DEBATE Las correcciones de imagen en radioterapia son

DEBATE Las correcciones de imagen en radioterapia son necesarias? A Favor Joan Roselló i Ferrando Servicio de Radiofísica- ERESA Hospital General Universitario de Valencia

La imagen en el tratamiento radioterápico cumple un doble objetivo • Posicionar y dar en el blanco • Detectar posibles modificaciones morfológicas durante el tratamiento

El objetivo fundamental de la Radioterapia es administrar altas dosis de radiación al volumen objetivo minimizando las dosis en los órganos de riesgo.

El objetivo fundamental de la Radioterapia es administrar altas dosis de radiación al volumen objetivo minimizando las dosis en los órganos de riesgo. Una buena delimitación de los tumores y órganos de riesgo en el paciente y una distribución de dosis en estos de acuerdo con las prescripciones clínicas mejoran la exactitud. Un buen posicionamiento mejora la precisión

El objetivo fundamental de la Radioterapia es administrar altas dosis de radiación al volumen objetivo minimizando las dosis en los órganos de riesgo. Una buena delimitación de los tumores y órganos de riesgo en el paciente y una distribución de dosis en estos de acuerdo con las prescripciones clínicas mejoran la exactitud. Un buen posicionamiento mejora la precisión Vamos a suponer que la delimitación del tumor y órganos de riesgo, es lo suficientemente exacta, lo cual cada vez mejora mas con las nuevas técnicas de imagen incorporadas y las recomendaciones internacionales de contorneo

Para una excelencia en la radioterapia, tan importante como la exactitud en el calculo de la dosis y la delimitación del tumor y órganos de riesgo, es el que el volumen a irradiar se encuentre lo mas exactamente posible dentro del campo de radiación

Avances en la tecnología radioterápica • Han permitido • Aumento de la dosis administrada al tumor • Reducción de dosis en órganos de riesgo • Hipofraccionamiento • Pero… • Aumento del riesgo de infa o sobredosificación cuando existen inexactitudes en el posicionamiento.

Dispositivos para localización y seguimiento • Imágenes portales, basadas en k. V y MV, solidarias con el Gantry • Imágenes basadas en k. V independientes del Gantry • Conebeam CT • Sistemas de luz estructurada para la detección de superficies (SGRT). • Ultrasonidos • Dispositivos electrónicos de seguimiento de sondas solidarias con el órgano a irradiar

Necesidad de IGRT DIARIA (PERO NO CUALQUIER IGRT). DEPENDE PATOLOGÍA

Necesidad de IGRT DIARIA (PERO NO CUALQUIER IGRT). DEPENDE PATOLOGÍA Si no realizamos una verificación del posicionamiento del tumor diariamente mediante diversos procedimientos, utilizando el mas adecuado para cada caso, va a hacer que tengamos que incrementar los márgenes de tratamiento para garantizar la posición del tumor dentro del campo de radiación.

Necesidad de IGRT DIARIA (PERO NO CUALQUIER IGRT). DEPENDE PATOLOGÍA Si no realizamos una verificación del posicionamiento del tumor diariamente mediante diversos procedimientos, utilizando el mas adecuado para cada caso, va a hacer que tengamos que incrementar los márgenes de tratamiento para garantizar la posición del tumor dentro del campo de radiación. Incluso en aquellos tratamientos en los cuales el PTV esta incluido dentro de una estructura rígida, como puede ser el cráneo, la verificación del posicionamiento diario nos va a evitar un posible error en la colocación del paciente

Necesidad de IGRT DIARIA (PERO NO CUALQUIER IGRT). DEPENDE PATOLOGÍA • Próstata. Marcadores fiduciales, KV-KV, CALYPSO… Necesidad incluso de imagen durante tto. Movimiento de la próstata y además de las vesículas. Tendencia a sbrt: reducción de márgenes y sesiones-mayor transcendencia de los errores. • Cerebro. SGRT diaria. Reducción errores • Mama. En ttos de la glándula completa SGRT diaria. En PBI: marcadores kv-kv diario. Tendencia a sbrt: reducción de márgenes y sesiones->errores menos promediados>necesidad igrt diaria. Los ensayos clínicos nuevos exigen igrt diaria (papbi. . ) • Pulmón. Monitorización diaria durante tto. Gating • Pélvicos otros (vejigas, cérvix, hígado…). En estos casos la lesión puede estar cada día en una ubicación totalmente diferente. Imperativo igrt diaria • Tratamientos de H&N k. V-k. V diarios o SGRT para garantizar el posicionamiento y Cone. Beam con periodicidad semanal para controlar cambios morfológicos.

• Próstata. Marcadores fiduciales

• Próstata. CBCT

NUESTROS RESULTADOS EN IMAGEN DIARIA EN EL TRATAMIENTO DE PROSTA

Cervix

En este tipo de tratamientos, además de los desplazamientos longitudinal transversal y lateral, es critico el controlar las angulaciones diariamente.

Detección de los clips quirúrgicos en un tratamiento de mama mediante el sistema Exac. Trac

• SISTEMAS BASADOS EN LUZ ESTRUCTURADA Cámara Patron Proyector Objeto

SISTEMAS BASADOS EN LUZ ESTRUCTURADA PARA EL POSICIONAMIENTO EN MAMA

Ventajas de los sistemas basados en luz estructurada: • • • Rapidez No irradiación extra del paciente Posibilidad de monitorización durante el tratamiento Permiten controlar los cambios producidos en la morfologia del paciente En el tratamiento de mama y otras localizaciones externes, permiten reduir el tiempo de posicionamiento, mejorar la precision y controlar variaciones durante el tratemiento.

CBCT el un tratamiento de irradiación parcial de mama preoperatorio PAPBI (Pre versus Postoperative Accelerated partial Breast Irradiation in early stage breast cancer)

En esta encuesta(2015), se ve la tendencia a aumentar la frecuencia de la imagen guiada

Conclusiones • Tanto utilizando el sistema Exac. Trac como Aling RT el consumo de tiempo es mínimo y la dosis que recibe el paciente (en el caso del Exac. Trac del orden del m. Gy) • Cuando se utiliza sistema de imagen incorporado en el Gantry del acelerador (Kv-Kv o Cone Beam) el tiempo es algo mayor, pero no excesivo para el personal bien entrenado con un coste dosimétrico del orden del m. Gy en el caso del Kv-Kv y del c. Gy en el caso del Cone. Beam CT. • El hacer imagen diaria de posicionamiento nos garantiza el que estamos irradiando en el sitio adecuado, permitiéndonos reducir márgenes, con un bajo costo tanto de tiempo como dosimétrico. • En definitiva, una radioterapia en la que no se localice correctamente antes del tratamiento es algo que esta obsoleto.

‘If you can’t see it, you can’t hit, and if you can’t it, you can’t cure it’ Harold E. Johns