Debemos tener todos PA bajo 12070 Una discusion

Debemos tener todos PA bajo 120/70 ? Una discusion de las ultimas Guias de HTA Dr Jorge Jalil M Profesor Titular de Medicina, Escuela de Medicina, PUC División de Enfermedades Cardiovasculares Mayo 2019, Hospital JJ Aguirre jorgejalil 1956@gmail. com

Conflictos de interes: Fondecyt 1161739

Sospecha de HTA total país y según sexo. ENS 2003, 2009 -10 y 2016 -17

Sospecha de HTA total país y según edad ENS 2009 -10 y 2016 -17

Cumulative Incidence of Cardiovascular Events in Women without Hypertension, According to Blood-Pressure Category at the Base-Line Examination (n = 6859) Vasan et al N Engl J Med 2001; 345: 1291 -7

Cumulative Incidence of Cardiovascular Events in Women without Hypertension, According to Blood-Pressure Category at the Base-Line Examination Optima Normal alta <120 o < 80 120 - 129 o 80 - 84 130 - 139 o 85 -89 Vasan et al N Engl J Med 2001; 345: 1291 -7

INCIDENCIA ACUMULATIVA (%) DE UN PRIMER EVENTO CV MAYOR EN 10 years segun categoria de PA Ajustado por edad Optima Normal Alta Mujeres Hombres 1. 9 2. 8 4. 4 5. 8 7. 6 10. 1 Vasan et al N Engl J Med 2001; 345: 1291 -7

RIESGO DE UN PRIMER EVENTO CV MAYOR EN CADA CATEGORIA DE PRESION ARTERIAL POR GENERO (MULTIVARIABLE COX PROPORTIONAL-HAZARDS REGRESSION MODELS Vasan et al N Engl J Med 2001; 345: 1291 -7

Conclusiones La presión arterial normal alta se asocia con un mayor riesgo de enfermedad CV. Estos hallazgos enfatizan la necesidad de determinar si la � de la PA normal alta puede � el riesgo de enfermedad CV Vasan et al N Engl J Med 2001; 345: 1291 -7

Definicion de HTA ESC/ESH 2018 La clasificacion de la PA y la definicion de la HTA no han cambiado desde la ultima edicion de la guia (2013). La HTA se define como PAS ≥ 140 o PAD ≥ 90 mm. Hg equivalente a : PA ambulatoria promedio (MAPA) ≥ 130/80 mm. Hg o PA domiciliaria promedio (AMPA) ≥ 135/85 mm. Hg Guia ESC/ESH 2018 sobre el diagnostico y tratamiento de la HTA

CLASIFICACION DE LA PA e HTA Soc Europea de HTA Guia ESC/ESH 2018 sobre el diagnostico y tratamiento de la HTA

A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control (Systolic Blood Pressure Intervention Trial, SPRINT) NEJM 2015; 373 22 2103 -2116 Wright JT, Williamson JD, Whelton PK et al ,

Hipótesis y Outcome Primario • Hipótesis Primaria * • En comparación con el tratamiento standard, el tratamiento más intensivo de la PA producirá una menor tasa de eventos CV compuestos • Outcome primario • Enfermedad CV compuesta: primer evento de • IAM • SCA (no-IAM) • AVC (Sroke) • Insuficiencia cardíaca aguda descompensada • Muerte por enfermedad CV • NEJM 2015; 373 22 2103 -2116. Wright JT, Williamson JD, Whelton PK et al ,

Objetivo del estudio SPRINT Evaluar el efecto de un tratamiento antihipertensivo mas intensivo respecto de lo actualmente recomenddo Randomized Controlled Trial PA sistólica a lograr (Target ) Tratamiento Intensivo: PAS < 120 mm Hg Tratamiento Standard PAS < 140 mm Hg • NEJM 2015; 373 22 2103 -2116. Wright JT, Williamson JD, Whelton PK et al ,

Criterios de Inclusión • ≥ 50 años • PAS : 130 – 180 mm Hg (tratado o no) • Riesgo adicional de enfermedad CV • Enfermedad CV clinica or subclinica (excepto AVC) • Enfermedad renal crónica (CKD), e. GFR 20 – <60 ml/min/1. 73 m 2 • Score de riesgo (Framingham) ≥ 15% en 10 años ≥ 1 • ≥ 75 años • NEJM 2015; 373 22 2103 -2116. Wright JT, Williamson JD, Whelton PK et al ,

Criterios de Exclusión • AVC • Diabetes mellitus • Riñón Poliquístico • ICC (sintomas o FE < 35%) • Proteinuria >1 g/d • ERC (CKD) con e. VFG < 20 m. L/min/1. 73 m 2 (MDRD) • Posible no Adherencia • NEJM 2015; 373 22 2103 -2116. Wright JT, Williamson JD, Whelton PK et al ,

Características Basales Mean (SD) age, years % ≥ 75 years Female, % White, % African-American, % Hispanic, % Prior CVD, % Mean 10 -year Framingham CVD risk, % Taking antihypertensive meds, % Mean (SD) number of antihypertensive meds Mean (SD) Baseline BP, mm Hg Systolic Total N=9361 Intensivo N=4678 Standard N=4683 67. 9 (9. 4) 67. 9 (9. 5) 28. 2% 35. 6% 57. 7% 29. 9% 10. 5% 20. 1% 36. 0% 35. 2% 57. 7% 29. 5% 30. 4% 10. 8% 10. 3% 20. 1% 20. 0% 20. 1% 90. 6% 1. 8 (1. 0) 90. 8% 90. 4% 1. 8 (1. 0) 139. 7 (15. 8) 139. 7 (15. 4) 67. 9 (9. 4) 28. 2% 139. 7 (15. 6)

PA Sistólica en el Seguimiento Año 1 PAS promedio (During Follow-up) Mean SBP 136. 2 mm Hg Mean SBP 121. 4 mm Hg 1. 8 2. 8 Standard: 134. 6 mm Hg Intensivo Intensive: 121. 5 mm Hg 1. 8 2. 8 Promedio de fármacos antihipertensivos Number of participants NEJM 2015; 373 22 2103 -2116.

Outcomes Primarios en el SPRINT Enfermedad CV compuesta Hazard Ratio = 0. 75 (95% CI: 0. 64 to 0. 89) -25% Standard (319 events) Intensivo (243 events) During Trial (median follow-up = 3. 26 years) NNT para prevenir un evento primario = 61 Number of Participants NEJM 2015; 373 22 2103 -2116.

Mortalidad global (all cause) Hazard Ratio = 0. 73 (95% CI: 0. 60 to 0. 90) Standard -27% deaths) Adapt from Figure 2 B in the(210 N Engl J Med manuscript Intensivo (155 deaths) median follow-up = 3. 26 años. NNTNNT para prevenir una muerte = 90 Include Number of Participants NEJM 2015; 373 22 2103 -2116.

Eventos Adversos Serios * (SAE) Todos los SAE reportados N (%) de Participantes Intensivo Standard HR (P Value) 1793 (38. 3) 1736 (37. 1) 1. 04 (0. 25) SAEs associated with Specific Conditions of Interest Hipotensión Trastorno electrolítico 110 (2. 4) 107 (2. 3) 105 (2. 2) 87 (1. 9) 144 (3. 1) 66 (1. 4) 80 (1. 7) 110 (2. 3) 73 (1. 6) 107 (2. 3) 1. 67 (0. 001) 1. 33 (0. 05) 0. 95 (0. 71) 1. 19 (0. 28) 1. 35 (0. 020) Injuria o insuficiencia renal aguda 193 (4. 1) 117 (2. 5) 1. 66 <0. 001) Síncope Caìda con lesión Bradicardia *Fatal or life threatening event, resulting in significant or persistent disability, requiring or prolonging hospitalization, or judged important medical event.

Control intensivo versus el habitual de la PA sobre función renal en pts con infarto lacunar previo PA a los 9 meses 137/76 mm Hg Small Subcortical Strokes (SPS 3) Randomized Trial N = 2610 < 130 mm Hg vs 130– 149 mm Hg) Edad 63 ± 11 DM = 36% e. GFR = 80 ± 19 m. L/min/1. 73 m 2 127/70 mm Hg Peralta C et al Circulation. 2016; 133: 584 -591.

Control intensivo versus habitual de la PA sobre función renal en pts con infarto lacunar previo Small Subcortical Strokes (SPS 3) Randomized Trial N = 2610 < 130 mm Hg vs 130– 149 mm Hg) Edad 63 ± 11 DM = 36% e. GFR = 80 ± 19 m. L/min/1. 73 m 2 años Peralta C et al Circulation. 2016; 133: 584 -591.

Control intensivo versus habitual de la PA sobre función renal en pts con infarto lacunar previo Small Subcortical Strokes (SPS 3) Randomized Trial N = 2610 < 130 mm Hg vs 130– 149 mm Hg) Edad 63 ± 11 DM = 36% e. GFR = 80 ± 19 m. L/min/1. 73 m 2 Peralta C et al Circulation. 2016; 133: 584 -591.

↓ rápida de la función renal en el 1 er año y end points clínicos en el SPS 3 en ambos grupos Rapid vs No rapid decline year 1 ↓ habitual e la PA ↓ intensiva de la PA AVC 1. 93 (1. 15– 3. 21) 0. 93 (0. 50– 1. 75) 0, 06 Eventos vasculares mayores 1. 76 (1. 09– 2. 85) 0. 86 (0. 48– 1. 53) 0, 05 Composite (death, EVM, IAM, o AVC) 1. 62 (1. 05– 2. 51) 0. 83 (0. 51– 1. 35) 0, 03 Peralta C et al Circulation. 2016; 133: 584 -591.

↓ rápida de la función renal en el 1 er año y end points clínicos en el SPS 3 en ambos grupos Rapid vs No rapid decline year 1 ↓ habitual e la PA ↓ intensiva de la PA p AVC 1. 93 (1. 15– 3. 21) 0. 93 (0. 50– 1. 75) 0, 06 Eventos vasculares mayores 1. 76 (1. 09– 2. 85) 0. 86 (0. 48– 1. 53) 0, 05 Composite (death, EVM, IAM, o AVC) 1. 62 (1. 05– 2. 51) 0. 83 (0. 51– 1. 35) 0, 03 Adjusted HR (95% CI) por edad, sexo, etniay, tabaquismo, DM 2, HTA , uso de IECA/ARAII , PAS basal , VFG basal estimada Peralta C et al Circulation. 2016; 133: 584 -591.

• Pesrspectiva • En pacientes con ACV lacunar previo y función renal relativamente conservada, la ↓ intensiva de la PA se asoció con > probabilidad de ↓ rápida de la función renal. • Diferencias observadas: principalmente durante el primer año de tto • La ↓ rápida de la función renal no se asoció con un ↑ del riesgo de eventos en los pts con ↓ intensiva de la PA (pero si en los pts con ↓ habitual de la PA Peralta C et al Circulation. 2016; 133: 584 -591.

Effect of Intensive vs Standard Blood Pressure Control on Probable Dementia. A Randomized Clinical Trial The SPRINT MIND Investigators for the SPRINT Research Group • → Evaluar el efecto del control intensivo de la PA sobre el riesgo de demencia. • PAS < 120 mm Hg vs < 140 mm Hg JAMA. 2019; 321(6): 553 -561.

• En comparación con la ↓ de la PAS <140 mm Hg, la ↓ intensiva de la PAS a <120 mm Hg → • ↓ Endpoint primario (compuesto de IAM, SCA no IAM, AVC, IC descompensada aguda y muerte cardiovascular) en 25% • ↓ Mortalidad en 27%

N = 9361, edad prom 67. 9 años; 35. 6% mujeres , seguimiento : 5, 11 años (mediana) Demencia probable Deterioro cognitivo leve Compuesto • tratamiento intensivo tratamiento estándar HR 149 7, 2 casos por 1000 personas-año 176 8, 6 casos por 1000 personas-año 0, 83 CI 95%, 0, 67 -1, 04 14, 6 18, 3 0, 81 casos por 1000 personas-año IC 95%, 0, 69 -0, 95 20, 2 24, 1 0, 85 casos por 1000 personas-año JAMA. 2019; 321(6): 553 -561. casos por 1000 personas-año IC 95%, 0, 74 -0, 97 JAMA. 2019; 321(6): 553 -561.

Effect of Intensive vs Standard Blood Pressure Control on Probable Dementia. A Randomized Clinical Trial The SPRINT MIND Investigators for the SPRINT Research Group • En pts adultos con HTA , el tratamiento antihipertensivo con un objetivo de PAS < 120 mm Hg vs un objetivo < 140 mm Hg no produjo una ↓ significativa en el riesgo de demencia probable. • Debido a la terminación anticipada del estudio y menos casos de demencia esperados, el estudio puede haber tenido poco poder para este end point). JAMA. 2019; 321(6): 553 -561.

Incidencia acumulativa de ERC con ↓ intensiva y standard de la PAS en el SPRINT y en el ACCORD Beddhu S, et al Lancet Diabetes Endocrinol. 2018; 6(7): 555 -563.

Baseline characteristics by study and blood pressure intervention in participants with baseline e. GFR 60 m. L/min per 1· 73 m² or higher

e. VFG en el ACCORD con e. VFG basal ≥ 60 ml/min/1, 73 m² Beddhu S, et al Lancet Diabetes Endocrinol. 2018; 6(7): 555 -563.

e. GFR absoluta en el ACCORD (intensiva vs standard) con e. GFR basal ≥ 60 ml/min/1, 73 m² Beddhu S, et al Lancet Diabetes Endocrinol. 2018; 6(7): 555 -563.

Incidencia acumulativa de ERC con ↓ intensiva y standard de la PAS en el SPRINT y en el ACCORD int • En sujetos con e. GFR basal ≥ 60 ml /min por 1, 73 m² ACCORD std int SPRINT std Beddhu S, et al Lancet Diabetes Endocrinol. 2018; 6(7): 555 -563.

Incidencia a 3 anos de ERC con � intensiva vs standard de la PA sistolica en estudios SPRINT y ACCORD Beddhu S, et al Lancet Diabetes Endocrinol. 2018; 6(7): 555 -563. `

perspectiva • La �intensiva de la PAS → un alto riesgo de incidencia de ERC en personas con y sin DM 2. • Sin embargo, para un nivel similar de �intensiva de la PAS, la incidencia de ERC parece ser mucho mayor en pts con DM 2 Beddhu S, et al Lancet Diabetes Endocrinol. 2018; 6(7): 555 -563.

PAS optima despues del SPRINT: Metanalisis de 17 estudios Bangalore S, et al Am J Med. 2017; 130(6): 707 -719

PAS optima despues del SPRINT: Metanalisis de 17 estudios n = 55163 pacientes; 204, 103 pacientes-ano OUTCOME ACVs Bangalore S, et al Am J Med. 2017; 130(6): 707 -719

PAS optima despues del SPRINT: Metanalisis de 17 estudios n = 55163 pacientes; 204, 103 pacientes-ano ANALISIS DE SENSIBILIDAD OUTCOME ACVs Bangalore S, et al Am J Med. 2017; 130(6): 707 -719

PAS optima despues del SPRINT: Metanalisis de 17 estudios n = 55163 pacientes; 204, 103 pacientes-ano OUTCOME ACVs Hierarchy of the SBP targets (rankogram) using the rank probabilities for the outcome of stroke. Bangalore S, et al Am J Med. 2017; 130(6): 707 -719

PAS optima despues del SPRINT: Metanalisis de 17 estudios n = 55163 pacientes; 204, 103 pacientes-ano OUTCOME SAEs Bangalore S, et al Am J Med. 2017; 130(6): 707 -719

Bangalore S, Toklu B, Gianos E, Schwartzbard A, Weintraub H, Ogedegbe G, Messerli FH. Optimal Systolic Blood Pressure Target After SPRINT: Insights from a Network Meta-Analysis of Randomized Trials. Am J Med. 2017 Jun; 1 PAS optima despues del SPRINT: Metanalisis de 17 estudios n = 55163 pacientes; 204, 103 pacientes-ano ACV surface under the cumulative ranking curve. IAM Bangalore S, et al Am J Med. 2017; 130(6): 707 -719

PAS optima despues del SPRINT: Metanalisis de 17 estudios n = 55163 pacientes; 204, 103 pacientes-ano Mortalidad surface under the cumulative ranking curve. Bangalore S, et al Am J Med. 2017; 130(6): 707 -719

PAS optima despues del SPRINT: Metanalisis de 17 estudios n = 55163 pacientes; 204, 103 pacientes-ano #1 #2 > EFICACIA < 120 mm. Hg < 130 mm. Hg > SEGURIDAD (SAE) < 140 mm. Hg < 150 mm. Hg El objetivo de PA sistólica de <130 mm Hg mostro un equilibrio óptimo entre eficacia y seguridad. Bangalore S, et al Am J Med. 2017; 130(6): 707 -719

Reduccion de la PA sistolica y beneficios clinicos PAS optima (mm. Hg) ACCORD 120 -140 No mas beneficio con PAS < 120 INVEST 120 -140 ↑ De mortalidad con PAS < 120 4733 17, 131 ONTARGET/ TRANSCEND LIFE MACE HR 0. 66, 95% CI 0. 52– 0. 84 (mortalidad, ACV no fatal) 120 -140 ↑ del riesgo con PAS < 120 > 130 > Mortalidad con PAS < 130 en pts con PAS basales mas elevadas Heimark S et al , High Blood Press Cardiovasc Prev 2018; 25(2): 151 -1

Optimal systolic BP treatment target, mm. Hg, based on results from the respective studies, as well as recommended treatment target from American guidelines from 2017. 2018 Jun; 25(2): 151 -158. Heimark S et al , High Blood Press Cardiovasc Prev 2018; 25(2): 151 -1

Umbral de tratamiento para la PAS medida en consulta (mm. Hg) DM ERC Enf Cor ACV/AIT Guia ESC/ESH 2018 sobre el diagnostico y tratamiento de la H

Objetivos actuales del tratamiento para la PAS (en consulta (mm. Hg) Guia ESC/ESH 2018 sobre el diagnostico y tratamiento de la HTA

Objetivo del tratamiento para la PAS medida en consulta (mm. Hg) Objetivo para la PAD (en consulta en mm. Hg) Guia ESC/ESH 2018 sobre el diagnostico y tratamiento de la HTA

Objetivo del tratamiento para la PAS medida en consulta (mm. Hg) Objetivo para la PAD (en consulta en mm. Hg) Guia ESC/ESH 2018 sobre el diagnostico y tratamiento de la HTA

Umbrales para inicio de tratamiento farmacologico Guias Americanas 2017 Adultos con HTA confirmada y ECV conocida o riesgo de evento CV a 10 años ≥ 10% ≥ 130 y/o 80 mm Hg Adultos con HTA confirmada, sin marcadores adicionales de mayor riesgo de ECV ≥ 140 y/o 90 mm Hg PREVENCION RECOMENDACION 1 a I 2 a 1 a I Circulation. 2018; 138: e 426–e 483.

PA a alcanzar (meta) con tratamiento farmacologico Guias Americanas 2017 recomendado Recomend Adultos con HTA confirmada < 130/80 mm Hg (1 -5). y ECV conocida o riesgo de evento CV/cer a 10 años ≥ 10% I Adultos con HTA confirmada, < 130/80 mm Hg puede sin marcadores adicionales ser razonable (6 -9). de mayor riesgo de ECV IIb Circulation. 2018; 138: e 426–e 483.

Debemos tener todos PA bajo 120/70 ? Una discusion de las ultimas Guias de HTA

muchas gracias jorgejalil 1956@gmail.