa blödningar – Infektioner: ytliga, djupa, allvarliga tex peritonit och djupa abscessbildningar

Komplikationer vid prolapskirurgi • Organskador – Blåsskada: perforation, fistelbildning – Uretärskada: laceration, avalsio, avklämning, fistelbildning – Uretraskador: enkel skada, fistelbildning – Tarmskador: perforation

Komplikationer vid prolapskirurgi • Långvarit smärta: lokalt (tex perineum), djupa (tex rygg), dyspareuni. • Anatomiska förändringar: överkorrektion, ökad ärrbildning • Urininkontinens (konsekvens)försämring av ansträngningsinkontinens, de novo ansträngningsinkontinens • Recidiv

Komplikationer vid användande av nät/implantat - Infektion Blödning Organskada Dyspareuni 9% Sårgranulom 8% Erosion av nät 10% Smärta

Referens: Incidence and management of graft erosion, wound granulation and dyspareunia following vaginal prolapse repair with graft materials: a systematic review. Int Urogyn J, 2011. Abed et al, for the Systematic Review group of the Society of Gynecologic Surgeons • Metod: Systematisk genomgång av Medline artiklar publicerade mellan 1950 och november 2010.

Resultat: 110 studier rapporterade erosion i 10. 3 % av fallen. (95%CI, 9. 7 -10. 9%, range, 0 -29. 7%; synthetic, 10. 3%; biological, 10. 1% ) 70 studier beskrev förekomst av dyspareuni hos 9. 1%. (95% CI, -10%; range, 0 -66. 7%; 8. 2 synthetic, 8. 9%, biological, 9. 6%) 16 studier beskrev sårgranulom hos 7. 8%. (95%CI, 6. 49. 5%; range, 0 -19%, synthetic, 6. 8%; biolocical , 9. 1%)

Referens: Pelvic organ prolapse repair using the Uphold ™ Vaginal Support System: a 1 -year multicenter study. Int Urogyn J, 2016. Altman et al, for the Nordic TVM Group • Metod: Prospektiv multicenterstudie. 207 kvinnor med symtomgivande apikal prolaps. POP-Q stadium=/> 2 inkluderades och opererades med Uphold.

Resultat: Allvarliga komplikationer: 4. 3% 9 av 207 patienter -3 blåsperforation - 1 blödning mer än 1000 ml - 2 fick genomgå reoperation och ta bort hela nätet på grund av smärta - 3 reoperationer på grund av näterosion

Resultat: Lindriga komplikationer: 9. 7% 20 av 207 patienter, framför allt nedre urinvägsbesvär. 91% hade inga prolapssymtom efter 1 år POP-Q =/< 1 efter 1 år var 94%

Sammanfattning, : Uphold ™ Lite hos kvinnor med apikal prolaps ger ett tillfredställande anatomiskt resultat och lindring av prolapssymtom. Men risken för allvarliga komplikationer var jämförbart med andra transvaginala nät ”kit”