Decubitus Vidn Fbin Valria 2009 n A decubitus

Decubitus Vidáné Fábián Valéria 2009

n A decubitus, hazai epidemiológiai adatai, számos egészségügyi ellátó környezetben való előfordulása, magas költségei és a decubitusban szenvedő betegek drámaian csökkenő életminősége alapján, hazánkban is népegészségügyi problémaként kezelendő. (Ápolási Szakmai Kollégium )

Fogalom meghatározás n A nyomási fekély vagy decubitus, olyan helyi szövetelhalás, amely leggyakrabban ott fejlődik ki, ahol a kiálló csont és a külső felszín között hosszabb ideig tartó nyomás jön létre.

Következményei n A már kialakult felfekvés nagyon rossz gyógyhajlamú. n A beteg szempontjából: n befolyásolja az életminőséget, n növeli további betegségek kialakulásának kockázatát, n jelentős hatással van a beteg további életkilátásaira n Az ápolás szempontjából: n nagyobb időráfordítást igényel, n jelentősen megemeli az ápolási költségeket.

Kialakulásának okai n az elégtelen perifériás keringés n azok a folyamatok, amelyek rontják a keringést, n csökkentik a bőr ellenálló képességét n megszüntetik a fájdalomérzést.

A DECUBITUS KIALAKULÁSÁNAK OKAI n n EXTRINSIC OKAI Megnövekedett nyomás fekvéskor / időtartam Páratartalom, hőmérséklet Súrlódás Nyíróerők INTRINSIC RIZIKÓFAKTOROK n Inkontinencia n Csökkent spontán mozgásképesség n Fokozott spaszticitás n Érzéskiesés n Alultápláltság (Malnutrició) n Súlyos szisztémás megbetegedés / krónikus alapbetegség n Fertőzés n Cachexia

Hajlamosító tényezők n n n n n immobilitás magas életkor vérellátási zavar inkontinencia alultápláltság elhízottság láz diabetes egyes bőrbetegségek

Kialakulásának folyamata n Tartós nyomásnak kitett testrész n Rossz keringés n Mikrotrombusok keletkezése n A szöveti oxigénellátás romlása n Zavar az anyagcseretermékek elszállításában n Nekrózis

A TERHELÉS ÉS A TEHERMENTESÍTÉS VÁLTOGATÁSA ( Decubitus, DBf. K 1997, Thieme ) A nyomással szembeni kompenzációs képesség egyénenként változó. Fiatal egészséges szervezet esetében ez az idő rövid. Súlyos állapotú, beszűkült kompenzációs képességgel rendelkező betegek esetében az oxigén parciális nyomásának szabályozása lelassult, csak hosszabb mozgás után áll helyre.

A BŐR FELÉPÍTÉSE, ÉS ÖSSZETETTSÉGE FELHÁM (epidermis) B-, T-LIMFOCITA KOLLAGÉN, ELASZTIKUS ROSTOK IRHA FIBROCITA GRANULOCITA (corium) BŐR ALJA (subcutis) IZOMPÓLYA IZOM HAJSZÁLÉR MAKROPHAG

A VÉREDÉNYEKBEN MÉRT NYOMÁS (Dr. E. Landis vizsgálatai alapján, 1929 -1931. ) MÉRT NYOMÁSÉRTÉKEK Arteriola 12 -48 Hgmm ÁTLAGOS NYOMÁSÉRTÉKEK 32 Hgmm Venula 18 -32 Hgmm 20 Hgmm Kapilláris 6 -18 Hgmm 12 Hgmm

A NYÍRÓ-, NYOMÓERŐK ÉS A DECUBITUS KAPCSOLATA Bőrfelszínen 6 Hgmm nyomás DECUBITUS Nyíróerők iránya A szövetek mélyebb rétegei felé haladva növekszik a nyomás! Csontos alap A csontos alap magasságában 30 Hgmm nyomás mérhető = A KAPILLÁRIS ZÁRÓNYOMÁSSAL! ALLEGRO Kft.

A DECUBITUS KIALAKULÁSÁT MEGHATÁROZÓ LEGFONTOSABB TÉNYEZŐK n KAPILLÁRIS ZÁRÓNYOMÁS ( 25 -30 Hgmm) + 2 órás, folyamatos nyomás az adott testterületen DECUBITUS

A decubitusos megbetegedés szakaszai 1. szöveti ischaemia Tartós nyomás hatására a bőr elfehéredik n Majd bőrpír jön létre, amely két féle lehet: n n n Normál reaktív vérbőség – 1 óránál rövidebb ideig tart, az ujj nyomására kifehéredik. Kóros reaktív vérbőség – nyomás hatására túlzott mértékű értágulat és beszűrődés jön létre, a bőr élénk rózsaszín vagy piros, több mint egy óráig, de akár két hétig is fent állhat. A beteg égő fájdalomra panaszkodik.

A decubitusos megbetegedés szakaszai 2. Hámhiány Nedvedző, hámfosztott terület alakul ki n Nagyon fájdalmas n Könnyen befertőződhet n

A decubitusos megbetegedés szakaszai 3. Elhalás n n n A szövetek oxigén hiányos állapota miatt alakul ki. A folyamat a mélybe terjed, a kóros anyagcsere végtermékek felszaporodása és a bakteriális felülfertőződés miatt. Két formáját ismerjük: n Száraz üszkösödés – az elhalt szövetrész barnás vagy feketésvörös, száraz, ráncos. n Nedves üszkösödés – feketésvörös elszíneződés, a seb átható szagú váladékot termel. A seb lehet alávájt szélű, lebenyes, nagy kiterjedésű, esetleg csontig tátongó is.

Kialakulásának helyei n Olyan nyomásnak kitett terület, ahol vékony a bőr alatti zsírréteg. n háton fekvő betegnél: n n n keresztcsont- tájék lapocka könyök sarok koponya hátsó része

n oldalán fekvő betegnél: n tompor n csípőtaréj n térd n boka külső és belső felszíne n ülő betegnél: n ülőgumó n farkcsonti terület

A DECUBITUS I. STÁDIUMA n A bőr élénk pirossá válik az arteriolák dilatációja miatt n Lokális ödéma alakul ki a meg növekedett kapilláris permeábilitás miatt n A bőr kívülről még intakt /Guttmann, Shea/

A DECUBITUS II. STÁDIUMA n Az ödéma fokozódik a tartós nyomásterhelés miatt n Az epidermis alatt folyadékgyülem alakul ki n Hólyagképződés n Hámhiány, szabadon fekvő subepidermalis szövetek, klinikailag horzsolásnak látszik. A felhámra és az irharétegre terjed ki. /Guttmann, Shea/

A DECUBITUS III. STÁDIUMA n Teljes mélységű bőrhiány, amely a bőr alatti kötőszövet károsodását vagy elhalását jelenti. A mélybe terjedhet, de nem hatol át az alapját képező fascián. n A seb mélyében izmok és inak láthatók n A seb felszínét baktérium tartalmú exsudatum borítja /Guttmann, Shea/

A DECUBITUS IV. STÁDIUMA n kékesfekete, száraz nekrózis n tasakképződés a mélyen fekvő területeken n gyakran a csontokat is érintő szövetpusztulás (osteomyelitis) n baktériumok és endotoxinok belépése a szisztémás keringésbe n szepszis /Guttmann, Shea/

A DECUBITUS KEZELÉSE n Gyakorlati, klasszikus ápolási tevékenységek n Állapotfelmérő skála használata n Folyamatos ápolás, mobilizáció n Prevenciós és nyomáscsökkentő eszközök alkalmazása n Helyes, megtervezett klinikai táplálás n Korszerű sebkezelési technikák alkalmazása

Decubitus prevenció – önálló ápolói kompetencia n A prevenciót nagymértékben nehezíti, hogy a bőr mélyebb rétegeinek károsodása megelőzi a felszíni károsodásokat. Így a decubitusra utaló első jelek – oedéma, erythema – és a decubitus kialakulása között csak igen kevés idő telik el. Ugyanakkor mivel a kialakult decubitus gyógyítása sokkal nehezebb és lényegesen költségesebb, mint a prevenciója, ezért a veszélyeztetett betegeknél még a bőrjelenségek kialakulása előtt (!) meg kell kezdeni a profilaxist, mert a kültakaró integritása, a kapilláris keringés minél további optimális szinten tartása csak így őrizhető meg

A kockázat és az ápolási igény felmérése n A nyomási fekélyek megelőzése és kezelése elsősorban ápolási feladat. A fekély kifejlődését előrejelző tényezők megállapításával azonosítani lehet a leginkább veszélyeztetett betegeket. n Decubitus rizikómérő skálák: előre jelzik, hogy kiknél és milyen eséllyel alakul(hat) ki decubitus, azaz a decubitus kialakulása szempontjából veszélyeztetett egyének/kliensek beazonosításával a rizikó globális mérését teszik lehetővé. n Több skálát fejlesztettek ki erre a célra, az egyik legismertebb a bővített Norton-skála. n Egyéb skálák: n Waterlow- skála n Braden- skála n Knoll- skála

RIZIKÓFELMÉRÉS ÉS TEVÉKENYSÉG RIZIKÓKATEGÓRIA ALPJÁN n Nem veszélyeztetett kategória (BNS: 25 pont felett)n n a beteg prevenciót nem igényel Közepes rizikókategória (BNS: 21 -25 pont) kockázati újra felmérés 4 naponta + prevenció! Magas rizikókategória (BNS: 20 pont alatt) kockázati újra felmérés naponta + prevenció! Meglévő decubitus esetén a beteg pontszámtól függetlenül a magas rizikókategóriába sorolandó, újra felmérés 3 naponta + prevenció Állapotváltozás esetén az észlelést követő 2 órán belül a kockázati újra felmérésnek meg kell történnie + ha szükséges prevenciós tervmódosítást kell végezni!

PREVENCIÓS TEVÉKENYSÉGEK n Rizikófelmérés n A nyomásnak kitett testfelszíneken a bőr állapotának ellenőrzése (vérbőség, elszíneződés, kifehéredés, márványozottság, oedema, bőrkárosodás, szövethiány, nyomó-, nyíróeszközök felmérése) n A beteg testhelyzetének, mozgékonyságának, hely és helyzetváltoztatásának megfigyelése

PREVENCIÓS TEVÉKENYSÉGEK n Forgatási idő meghatározása (vörösség időtartam mérés- 15 perc kb. 30 perces hypoxiára utal!) n Kontinencia- inkontinencia megfigyelése n Tápláltsági állapot és folyadékigény felmérése (Se. Albumin, Prealbumin érték) n Stadium Albumin (g/dl) n I 3. 4 n II 2. 6 n III 2. 4 n IV 2. 0 n A beteg és a hozzátartozó decubitussal kapcsolatos ismereteinek felmérése n A felmérés eredményeinek dokumentálása

PREVENCIÓS TEVÉKENYSÉGEK n Nyomáscsökkentés! Amilyen gyorsan csak lehet! n Önálló mozgás segítése n Kontinencia segítése, inkontinencia ellátása, n Megfelelő test higiéné biztosítása n Megfelelő táplálás és folyadékbevitel n A beteg és hozzátartozó oktatása

A PREVENCIÓ KIVITELEZÉSE (HASZNOS TANÁCSOK) n A beteg pozícionálásához használjunk speciális pozícionáló n n n n n eszközöket, ennek hiányában párnákat Legyen a beteg lepedője, párnája sima, ráncmentes Tanítsuk meg a beteget arra, hogy 15 percenként önállóan változtassa meg a testhelyzetét, ha képes rá 30 -90 percenként változtassuk a beteg testhelyzetét Az ágy fejrészét 30 fokos szögnél magasabbra ne emeljük meg! Az oldalsó pozíció szöge se legyen 30 foknál nagyobb! Alkalmazzunk speciális nyomáscsökkentő, illetve kényelmi eszközöket Tilos a beteg 90 fokos pozícionálása Tilos a vörös bőrterületet dörzsölni, melegítőlámpával melegíteni Ha a beteg tud járni, óránként sétáljon, ha lehetséges

A PREVENCIÓ KIVITELEZÉSE (HASZNOS TANÁCSOK) n Világosítsuk fel a beteget és hozzátartozóit a n n n prevenciós tevékenységekről (főleg a mozgatásról, pozícionálásról) és az eszközök alkalmazásáról Szakmailag megfelelő emelési, forgatási és szállítási technikákat alkalmazzunk, használjunk betegemelő eszközt (ne aktiváljuk a nyíróerőket, csökkentsük a sérülés kockázatát!) Alkalmazzunk folyamatos fájdalomkontrollt Vonjunk be gyógytornászt és dietetikust az ellátásba A beteg bőre legyen mindig tiszta és száraz (nedvektől mentes)- különösen a hajlatok, redők, összefekvő területek A beteg bőrét soha ne dörzsöljük Használjunk vitaminos hidratáló krémet

A PREVENCIÓ KIVITELEZÉSE (HASZNOS TANÁCSOK) n A beteg ruházata legyen mindig tiszta, száraz n Az inkontinens betegek gyakori pelenkacseréje, test higiénéje legyen biztosított. n Biztosítsunk a beteg számára magas fehérjetartalmú, vitamin- (C-vit. ) és ásványi anyag dús táplálékot (dietetikus bevonása, napi ötszöri étkezés biztosítása, tápszerek) n A folyadékbevitel legyen gyakori (30 -60 percenkénti)

Az ápolási folyamat és a nyomási fekély

Ápolási anamnézis n Átfogó ápolási anamnézis felvétele szükséges, mely figyelembe veszi a beteg szomatikus, pszichés és szociális szükségleteit n Kockázatfelmérés n A decubitus kockázati tényezőit teljes körűen fel kell mérni: az általános egészségi állapotot, a bőr állapotát, a mobilitást, a váladékozást és az inkontinenciát, a táplálkozást, a fájdalmat, a kooperációt.

Ápolási anamnézis n A bőr első felmérésének a következőkre kell kiterjednie: n n Csontos alapú testtájak (keresztcsont, csípő, sarok, boka, könyök, váll) megtekintése, a nyomás által okozott sérüléseket mielőbbi észrevétele miatt. A bőr állapotának leírása – szárazság, repedezettség, erythema, irritáció, töredezettség, melegség és hámhiány. n Meglévő nyomási fekély felmérése n Elsődlegesen az elhelyezkedés, a fokozat, a méret, a sebágy, a váladék, a fájdalom és a környéki bőr állapota szempontjából. A komplikációk felmérése. n Valamennyi felmért adat dokumentálása.

Ápolási diagnózisok n Mindazon ápolási problémák feltárása, melyek a decubitus kialakulásának kockázatát növelik, pl. : n n n szöveti épség károsodásának veszélye a páciens mozgásképtelensége miatt felfekvés veszélye az ágyhoz-kötöttség következtében hámhiány kialakulásának veszélye az inkontinencia következtében

Ápolási diagnózisok n Mindazon ápolási problémák feltárása, melyek a decubitus kialakulásához hozzájárultak, pl. : a bőr folytonosságának megszakadása a kóros soványság és a tartós ágyban fekvés miatt n a felfekvés kialakulása a magatehetetlen beteg rendszeres forgatásának elmaradása miatt n

Ápolási diagnózisok n Mindazon ápolási problémák feltárása, melyek a decubitus következményei, vagy azt súlyosbít(hat)ják, pl. : n n n a felfekvés súlyosbodásának veszélye a testhelyzet változtatásának hiányában a felfekvés súlyosbodásának kockázata a felülfertőződés miatt fájdalom a felfekvés miatt

Ápolási terv n Az ápolási terv vonatkozik: decubitus prevencióra, n kialakult decubitus kezelésére. - későbbi tananyag Minden ellátási környezetben, minden olyan beteg esetében, akinél fennáll a nyomási fekély kialakulásának a veszélye, egyénre szóló prevenciós tervet kell kidolgozni. A bőr állapotát naponta meg kell vizsgálni, és dokumentálni kell. Bármely változást az észlelés után azonnal dokumentáljunk, és ennek megfelelően alakítsuk át a prevenciós tervet. A meglévő nyomási fekély felmérése után, egyénre szóló ellátási/kezelési tervet kell kidolgozni. A nyomási fekélyt, ha lehet naponta, de legalább hetente egyszer mérjük fel újra. Ha a beteg, vagy a seb állapota romlik, alakítsuk át az ellátási tervet, amint a romlás első jelei mutatkoznak. Minden prevencióban vagy kezelésben részesülő beteg ápolási tervének tartalmaznia kell azt az időtartamot, ami helyzetváltoztatás nélkül maximálisan megengedett, de ez általában nem lehet több mint 2 óra. A mozgatásra/forgatásra vonatkozó dokumentációt – „forgatási lap” – folyamatosan vezetni kell n n n

A nyomási fekély megelőzésének tervezése 1. A nyomás enyhítése § § Rendszeres testhelyzet változtatás Nyomást csökkentő eszközök használata § Speciális ágyak – kinetikus ágy § Speciális ágybetét- tüskés szivacs matrac, váltakozó nyomású légmatrac, vízmatrac § Párnák, hengerek, gyöngypárnák, báránybőr, § Kapaszkodó § lábtámasz

A nyomási fekély megelőzésének tervezése 2. A szövetek egészségét, növekedését és gyógyulását elősegítő, belső állapotok optimalizálása. Megfelelő tápanyag és folyadék felvétel n Vérszegénység megelőzése és kezelése n A beállított gyógyszerek áttekintése n n n Altatók, nyugtatók Szteroidok Immunszupresszíós szerek gyulladáscsökkentők

A nyomási fekély megelőzésének tervezése 3. A szövetek számára fontos külső tényezők optimalizálása A kültakaró egészségesen és éppen tartása n A kontinencia elősegítése és fenntartása n Az inkontinencia hatékony kezelése n Információ és oktatás n n n Emelési technikák Segédeszközök pontos használata Önellátási stratégia A környezet vizsgálata

Megvalósítás - A nyomási fekély megelőzése n Tisztálkodás n A bőrt tisztán és szárazon kell tartani n Szappan mellőzése – szárít n Hidratálás n A csont feletti bőrt és kipirosodott területeket soha ne masszírozzuk. n Ha a beteg bőre vizelettel, széklettel érintkezik: víztaszító kenőcsök használata (vazelin, cink-oxid) n Inkontinencia kezelése – nedvszívó eszközök használata

Megvalósítás - A nyomási fekély megelőzése n Elhelyezés n Cél: a bőrre nehezedő nyomás és a nyíróerő csökkentése. n A mozgásképtelen beteg standard forgatása az ágyban, ½ - 2 óránként. n Az ágy fejrészének megemelése max. 30 fokos szögben. n A beteg mozgatásakor emelni és nem húzni az ágyban, n 30 fokos fektetési mód alkalmazása n a székben ülés idejének korlátozása, megtanítani a testsúly áthelyezést, elemelkedést az ülőgumókról, n alkalmazzunk segédeszközöket

A nyomási pontokat elkerülő 30 o-os oldalfekvés

Fekvés, fektetés