De therapeutische hysteroscopie Steven Weyers Vrouwenkliniek UZ Gent

De therapeutische hysteroscopie Steven Weyers Vrouwenkliniek UZ Gent

Indicaties Myomectomie Poliepectomie Endometriumablatie Septum resektie Synechiolysis Resectie placentarest

Indicaties voor hysteroscopische myomectomie Bloedingsstoornissen (menorragie, metrorragie, onregelmatig bloedverlies, postmenopauzaal bloedverlies, bloedverlies onder HST, …) Pijn (chronische pijn, dysmenorroe) Reproductieve stoornissen (infertiliteit, herhaald miskraam, vroeggeboorte)

Indicaties voor hysteroscopische poliepresektie Bloedingsstoornissen (menorragie, metrorragie, onregelmatig bloedverlies, postmenopauzaal bloedverlies, bloedverlies onder HST, …) Reproductieve stoornissen (infertiliteit, herhaald miskraam)

Indicatie voor endometriumablatie Menorragie (eventueel gepaard metrorragie)

Hysteroscopisch materiaal (Semi-)rigiede hysteroscoop Optiek van 2 - 4 mm & lengte 35 cm Koude lichtbron Rod lens systeem

Hysteroscopisch materiaal Optische karakteristieken van de hysteroscoop Focus op oneindig Vergroting omgekeerd evenredig met afstand tot object Monoculair : beperkte diepteperceptie Panoramisch zicht van 60 - 90 o

Hysteroscopisch materiaal Optische karakteristieken van hysteroscoop Uiteindelijk gezichtsveld is het resultaat van – Breedte van gezichtsveld van buitenste lens (60 -90°) – Hoek van die lens ten opzichte van de axis (0 -30°) Centered lens = 0 o Offset (fore-oblique) =12º, 25º, or 30º Hoe groter de hoek hoe meer licht verloren gaat Richting van gezichtveld steeds recht tegenover aansluiting lichtkabel

Hysteroscopisch materiaal Conventionele single-flow hysteroscoop 1 ingang voor distentiemedium, eventueel ook één voor materiaal (7 French=2 mm) Diameter van buitenste schacht 3– 5 mm Enkel voor diagnostisch of beperkt operatief werk (biopt, beperkte adhesies) Laat geen flushing toe van de caviteit Geïnfundeerde vloeistof wordt geklaard door lekkage via cervicaal kanaal en tubae en door intravasatie

Hysteroscopisch materiaal Continuous-flow operatieve hysteroscoop Dubbele schacht (in- en outflow) 1 tot 2 ingangen voor instrumenten Onafhankelijke in- en outflow kanalen – In door binnenste schacht – Uit door buitenste schacht Mogelijkheid tot aktief flushen van de caviteit

Hysteroscopisch materiaal Klassieke operatieve instrumenten Meestal semirigiede Vanaf 7 F (2 mm) in diameter en 35 cm in lengte Schaar Knabbeltang Biopsietang (Aspiratiecanulle)

Hysteroscopisch materiaal De resectocoop Continuous flow 3 - 4 mm telescoop Buitenste diameter 7 -8 mm Werkelement – Elektrode en aansluiting elektrocoagulatie – Passief (in rust is werkelement in schacht, trekken om werkelement naar buiten te brengen en loslaten om te reseceren) of aktief (in rust is werkelement uit schacht, trekken om te reseceren) systeem

Distentie Doel van distentiemedium: Van uteriene caviteit reële ruimte maken Myometriale druk moet worden overwonnen Voldoende druk creëren om bloeding te voorkomen Maximale visualisatie met minimale intravasatie! Noodzakelijke druk~MAP (100 mm. Hg) Intra-uteriene druk wordt beïnvloed door zowel inals outflow!

Distentie Factoren die inflow beïnvloeden: Inflowkanaal (diameter, obstructie) Inflowdruk (pomp) Viscositeit vloeistof Factoren die outflow beïnvloeden: Outflowkanaal (diameter, obstructie) Lekkage (cervix, transtubair) Intravasatie

Distentie B METEN=WETEN: deficiet (hoeveel in patiënte? ) moet steeds gekend zijn -650 ml pump >Gebruik pompsysteem (IN) en weegschaal (UIT): continue monitoring (C=B-A) C A <Meet na elke gebruikte zak de teruggekeerde hoeveelheid

Distentie Als intra-uteriene druk onvoldoende is: ↑ druk van de pomp (max. 150 mm. Hg) Outflowkanaal deels of volledig toezetten Als nog steeds onvoldoende distentie: Lekkage cervix? (pozzi-tang) Lekkage tubings of obstructie tubings/inflow Significante intravasatie (controleer deficiet!) Uterusperforatie!

Distentie Factoren die intravasatie beïnvloeden: Inflowdruk Duur van de ingreep Ingrepen waarbij grote bloedvaten geopend worden: – (Grote) myomata (>intramuraal) – Uitgebreide adhesiolysis/metroplastie – (Te) diepe endometriumresektie Partiële perforatie

Hysteroscopisch materiaal Monopolaire luselektrode: Kan enkel in elektrolietvrije spoelvloeistof Stroom keert terug naar patiëntenplaat Fijne draad zorgt voor hoge stroomdensiteit Electroresektie=two-step proces: – Activatie van elektrode vóór weefselcontact= creëren van een steam-pocket – Te snelle beweging van de electrode doet steam-pocket teniet en maakt snijden inefficient

Hysteroscopisch materiaal Bipolaire luselektrode: Maakt resectie in elektrolietomgeving mogelijk>Na. Cl Stroom keert terug naar het passieve gedeelte van de elektrode zelf

Hysteroscopisch materiaal Klassiek monopolair Loop 45 - 90 o hoek Bal Barrel Puntje Bipolair Loop 90° hoek Bal Puntje

Distentie Keuze van distentiemedium hangt af van: Type chirurgie: – Conventioneel (schaartje, tangetje) vs Elektrochirurgie (mono/bipolair) Monopolair: elektrolietvrije (niet geleidende) oplossing – 3% Sorbitol: gemetaboliseerd tot fructose en glucose Cave: hyperglycemie, hyponatriemie, vochtoverbelasting – 1. 5% Glycine: gemetaboliseerd tot amonium, ureum en oxalaat Cave: hyperamoniemie (blindheid), hyponatriemie, vochtoverbelasting – 5% Mannitol: slechts beperkte metabolisatie (~5%) Cave: vochtoverbelasting, <hyponatriemie

Distentie Preventie hyponatriemie en vochtoverbelasting door: Druk zo laag mogelijk (<100 mm. Hg) Continue monitoring deficiet en stop bij verlies 1000 ml Korte operatieduur/snel werken: eventueel ingreep in 2 tijden

Distentie Monopolair: beperk intravasatie! – Hyponatriemie al mogelijk vanaf intravasatie van 1000 ml! Bipolair: elektroliethoudende oplossing – Na. Cl 0, 9%: metabool inert Cave: vochtoverbelasting (linker hartfalen, longoedeem) Geen maximaal toegelaten verlies gekend, zeker veiliger!

Distentie Preventie van hyponatriemie: Bij overdreven intravasatie (>1500 ml) start diureticum (Lasix®) (blaassonde) Controleer (en corrigeer) elektrolieten Behandeling symptomatische hyponatriemie Beperk vochtinname Geef zuurstof Bij Na <120 mmol/L: – Opname op IZ – Corrigeer traag a rato van 1 -2 meq/l/u tot 130 mmol/L

Hysteroscopisch materiaal Lichtbronnen Tungsten – Oranje-getint licht – Inadequaat voor video-opnames Halogeen – Voldoende voor visualisatie, echter rode tint – Minder geschikt voor video-opnames Xenon – 6000 o. K = daglicht – Ideaal voor video-opnames

Myomectomie Wanneer opereren? Leeftijd (peri. MP? ) Ernst bloedverlies (anemie? ) Grootte en aantal myomen Diepte in myometrium Adenomyosis Ernst van de geassocieerde klachten Wanneer hysteroscopisch? Aantal myomen Grootte Diepte in myometrium Ligging

Myomectomie Wanneer hormonaal voorbehandelen? Beoogde effecten van hormonale voorbehandeling: – – – – Dun endometrium Verminderen vascularisatie endometrium/myoom Verminderen peroperatoir bloedverlies Verminderen intravasatie Verminderen volume myoom Zichtbaarheid peroperatief verbeteren Verkorten operatieduur Corrigeren anemie preoperatief

Myomectomie Concreet ivm hormonale voorbehandeling: Best steeds op dun endometrium: – Ingreep plannen postmenstrueel of – Patiënte kortdurend op pil of progestativum zetten Wanneer Gn. RH-analogen gebruiken? – – – Metrorragie/continue bloedverlies (zichtbaarheid!) (ev. cont. prog. ) Myomen >3 cm Echter: klievingsvlak wordt vaak minder duidelijk, uitpellen van myoom moeilijker!

Myomectomie Pre-operatieve exploratie: Echo (±SIS) MRI Ambulante hysteroscopie (operatieplanning en informed consent): – – Ligging Grootte Diepte Vorm

Myomectomie Classificatie submuceuze myomen: Type 0: Type 1: Type 2: Geen intramurale extensie <50% >50%

Myomectomie IDEAAL MYOMA VOOR HYSTEROSCOPISCHE RESEKTIE Type 0/1 en < 4 cm

Myomectomie Technische overwegingen: Aktiveer electrode alvorens contact te maken Cave inversie van het onderliggende myometrium> perforatie Bij diepliggende myomen: wanneer ± 50% gereseceerd regelmatig inflow toezetten>myometrium contraheert >myoom wordt geëxpulseerd (hydromassage) Beëindig resectie wanneer kapsel wordt bereikt (cave Gn. RHanalogen): – Myoom: wit, stevig, mobiel – Myometrium: rozer, weker, gefixeerd – Tip: eens >helft myoom verwijderd stomp klievingsvlak identificeren

Myomectomie: techniek

Myomectomie Cave variabele dikte uteriene wanden! Arteria Uterina!

Myomectomie Indien uterusperforatie>ingreep beëindigen Risico op infektie ↑ Risico op intravasatie ↑ Steeds profylactisch AB Indien perforatie met geaktiveerde elektrode: Diagnostische laparoscopie ter exclusie darmletsels

Myomectomie Verwijderen weefselfragmenten: Aantal inserties trachten beperken: – Risico op luchtembool – Na verwijderen hysteroscoop steeds tijdelijk slechtere visualisatie Technieken: – – Stompe curette Forceps zuigcurette (obstructie zuigslang!) Tussen luselektrode en optiek klemmen

Myomectomie Contra-indicaties voor hysteroscopische approach Absoluut: Volledig intramuraal myoom Myoom ter hoogte van litteken in uterus op serosale zijde Relatief: Myoom >4 cm en >50% intramuraal, pte zeker counselen omtrent ingreep in 2 tijden 2 tegenovergestelde myomen (Voor- én achterwand)>indien toch ingreep best 3 -tal maanden hooggedoseerde oestrogenen

Resultaten hysteroscopische resectie ~ Myomectomie diepte extensie myometrium Emanuel MH et al. Obstet Gynecol. 1999; 93: 743 -748.

Poliepresektie Wanneer opereren? ~ernst klachten Infertiliteit Twijfel benigne/maligne Technische overwegingen: Gesteelde poliepen kunnen soms afgedraaid worden met polieptang na lokalisatie dmv hysteroscopie – cave: schade normaal endometrium (fertiliteitspatiënten) onvolledige resectie>steeds hysteroscopische controle Breed gesteelde poliepen beter hysteroscopische resektie Techniek idem myomen Minder risico op vochtoverbelasting

Endometriumablatie Efficiente behandeling van menorragie in afwezigheid van myomen/adenomyosis Pre-operatieve hysteroscopie, uitstrijkje, TVS en endometriumbiopsie Informed consent (risico’s, succesrate, …) Zwangerschap nadien beschreven, dus contraceptie nadien blijft nodig (TL? ) Bij HST blijft associatie met progestativa nodig Preoperatieve voorbereiding (Gn. RH, progestativa, combinatiepil) vs vroeg in cyclus

Endometriumablatie Hysteroscopisch: Hysteroscopische resektie (TCRE): gouden standaard, grote reeksen Vaporisatie-elektrode (Bipolair) Rollerball elektrocoagulatie (RBE) Laserablatie Niet-hysteroscopisch: Ballonablatie Elektrode-ablatie Laserablatie Deze technieken worden hier niet besproken

TCRE Technische overwegingen: Steeds op zo dun mogelijk endometrium>veilig volledige diepte van lus Markeren net voorbij ostium internum voor starten resektie In combinatie met rollerball voor fundus en rond ostia (cave dun myometrium) Endometrium plus tweetal mm van myometrium van achterwand naar voorwand Two-step: Elektrode activeren voor weefselcontact (steampocket) en trage bewegingen Stop als > 1000 ml vochtdeficiet bij monopolaire resektie Chips verwijderen op einde of bij onvoldoende zicht

TCRE : techniek

TCRE Resultaten: O’Conner 1996 : – – – – – 525 vrouwen Gemiddelde follow-up 5 jaar 79 -87% tevredenheid 85 -100% verbetering van bloedingspatroon 26 -40% amenorroe Bij dysmenorroe 71 -80% verbetering 3% medicamenteuse behandeling 16% heringreep, 9% hysterectomie Beter dysfunctioneel BV, >45 jaar en kleine uteri Cooper 1997 : – Tevredenheid groter dan bij medicamenteuse therapie (76 vs 27%)

TCRE Complicaties: MISTLETOE-studie (Overton 1997) : 16087 pten TCRE + TCRE (rollerball fundus) N=3776 N=4291 > 2 liter 1, 0 1, 5 Perforatie 1, 3 2, 5 Bloeding 2, 6 3, 5 Totaal (%) 4, 9 7, 5 RBE N=650 Laser N=1793 1, 2 0, 6 1, 0 2, 8 5, 1 0, 7 1, 2 7, 0 MISTLETOE : Minimal Invasive Surgical Techniques : Laser, Endo. Thermal Or Endoresection

TCRE versus hysterectomie ≠prospectief gerandomiseerde studies: (Gannon 1991, Dwyer 1993, Pinion 1994, Alexander 1996, Sculpher 1996, Crosignani 1997, O’Connor 1997) TCRE kortere operatieduur, goedkoper, minder complicaties, kortere hospitalisatie, sneller aan het werk, minder analgesie Hysterectomie meer tevredenheid, minder heringrepen Geen verschil in psychologisch en sociaal functioneren noch in seksuele beleving

Vaporisatie-elektrode Gebaseerd op elektrisch principe van randdensiteit: Elektrochirurgische stroom is gecontreerd om de rand van de elektrode Mono- of bipolair Hoge stroomvereisten (>200 W) Nadeel: geen pathologie (eerst curettage doen)

TCRE : Conclusies Veilige techniek voor dysfunctioneel bloedverlies met tevredenheid van ongeveer 75% na 5 jaar Heringreep nodig in 16% (9% hysterectomie) Toch ernstige complicaties mogelijk (perforatie, vochtoverbelasting) Vrij lange leercurve

Septumresektie Indicaties: – – – Septum >50% van het cavum Indien toevallige vondst: omstreden Indien subfertiliteit/herhaald miskraam Diagnostiek: – Echografie/hysteroscopie Techniek: – splijten van septum van cervicaal→fundaal (haakje van resectoscoop of schaartje) tot ongeveer 1 cm van de fundus Cave: – bij resectie tot in fundus risico uterusruptuur

Adhesiolysis Indicaties: – Adhesies – Syndroom van Asherman (adhesies+hypo/amenorroe) Diagnostiek: – HSG/hysteroscopie/echografie+SIS Techniek: – Met haakje (uni/bipolair) doorhalen synechieën onder transabdominale echogeleide

Resectie placentarest Bij grote rest> curettage (ev. Aansluitend hysteroscopie) Bij kleine rest of residueel na curettage> hysteroscopische resektie Techniek: – Grotendeels stomp met lus losmaken – Cave perforatie bij nog weke uterus

Placentarest: stompe resectie

Therapeutisch hysteroscopie Wanneer second-look hysteroscopie? Bij vermoeden onvolledige resektie myomen(grote/type 2) of poliep Bij adhesiolysis voor Asherman (>infertiliteit) Na resektie multipele myomen op tegenovergestelde wanden

Therapeutische hysteroscopie Overwegingen ivm profylactisch ABgebruik? Hypo-oestrogeen milieu (zelden intramurale pathologie) Bijna steeds resterend necrotisch weefsel na myomectomie Openen myometrium Dilatatie cervix Multipele inserties instrument Infertiliteit/kinderwens Geen evidence!

Therapeutische hysteroscopie Wanneer overvloedig bloedverlies na myomectomie/endometriumablatie: Compressie uterus 2 -3 minuten Sluit perforatie uit! Plaats intracavitaire ballon (Foley) en blaas op tot 3040 ml (~grootte caviteit); start Tranexaminezuur. Na 2 -tal uur half aflaten en bloedverlies observeren – – – Verwijderen als aanvaardbaar Opnieuw opblazen en 24 in situ laten (onder AB-dekking) Indien persisteert: repeat hysteroscopie met coagulatie embolisatie