De toegepaste combinatie van radiotherapie en chemotherapie bij
De toegepaste combinatie van radiotherapie en chemotherapie bij de behandeling van anuscarcinoom Luc Dewit Oncologie in perspectief - 19 de Antoni van Leeuwenhoek Symposium Meervaart, 13 juni 2013
Inhoud: - anatomie (UICC definitie) - epidemiologie (risicogroepen, HPV) - diagnostiek (MRI, EAUS, PET, SWK) - behandeling: - radiotherapeutische aspecten - combinatie met chemotherapie
Anatomie Definitie volgens UICC Anale kanaal Anale marge
Epidemiologie - Incidentie: 1 -2/100. 00 p. j. - Verhoogd bij: - HPV type 16 -18 1. HIV+-MSM 2. Vrouwen met vulvaca 3. Niertransplant pt 4. HIV+ vrouwen 5. Vrouwen met cervixca (RR>300) (RR: 17) (RR: 10) (RR: 7) (RR: 6)
Epidemiologie (Nelson et al. , J Clin Oncol 2013, 31: 1569 -75)
Tumor progressie model
Epidemiologie - Voorloper: AIN - graad 1, 2 en 3 - meerderheid van HIV+-MSM heeft AIN, waarvan > helft AIN 2/3 - progressie van AIN 1 naar 2/3 in 50%/4 jr - progressie van AIN 2/3 naar PCC in 15%/5 jr
Diagnostiek Een gedegen lichamelijk onderzoek
Aanvullende diagnostiek • lab (+SCC) • MRI bekken • EAUS • PET-CT • SWK
MRI
EAUS
PET-CT - sens. 89 -100 %, spec. 83 - 93% - upstaging bij 17 -19% v. d. patiënten - 66 % vd PET+ ing LN ook bij CP+ - 2/4 HIV+ en PET + ing LN: bij CP- (Cotter et al. , 2006, Nagle et al. , 2006, Nguygen et al. , 2008. )
Visualisatie lymfatische metastasering met PET/CT
SWK Kleine retrospectieve studie: - n= 32, c. N 0 - 100% identif. , 7+ - s. N 0: geen ing. recidief (> 18 md FU) - s. N 1: 2/7 LR recidief, 1 † (Bobin, Gerard. Cancer/Radiothér. 2003, 7 (S 1), 85 s-90 s)
SWK Kleine prospectieve studie: - n= 50, c. N 0 - 29 geen SWK (16 c. N+), ing RT - 21 SWK, 7+, ing RT - 5 postop complic. - 2/14 s. N 0: ing rec. 12 en 24 md (De Jong et al. , Ann Surg Oncol. 2010, 2656 -62)
SWK Kleine prospectieve studie: - n= 50, c. N 0 - 29 geen SWK (16 c. N+), ing RT - 21 SWK, 7+, ing RT - 5 postop complic. - 2/14 s. N 0: ing rec. 12 en 24 md Studie voortijdig gestopt. (De Jong et al. , Ann Surg Oncol. 2010, 2656 -62)
Vergelijking PET-CT met SWK Kleine retrospectieve studie: - n= 27, c. N 0, - PET + 7, SWK + 3 - s. N 0: geen ing. recidief (FU <25 md>) (Mistrangelo et al. IJROBP 2010, 77, 73 -78)
Vergelijking PET-CT met SWK Kleine retrospectieve studie: - n= 27, c. N 0, - PET + 7, SWK + 3 - s. N 0: geen ing. recidief (FU <25 md>) PET vals positief in 4 (15%). (Mistrangelo et al. IJROBP 2010, 77, 73 -78)
PET en SWK IKNL Landelijke richtlijn 2012 (www. oncoline. nl) 1. PET/CT is nuttig, maar zo mogelijk PETpositieve klieren bevestigen met C. P. 2. SWK niet zinvol; risico op complicaties en recidieven ondanks negatieve SWK.
Behandeling Radiotherapeutische aspecten: - Doelgebied - regionale kliergebieden - contouring atlas - SIB-IMRT/VMAT
Doelgebied
Doelgebied RT
Functionele lymfatische drainage gebieden (Lengelé and Scalliet, R&O, 2009, 92, 22 -33)
(Lengelé and Scalliet, R&O, 2009, 92, 22 -33)
Contouring atlas
SIB- IMRT dosisverdeling
Behandeling De combinatie met chemotherapie: - landmark trials - vervolg trials - ervaring in het AVL
Landmark trials - UKCCCR (n=585) ’ 96: XRT vs XRT + 5 -FU/MMC - EORTC (n=110) ’ 97: XRT vs XRT + 5 -FU/MMC - RTOG (n=310) ’ 96: XRT + 5 -FU vs XRT + 5 -FU/MMC
UKCCCR-ACT I EORTC R R XRT 2 -4 v 45 Gy 5 -FU 750 1000 mg/m 2 d 1 -5/1 -4 MMC 12 mg/m 2 d 1 5 -FU id. XRT 4 v 4 v 45 Gy 6 wk R XRT 15 Gy CE Brachy 25 Gy NR APR 5 -FU 750 mg/m 2 d 1 -5 MMC 15 mg/m 2 d 1 5 -FU id. 6 wk CE XRT brachy 15 -20 Gy
UKCCCR-ACT I EORTC OS LC
RTOG 87 -04 EORTC R R XRT 5 -FU/MMC XRT 2 v 2 v 4 v 4 v 45 Gy 5 -FU + Bx 6 wk no FT + APR 5 -FU/MMC 6 wk Bx no FT 5 -FU/MMC 5 -FU 6 wk CE XRT brachy 15 -20 Gy
RTOG 87 -04 EORTC OS OS DFS LC
Complicaties UKCCCRACT I EORTC RTOG 87 -04 Sign. Geen S. Sign. (8 ) (1 ) (4 )
Vervolg trials - RTOG 98 -11: XRT + 5 -FUM vs XRT + 5 -FUP - UKCCCR-ACT II: XRT + 5 -FUM vs XRT + 5 -FUP +/- adj cis-Pt (2 x)
RTOG 98 -11 R 5 -FU/cis-Pt XRT 5 -FU/MMC 2 -4 v 5 -FU/cis-Pt 45 -59 Gy XRT 2 -4 v 5 -FU/cis-Pt 45 -59 Gy 5 -FU/MMC
RTOG 98 -11 Acute grade 3 -4 hematological toxicity FUM 61% FUP 42% (Ajani et al. , JAMA, 299, 2008: 1914 -21) } P < 0. 001
RTOG 98 -11 updated Gunderson et al, ASTRO 2011.
UKCCCR – ACT II R 5 -FUP XRT 5 -FUM XRT 5 -FUP XRT 50. 4 Gy 5 -FUP 5 -FUP 5 -FUM 5 -FU XRT 50. 4 Gy
UKCCCR – ACT II R 5 -FUP XRT 5 -FUM XRT 5 -FUP XRT 50. 4 Gy 5 -FUP 5 -FUP 5 -FUM 5 -FU XRT 50. 4 Gy
UKCCCR – ACT II Progressievrije overleving 72 -74% (James et al. , Lancet Oncol, 14: 516 -524, 2013).
UKCCCR – ACT II Graad 3 -4 toxiciteit RT + FUM RT + FUP totaal 71% 72% huid 48% 47% hematologisch 26%* 16%* GI 16% 18% Neutropene koorts 3% 3% UG 1% 2% * p<0. 0001 (James et al. , Lancet Oncol, 14: 516 -524, 2013).
Ervaring in het AVL Retrospectieve analyse van 104 patiënten: - T 2 (> 4 cm)-T 4 N 0 M 0 en T 1 -4 N 1 -3 M 0 - 2003 -2006: 3 D-CRT/IMRT + 5 -FU/MMC - 2006 -2011: IMRT + capecitabine/MMC
Ervaring in het AVL Patienten karakteristieken 5 -FU/MMC Capecitabine/MMC leeftijd 58 j. 60 j. Geslacht (M: V) 23: 24 22: 36 T-stadium: T 1 -2 T 3 -4 21 26 29 29 N-stadium: N 0 N 1 -3 22 25 18 38 RT-tecniek; 3 D-CRT IMRT 24 23 0 58
3 D-CRT T. D. /T. T. 1 wk 25 x 1, 8 Gy = 45 Gy 6 wk 8 x 1, 8 Gy = 14, 6 Gy 59, 6 Gy/12 wk SIB-IMRT 1 wk 33 x 1, 5 Gy = 49, 5 Gy + 33 x 0, 3 Gy = 9, 9 Gy 59, 4 Gy/6, 5 wk
Vergelijking 3 D-CRT en SIB-IMRT 3 D-CRT Onderdosering SIB-IMRT
Vergelijking 3 D-CRT en SIB-IMRT 3 D-CRT Overdosering SIB-IMRT
Actuariële overleving Actuariële locoregionale controle 86% 79% 78% 74% FUM 47 46 41 34 25 19 10 FUM 47 37 33 28 20 15 9 cape. M 58 58 28 14 9 0 0 cape. M 58 49 24 13 8 0 0 (Meulendijks et al. , in voorbereiding).
Acute toxiciteit Type gr. 3 -4 toxiciteit RT + FUM RT + cape. M Huid 13%* 31%* Hematologisch 6% 6% GI 2% 3% UG 4% 2% * P<0. 035 (Meulendijks et al. , in voorbereiding).
Conclusies 1. Combinatie radiotherapie en chemotherapie heeft de prognose van het anuscarcinoom verbeterd. 2. De toxiciteit is acceptabel 3. Behandeling bij voorkeur door een ervaren multidisciplinair team. 4. Bij kleine tumoren (T 1 en < 1 cm dikte) en bij patiënten in matige conditie (oude leeftijd, HIV+ met CD-4 <300/μL): alleen radiotherapie.
Vragen?
- Slides: 51