De Vaginale Stuitbevalling Cursus Praktische Vaardigheden Monika Laubach

De Vaginale Stuitbevalling Cursus Praktische Vaardigheden Monika Laubach UZ Brussel 28/11/09

Stuitbevalling in Vlaanderen » 2008 Cursus Praktische Vaardigheden SPE

Met uitsterven bedreigd ? Cursus Praktische Vaardigheden

Stuitbevalling VL 2008 • Eenling N =2996 (4. 6%) – 90, 5% sectio – 9. 5% vaginaal • Meerling BB 1 en 2 N = 597 – 79, 9 % sectio waarvan maar 40% voor stuitligging van BB 1 – 21, 1% vaginaal • Overall 88. 4% Sectio SPE 2008 Cursus Praktische Vaardigheden

Stuitbevallingen UZ Brussel • Eenling N = 603 • Eenling N =117 – 45, 5 % vaginaal – 54, 5 % sectio – 21, 3% vaginaal – 78, 7 % sectio • 48, 1 % primaire sectio • 6, 4 % secundaire sectio in arbeid Retrospectieve analyse 1990 -2000 • 69, 2% primaire sectio • 9, 4 % secundaire sectio in arbeid of na SROM SPE 2008 Cursus Praktische Vaardigheden

Een klein beetje geschiedenis • Of hoe kon dit gebeuren Cursus Praktische Vaardigheden

Term Breech Trial 2000 • Gerandomiseerd, Prospectief, Multicentrisch – Dus hoge estimatie in evidence based medicine • Ernstige NN morbiditeit/mortaliteit – 1, 6% GSC >< 5% GVP • RR 0, 33 – Geen verschil maternale morbiditeit • Conclusie : – “ there is no place left for vaginal birth in singleton term breeches” Cursus Praktische Vaardigheden

Stuitbevalling in Vlaanderen » 2008 Cursus Praktische Vaardigheden SPE

Post «Term Breech Trial» • Kritische bedenkingen – – – Geringe ervaring in sommige centra Termijnbepaling zonder echografie Inclusie tweelingen/hoofdligging Inclusie congenitale malformaties Lange tweede fase van de arbeid Geen pediatrische/anestethische permanentie • Toch – Snelle adoptie door gynecologen – Repercussie : • toename primaire Sectio • Verlies ervaring Cursus Praktische Vaardigheden

Stuitbevalling in Vlaanderen » 2008 Cursus Praktische Vaardigheden SPE

2004 • 2 jaar follow up TBT – Maternaal geen verschil • Borstvoeding, volgende zwangerschap, relatie met kind of partner, depressie, slechte ervaring, incontinentie…. . – Kinderen • Geen verschil in sterfte • Geen verschil voor Neurologische ontwikkelingsstornissen – PVB N =14 (3, 1%) – PCB N =13 (2, 8%) Cursus Praktische Vaardigheden

Stuitbevalling in Vlaanderen » 2008 Cursus Praktische Vaardigheden SPE

Risico’s voor de foetus Cursus Praktische Vaardigheden

Perinatale morbiditeit en mortaliteit Cursus Praktische Vaardigheden Sectio <=> Vaginale stuit

Foetale verwikkelingen • Besluit: – Hannah M. et al • Geplande sectio is beter dan geplande vaginale stuitbevalling. • Verhoogd neontaal risico bij vaginale stuitbevalling. • MAAR - kinderen met congenitale afwijkingen werden niet geweerd uit de resultaten Randomisatie vaak tijdens partus (geen geïnformeerde keuze) Kwaliteit centra vaak onvoldoende Artsen vaak onbekwaam – Mohammed N. et al • Klein verhoogd risico op traumata en opname NIC bij vaginale stuitbevalling. • 77% geslaagde stuitbevalling => mogelijkheid openhouden – Albrecht G. et al • Vaginale stuitbevalling nog steeds een optie • Geen significante verschillen in geboortetrauma of neonatale morbiditeit – Goffinet F. et al • Studie uitgevoerd in België en Frankrijk • Licht verhoogde perinatale morbiditeit • In centra waar regelmatig vaginale stuitbevallingen worden uitgevoerd en er met strikte criteria voor en tijdens arbeid wordt rekening gehouden, is een vaginale stuitbevalling nog steeds een veilige optie. Cursus Praktische Vaardigheden

Risico’s voor de moeder Cursus Praktische Vaardigheden

Maternele verwikkelingen Cursus Praktische Vaardigheden Sectio <=> Vaginale stuit

Maternele verwikkelingen Sectio <=> Vaginale stuit Cursus Praktische Vaardigheden

Maternele verwikkelingen • Besluit: – Risico’s bij vaginale stuitbevalling • Perineaal discomfort en morbiditeit • Moeilijke geboorte-ervaring – Risico’s bij sectio caesarea • • • Morbiditeit: verhoogde nood aan bloedtransfusies Verhoogde maternele mortaliteit Verminderde vruchtbaarheid Moeilijke geboorte ervaring Litteken uterus voor volgende zwangerschap Koorts Wond of urineweginfectie Nood aan bloedtransfusie Langere hospitalisatieduur Cursus Praktische Vaardigheden

Follow up Cursus Praktische Vaardigheden

Follow-up • Kinderen: – Outcomes of children at 2 yeas after planned cesarean birth versus planned vaginal birth for breech presentation at term: The international Randomized Term Breech Trial • Whyte H, Hannah ME, et al; AJOG(2004) 191, 846 -871 – Breech Delivery and Intelligence: A population-based study of 8738 breech infants • Eide MG et al; Obstet Gynecol. 2005 Jan; 105(1): 4 -11 • Moeders: – Maternal outcomes at 2 years after planned cesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: The international randomized Term Breech Trial • Hannah ME, Whyte H, et al; AJOG (2004) 191, 917 -927 Cursus Praktische Vaardigheden

Follow-up kinderen Geen significante verschillen in neuromotorische ontwikkeling Sterfte + down syndroom uitgesloten Gepland vaginaal (n=428) Gepland sectio (n=415) RR Pwaarde Abnormale ASQ score * 8. 9% 9. 6% 1. 09 0. 72 Abnormale communicatiemogelijkheden 2. 3% 2. 9% 1. 24 0. 67 Abnormale grove motoriek 1. 4% 2. 4% 1. 72 0. 32 Abnormale fijne motoriek 3. 5% 3. 6% 1. 03 1. 00 Afwijkend probleemoplossend vermogen 3. 7% 2. 7% 0. 71 0. 44 Afwijkende sociale vaardigheden 3. 5% 4. 8% 1. 38 0. 39 Cursus Praktische Vaardigheden

Follow-up kinderen Sterfte + Down syndroom uitgesloten Gepland vaginaal (n=428) Gepland sectio (n=415) RR Pwaarde Kind hoort niet goed 0. 2% 1. 03 1. 00 Kind praat niet zoals leeftijds -genoten 7. 0% 6. 0% 0. 86 0. 58 Moeilijk om kind te verstaan 4. 2% 2. 4% 0. 57 0. 18 Kind wandelt, loopt, klimt niet zoals leeftijdsgenoten 1. 2% 2. 9% 2. 48 0. 09 Kind had medische problemen in voorbije maanden 14. 8% 20. 8% 1. 41 0. 02 Er is iets aan het kind wat de ouders ongerust maakt 11. 0% 9. 7% 0. 88 0. 57 Sterfte na 28 dagen 1 1 / / Cursus Praktische Vaardigheden

Follow-up kinderen Stuit sectio (n=964) Stuit vaginaal (n=5633) Stanine score 5. 32 5. 25 P=0. 3 NS Stanine score ≤ 3 15. 6% 16. 8% OR 1. 12 (95% CI 0. 92 -1. 36) • Een sectio bij stuitligging verbetert de intellectuele prestatie niet op de leeftijd van 18 jaar Cursus Praktische Vaardigheden

Follow-up moeders Gepland vaginaal -Vaginaal 257/ Sectio 203 Gepland sectio -vaginaal 49 / Sectio 408 RR P- waarde Sectio voor 1 of meer kinderen na TBT Vag. 0. 4% Sectio 6. 0% Vag. 2. 0% Sectio 3. 8% 1. 24 0. 58 Urinaire incontinentie Vag. 24. 5% Sectio 18. 4% Vag. 32. 7% Sectio 16% 0. 81 0. 14 Fecale incontinentie Vag. 0. 8% Sectio 4. 0% Vag. 2. 0% Sectio 2. 5% 1. 10 0. 83 Flatus incontinentie Vag. 9. 3% Sectio 14. 4% Vag. 14. 3% Sectio 13% 1. 14 0. 48 Dyspareunie Vag. 4. 1% Sectio 9. 5% Vag. 7. 9% Sectio 9% PP depressie Vag. 11. 4% Sectio 11. 9% Vag. 8. 2% Sectio 10. 8% Cursus Praktische Vaardigheden 0. 84 0. 90 0. 60

Follow-up • Besluit – Kinderen: • Geen verschil in de neurologische en intellectuele ontwikkeling tussen kinderen die vaginaal of per sectio al stuit geboren zijn. – Moeders: • Er is geen verschil tussen beide groepen in borstvoeding, in de relatie met het kind of met de partner, pijn, incontinentie, depressie, urinaire, menstruele of seksuele problemen, vermoeidheid en pijnlijke herinneringen aan de geboortervaring. • Voor een volgende zwangerschap: littekenuterus – Placenta praevia – Placenta increta/percreta/ accreta – uterusrupturen Cursus Praktische Vaardigheden

Waarom dan geen vaginale stuiten? • Expertise blijft alleszins nodig – – – Laattijdige diagnose in arbeid Onstuitbare arbeid Prematuren 2 de lid van een tweeling Op vraag patiënte Cursus Praktische Vaardigheden

Het ZYX van de stuit Cursus Praktische Vaardigheden

Definities • Stuitligging – Non vertex ligging waarbij voeten of billen zich bevinden thv de bekkeningang – Onvolkomen Volkomen Footling 65% 10% 25% Cursus Praktische Vaardigheden

Etiologie & Incidentie • Etiologie – Materneel : vnl uterusafwijkingen – Foetaal: vnl prematuriteit – Placentair: vml praevia • Incidentie Cursus Praktische Vaardigheden

Mogelijke interventies • Voor 36 w – – Geduld Knie-elleboog houding Spontane versie afwachten Meer bij • Multipara • Ruim VW • niet ingedaalde stuit – Minder bij • • Primipara Korte navelstreng Oligohydramnion voorgeschiedenis van stuitbevalling • Vanaf 35 -36 w – – Externe versie Succesratio 40% - 70% Cursus Praktische Vaardigheden

Beleid stuitligging op 32 weken Stuitligging 36 -37 weken Controle type stuit Onvolkomen stuit Volkomen stuit Contra-indicaties vaginale stuit Primaire sectio caesarea counseling Externe versie Primaire sectio caesarea Cursus Praktische Vaardigheden

Contra-indicaties vaginale stuit • • Footling stuit IUGR / foetale macrosomie Tumor praevia Foetale afwijkingen die de uitwendige anatomie van de foetus veranderen • Hyperextensie van het foetale hoofd • Wanneer er niet aan de volgende voorwaarden kan voldaan worden – – Continue registratie van foetale harttonen Bevalling uitgevoerd door ervaren gynaecoloog Aanwezigheid in verloskamer van pediater en anesthesist Mogelijkheid om tot secundaire sectio over te gaan met geboorte baby binnen de 30 min Cursus Praktische Vaardigheden

Beleid na ECV Externe versie Gefaald Primaire sectio caesarea Cursus Praktische Vaardigheden Succesvol Pelvimetrie “selectiecriterium voor vaginale stuitbevalling”

Pelvimetrie Dosage stralen Nadelen Voordelen Manuele bekkenmeting geen Subjectieve interpretatie Ervaring Goedkoop Snel Altijd beschikbaar RX pelvimetrie 1 - 5 m. Sv Stralenbelasting Ervaren RX technieker Goedkoop Snel Goede afbeelding CT pelvimetrie 1 -5 m. Sv Vaak vage afbeelding Stralenbelasting Kortdurend onderzoek MR pelvimetrie geen Technisch belastend voor zwangere Slechts beperkt beschikbaar Kostprijs Goede afbeelding Geen stralenbelasting Cursus Praktische Vaardigheden » Van Loon AJ et al, ‘Randomised controlled trial of magnetic resonance pelivemetry in breech presentation at term’, Lancet, 1997; 9094, 350, 1799 -1804

Pelvimetrie • Efficiëntie – Enkel onderzoek betreffende MRI • Goede MR => 18. 6% Secundaire sectio • Geen MR => 35% Secundaire sectio (p=0. 01) • Daling secundaire sectio’s => daling infectieuze morbiditeit • Globale sectiocijfer daalt niet significant→ stijging primaire sectio caesarea » Van Loon AJ et al, ‘Randomised controlled trial of magnetic resonance pelivemetry in breech presentation at term’, Lancet, 1997; 9094, 350, 1799 -1804 Cursus Praktische Vaardigheden

Pelvimetrie • Afmetingen – – Conjugata obstetrica ≥ 11 cm Maximale transverse diameter ≥ 11. 5 cm Interspinale diameter ≥ 10 cm Anterior – posterior diameter ≥ 11 cm Cursus Praktische Vaardigheden

Beleid na pelvimetrie Pelvimetrie Adequaat bekken Bekken niet adequaat Akkoord voor vaginale stuitbevalling Primaire sectio caesarea Cursus Praktische Vaardigheden

Intrapartaal beleid 1 Cursus Praktische Vaardigheden

Epidurale analgesie • • 643 patiënten (273 primipara – 370 multipara) Retrospectieve studie Eenling zwangerschap met foetus in stuitligging Spontane arbeid ≥ 37 weken zwangerschapstermijn • • • ↑ nood voor augmentatie arbeid indien epidurale analgesie (p < 0, 001) ↑ duur van arbeid (p<0, 001) Geen verschil betreffende secundaire sectio caesarea in de 1 ste fase – voordeel: voorkomt vroegtijdig meepersen – Primipara: OR 1, 97; 95% CI 0, 88 -3, 63 – Multipara: OR 0, 97; 95% CI 0, 48 -1, 96 ↑ sectio caesarea in de 2 de fase van de arbeid ~ inefficiënte perstechniek – Primipara: OR 5, 43; 95% CI 2, 46 -11, 95 – Multipara: OR 5, 37; 95% CI 2, 07 -13, 87 • » 1992; 99(2): 96 -100 Chadha YC et al. Breech delivery and epidural analgesia. BJOG, ►Individueel nadelen ten opzichte van voordelen afwegen ►Geïnformeerde keuze ►Keuzevrijheid is dezelfde als deze bij een hoofdligging Cursus Praktische Vaardigheden

Intrapartaal beleid 2 Cursus Praktische Vaardigheden

Beleid intrapartaal film Cursus Praktische Vaardigheden

BESLUIT Cursus Praktische Vaardigheden

BESLUIT Voordelen Nadelen Vaginale stuitbevalling - spontaan en natuurlijk bevallen - Kortere hospitalisatieduur - Sneller herstel - Geen littekenuterus -Geringe hogere kans op complicaties bij het kind kort na de geboorte Electieve sectio caesarea -Iets kleinere kans op complicaties bij het kind kort na de geboorte - Langere hospitalisatieduur - Trager herstel - Iets hogere kans op complicaties tijdens ingreep - Littekenuterus met mogelijke gevolgen voor fertiliteit en volgende zwangerschap en partus Cursus Praktische Vaardigheden

Actuele houding Cursus Praktische Vaardigheden