DEFINIIE PRINCIPALUL SEMN N ABDOMENUL ACUT MEDICAL CHIRURGICAL

DEFINIŢIE PRINCIPALUL SEMN ÎN ABDOMENUL ACUT - MEDICAL - CHIRURGICAL

INTENŢIE Vă voi prezenta trei entităţi patologice ale DURERII ABDOMINALE mai frecvent întâlnite în practica medicinii de urgenţă: - colica biliară - ulcerul gastro-duodenal acutizat - pancreatita acută

ETIOLOGIE • COLECISTITA ACUTĂ • LITIAZA BILIARĂ • ALTE AFECŢIUNI ALE COLECISTULUI: - PROCESE TUMORALE - ANOMALII CONGENITALE

DEFINIŢIE Cel mai specific şi mai caracteristic SIMPTOM al litiazei biliare şi al colecistitei acute {OBSTRUCŢIA LITIZICĂ A CANALULUI CISTIC (sau CBP) CREŞTEREA PRESIUNII INTRALUMINALE DISTENSIA COLECISTULUI (care nu poate fi ameliorată prin cotracţii biliare repetitive) DURERE }

CARACTERELE DURERII • DEBUT: destul de brusc; (pecipitat de: - postprandial - masă copioasă - consum alimentar + post) • • PERSISTENŢĂ: 1 – 4 ore; INTENSITATE: crescută iniţial, scade treptat / brusc; LOCALIZARE: hipocondrul drept / epigastru; IRADIERE: - aria interscapulară, - umărul drept, - omoplatul drept; • FENOMENE DE ÎNSOŢIRE: - greaţă / vărsături (frecvent) - febră / frisoane (complicaţie preexistentă: - colecistita, - pancreatita, - colangita. )

ATITUDINE IMEDIATĂ • POZIŢIE ANTALGICĂ: decubit lateral stâng; • O 2 – TERAPIE: 4 – 6 l/min; • Ab. VP: ser fiziologic 500 ml (! TA !), 40 pic. /min.

TERAPIE IMEDIATĂ • ANTALGIC: - Algocalmin: 1 – 2 f, i. v. d. , sau - Piafen: 1 f, i. v. d. , sau - Fortral: 1 f, i. m. (în cazuri foarte severe). • ANTISPASTIC: - NO-SPA: 1 – 2 f, i. v. d. • SEDATIV: - Diazepam: 1 f, i. m.

NU • Desconsiderarea diagnosticului • Renunţarea facilă la internare

FIZIOPATOLOGIE OBSTRUCŢIE A CISTICULUI INFLAMAŢIA ACUTĂ A PERETELUI VEZICULEI DURERE RĂSPUNSUL INFLAMATOR → evocat de trei factori: - inflamaţia mecanică (creşterea presiunii intraluminale distensie + ischemia peretelui vezicular); - inflamaţia chimică (eliberarea de lizolecitină prin acţiunea fosfolipazei asupra lecitinei din bilă); - inflamaţia bacteriană (50 – 85% p. ) - Escherichia coli - Klebsiella - Streptococ grup D - Staphilococ - Clostridium

CARACTERELE DURERII • • • DEBUT: episod colicativ; PERSISTENŢĂ: nedefinită; INTENSITATE: creşte progrresiv LOCALIZARE: abdomenul superior drept; IRADIERE: - aria interscapulară, - umărul drept, - omoplatul drept; (idem LB) • FENOMENE DE ÎNSOŢIRE: - greaţă / anorexie (frecvent) - febră / frisoane (complicaţie preexistentă: - colecistita, - pancreatita, - colangita. ) - icter: rar la debut, frecvent în evoluţie

ATITUDINE IMEDIATĂ • Suprimarea aportului alimentar • Sondă nazo-gastrică • Ab. VP cu soluţii macromoleculare şi coloidale pentru corecţie volemică şi electrolitică

TERAPIE IMEDIATĂ • ANALGETICE: - FORTRAL: 1 f (30 mg/ml), i. m. (spasm mai redus al sfincterului Oddi) • ANTIBIOTERAPIE: (forme acute severe) - Ampicilina - Cefalosporine - Ureidopeniciline - Aminoglicozide doză unică, (în prespital)

NU . . . se renunţă la internare !. . . se evită sau suprimă sonda nazo-gastrică până la remisia fazei acute !. . . tratează ambulator (! complicaţii) !

ETIOLOGIE HARRISON – Tabel 304 – 1, pag 1920 • • Ingestia de alcool (etilism acut sau cronic) Afecţiuni ale tractului biliar (calculi biliari) Postoperator (după intervenţii abdominale sau neabd. ) Postcolangiopancreatografie endoscopică retrogradă (CPER), în special studii manometrice ale sf. Oddi • Traumatisme (în special cele abdominale directe)

ETIOLOGIE (continuare) • Metabolice Hipertrigliceridemia Sindr. de deficienţă al apolipoproteinei CII Hipercalcemia (de ex. hiperparatiroidism) indusă de droguri Insuficienţa renală După transplantul renal* Steatoza hepatică acută de sarcinㆠ* Pancreatita apare la 3% dintre pacienţii cu ransplant renal şi este consecinţa mai multor factori, dintre care intervenţia chirurgicală, hipercalcemia, medicamente (glucocorticoizi, azatiopirină, L-asparaginază, diuretice) şi infecţii virale. † Pancreatita mai apare, de asemenea, în sarcina necomplicată din alte cauze şi este frecvent asociată cu litiaza coledociană.

ETIOLOGIE (continuare) • Pancreatita ereditară • Infecţii Oreionul Hepatita virală Alte infecţii virale (virusuri coxsackie, echovirusuri, citomegalic) Ascaridioza Infecţii cu mycoplasma, Campylobacter, complexul Mycobacterium avium, alte bacterii

ETIOLOGIE (continuare) Medicamente Asociaţie definită Azatioprină, 6 -mercaptopurină Sulfamide Diuretice tiazidice Furosemid Estrogeni (contraceptive orale) Tetraciclină Acid valproic Pentamidină Dideoxiinozină (dd. I) Asociaţie probabilă Acetaminophen Nitrofurantoin Metildopa Eritromicină Salicilaţi Metronidazol AINS IECA

ETIOLOGIE (continuare) Cauze vasculare şi vasculite Vasculare Ischemia-hipoperfuzia (după intervenţii chirurgicale pe cord Embolie cu plăci de aterom Boli ale ţesutului conjunctiv cu vasculită Lupus eritematos sistemic Angeita necrozantă Purpura trombotică trombocitopenică

ETIOLOGIE (continuare) Ulcer penetrant Obstrucţia ampulei Vater Enterita regională Diverticul duodenal Pancreas septat

ETIOLOGIE (continuare) Cauze de luat în considerare la pacienţii cu pancreatită acută recurentă fără o cauză evidentă Afectare ocultă a tractului biliar sau ductelor pancreatice, în special calculi biliari oculţi (microlitiază, sediment) Medicamente Hipertrigliceridemie Pancreas septat Cancer pancreatic Disfuncţia sfincterului Oddi Fibroză chistică Idiopatic

CARACTERELE DURERII • • • DEBUT: brusc /insidios; PERSISTENŢĂ: constantă, sfredelitoare; INTENSITATE: disconfort uşor, tolerabil → suferinţă severă, invalidantă, mai intensă în decubit dorsal LOCALIZARE: epigastru şi periombilical; IRADIERE: - în spate, - în piept şi flancuri, - abdomenul inferior; FENOMENE DE ÎNSOŢIRE: - greaţă / vărsături (frecvent) - distensia abdominală - subfebra, tahicardia, h. TA, şocul - afectare pulmonară (raluri bazale, atelectazii, revărsate pleurale) - zgomote intestinale diminuate sau abolite

ATITUDINE IMEDIATĂ • • • Oprirea imediată a oricărui aport alimentar Aspiraţie nazo-gastrică ( , mai nou) Poziţie: decubit dorsal cu genunchii flectaţi Ab. VP + macromoleculare şi coloizi Internare obligatorie

TERAPIE IMEDIATĂ • ANTALGICE • ANTIBIOTICE

CARACTERELE DURERII • DEBUT: la 90 – 180 min. după masă (trezeşte bolnavul); • PERSISTENŢĂ: eroziune, tăietură, arsură; • INTENSITATE: chinuitoare, pătrunzătoare, sau, nedefinită (presiune, plenitudine); • LOCALIZARE: epigastru; • IRADIERE: periombilical sau în spate (pumnal); • FENOMENE DE ÎNSOŢIRE: - greaţă - senzaţie de foame - se calmează la ingestia de alimente sau antiacide

ATITUDINE IMEDIATĂ • Poziţie antalgică: genu-pectorală • Sondă nazo-gastrică • Internare facultativă (în lipsa complicaţiilor)

TERAPIE IMEDIATĂ • ANTALGICE, i. v. • Se poate începe în prespital TRIPLA TERAPIE (va fi continuată 2 săptămâni): - bismut (Pepto. Bismol): 2 tb. , de 4 x / zi - Metronidazol: 250 (400, 500) mg, de 3 -4 x / zi - Tetraciclină: 500 mg, de 4 x / zi

CARACTERELE DURERII • DEBUT: precipitată sau accentuată de ingestia de alimente; • PERSISTENŢĂ: eroziune, tăietură, arsură; • INTENSITATE: chinuitoare, pătrunzătoare, sau, nedefinită (presiune, plenitudine); • LOCALIZARE: epigastru; • IRADIERE: periombilical sau în spate (pumnal); • FENOMENE DE ÎNSOŢIRE: - greaţă / vărsături / anorexie - scădere ponderală - se calmează mai puţin la ingestia de alimente sau antiacide

ATITUDINE IMEDIATĂ • Poziţie antalgică: genu-pectorală • Sondă nazo-gastrică • Internare facultativă (în lipsa complicaţiilor) • Întreruperea eventualei medicaţii iritante: salicilaţii, AINS

TERAPIE IMEDIATĂ • ANTALGICE, i. v. • Se poate începe în prespital TRIPLA TERAPIE (va fi continuată 2 săptămâni): - bismut (Pepto. Bismol): 2 tb. , de 4 x / zi - Metronidazol: 250 (400, 500) mg, de 3 -4 x / zi - Tetraciclină: 500 mg, de 4 x / zi • Se va asocia un inhibitor al secreţiei gastrice: - Ranitidină: 150 mg, de 2 x / zi.