De la solidarit lefficience 70 ans le paysage

De la solidarité à « l'efficience » 70 ans le paysage de la santé et de la protection sociale Hélène Dubéros, Présidente IHS Santé Action sociale Montreuil, 16 février 2016

Un projet solidaire ambitieux

En 1945, la Sécurité Sociale naît de la volonté du Conseil National de la Résistance (CNR) de proposer un projet social ambitieux, résumant les valeurs de cette Résistance. Le souci primordial était de permettre à la population et aux salarié. e. s : - d'avoir une vie meilleure - des mesures qui leur donnent des droits nouveaux - les mettre à l'abri des difficultés. Tout cela dans une démocratie retrouvée et rénovée.

Majoritairement, la classe ouvrière est celle qui a défendu la patrie, et elle n'entend pas se laisser déposséder de ses droits. Les patrons pour leur part, ayant collaboré avec l'occupant pendant la guerre, se sont vus imposer des sanctions financières pour s'être enrichis par cette collaboration. De grandes entreprises comme Renault sont nationalisées pour collaboration avec l'ennemi

Ambroise CROIZAT Ministre communiste, secrétaire général de la fédération CGT de la métallurgie, est nommé ministre du travail et de la sécurité sociale. Il veut : § établir des règles en matière salariales § créer des protections pour les salariés § mettre en œuvre cette sécurité sociale, qui, à sa naissance, était prévue pour être universelle avec unicité, caractères qu'elle n'a jamais accompli complètement.

De fortes oppositions existaient �En tout premier lieu les patrons �La mutualité n'acceptait pas bien cette sécurité sociale qui remplaçait les assurances sociales �Ceux qui s'étaient investis dans une couverture individuelle, . �Certains salariés de grand secteurs, comme le charbon ou le transport ayant leur couverture �La CFTC, seule autre organisation syndicale avec la CGT

Ordonnance du 4 octobre 1945 Cette ordonnance du gouvernement fixe le cadre de l'organisation dans laquelle vont s'inscrire par la suite, les différents éléments du plan. Dans l'exposé des motifs de cette ordonnance, il est stipulé: « La Sécurité Sociale appelle l'aménagement d'une vaste organisation nationale d'entraide obligatoire qui ne peut atteindre sa pleine efficacité que si elle présente un caractère de très grande généralité à la fois quant aux personnes qu'elle englobe, et quant aux risques qu'elle couvre. »

Ordonnance du 4 octobre 1945 �Elle donne 9 mois pour préparer la réforme sur le terrain. • Face aux résistances qui sont fortes, Ambroise Croizat, Ministre, envoie une circulaire aux préfets, et s'adresse aux structures de la CGT pour que partout, les caisses de sécurité sociale se mettent en place.

La loi du 22 mai 1946 Le 19 avril 1946, l'Assemblée Nationale discute du projet de loi portant généralisation de la sécurité sociale. La couverture du chômage devait faire partie intégrante de la Sécurité Sociale, mais cela n'a jamais pu être réalisé.

Dès la création de la loi 22 mai 1946, les opposants freinent tant qu'ils le peuvent sa mise en place : o CFTC : non participation aux CA o Mutualité : exigence d'élections immédiates Face à ces freins, Ambroise Croizat mène une campagne de large information Il précise « Quelle que soit la cause de l'interruption du travail, cause heureuse comme la maternité, funeste comme la maladie, la vieillesse ou le décès du soutien de famille, il importe que la Sécurité Sociale pare aux conséquences de la perte temporaire ou définitive par le travailleur, de son activité rémunératrice. »

Les cotisations �Lorsqu'il s'agit de salariés, l'employeur verse 10%, le salarié 6% et Ambroise Croizat précise : « il n'y a pas de différence profonde entre la la contribution de l'employeur et celle du bénéficiaire. Celle là n'est en réalité que la contribution de l'entreprise, à la gestion de laquelle l'évolution économique et sociale tend de plus en plus à associer les travailleurs. . » Ces propos confirment notre façon de voir les choses encore aujourd'hui, il s'agit bien de salaire socialisé, et non de « charges » pour les entreprises.

Gestion de la Sécurité sociale L'élection des administrateurs est prévue, mais dans un premier temps, et pour une mise en route rapide, le législateur a considéré que les organisations syndicales représentaient valablement les travailleurs assurés.

L'organisation du pillage de la sécurité sociale

Dès la naissance de la sécurité sociale, des freins sont mis de toute part �A partir de 1947, date des évictions des ministres communistes du gouvernement, et date de la dernière scission de la CGT avec la naissance de FO, les manœuvres sont nombreuses pour diminuer la couverture de la sécurité sociale En 1949 üblocage du plafond des cotisations üdiminution des prestations üremboursements très faibles des frais médicaux.

• En 1953, le gouvernement Laniel prétend retarder jusqu'à 70 ans l'âge du départ à la retraite des fonctionnaires et des agents des services publics alors qu'il était de 65 ans. En plein été, la riposte des intéressés est d'une ampleur sans précédent. A la mi août on compte 4 millions de grévistes. Laniel se voit obligé de retirer son texte. En janvier 1959 : majoration du ticket modérateur, instauration d'une franchise de 300 francs, et suppression du remboursement des frais de cures. La réaction est vive à ces mesures, le gouvernement supprime la franchise, et réinstaure le remboursement des cures en juillet.

• En 1967, une des attaques les plus importantes, Le gouvernement Pompidou, sous la présidence du Général de Gaulle, réforme la sécurité sociale par ordonnances, pour éviter le débat parlementaire : ü Séparation des caisses, maladie, famille, vieillesse ü Suppression des élections ü Introduction du paritarisme avec arrivée des patrons dans les conseils ü Augmentation du ticket modérateur. Des actions de grande ampleur se déroulent à l'appel de la CGT, et le gouvernement recule sur la mise en place d'une franchise qui était prévue

�Le 31 décembre 1971, la loi Boulin prévoit le passage de 120 à 150 trimestres de la période d'assurance ouvrant droit à la pension à taux plein, sur la base désormais des 10 meilleures années , et non plus celle du dernier salaire. Dans le même temps, de 1991 à 1994, sortent de nombreuses propositions émanant des milieux économiques et parlementaires en faveur de nouveaux dispositifs d'épargne volontaire

En 1983, ré-instauration des élections Mais le patronat reste dans les caisses, puis, d'année en année, prorogation des représentativités de chaque organisation, sans retour d'élections.

• En 1987, le plan Séguin provoque de grandes luttes, dont une manifestation nationale à Paris dont l'élément de ralliement était « La sécu c'est la vie » . La confédération organise un colloque en commun avec la fédération, qui porte ce titre.

En 1995, le plan Juppé Bien que les manifestations massives aient abouti à certains reculs, des mesures graves sont maintenues : . üApplication d'une politique comptable en matière de santé et de sécurité sociale, provoquant une détérioration encore plus grandes relations avec les médecins, et une détérioration de l'état du service public de santé üSuppression des élections des administrateurs et retour au paritarisme

Tout au long de ces années et aujourd'hui encore, les gouvernements successifs n'ont jamais cherché de nouveaux moyens financiers pour la sécurité sociale, correspondant aux évolutions économiques de notre pays

LE SECTEUR DE LA SANTÉ IMPACTÉ

La mise en place de la sécurité sociale est un bouleversement pour le secteur de la santé. � Elle permet à chacune et chacun de pouvoir se soigner. � Il est bon de rappeler que ce qui prévaut lors de sa mise en place, est : « cotiser en fonction de ses moyens, se soigner en fonction de ses besoins » . � Les hôpitaux sont ouverts aux malades, et non plus aux seuls indigents depuis la loi de 1941, mais la guerre ne permet pas une véritable application, par manque de moyens. � La possibilité de se faire soigner à l'hôpital amène un grand nombre de patients, la recherche médicale s'étend, des maladies sont éradiquées, comme la tuberculose qui touche une bonne partie de la population.

�Dès 1945, un décret prévoit qu'un représentant de la sécurité sociale siège dans les commissions administratives, ancêtres des CA �La 4éme république tarde à rénover et moderniser les hôpitaux publics, comme la loi le prévoit. �Des fonds privés financent les cliniques aidés par des fonds publics, et entre 1950 et 1962, elles passeront de 52000à 84. 400 lits, dans le secteur rentable de la chirurgie. • La possibilité de remboursement des soins a été saisi par le secteur privé pour asseoir ses profits.

�La loi de 1945 réaffirme la personnalité morale des établissements, tout en renforçant le centralisme étatique, au détriment du pouvoir des communes. �Le seul lien qui demeure avec le niveau local est la présidence du conseil d'administration par le maire de la commune sur laquelle est implanté l'hôpital. • En 1945, un livre blanc de la psychiatrie apparaît, qui propose de sortir de la politique asilaire d'enfermement.

Les ordonnances de 1958 �En 1958, une grande loi hospitalière est à nouveau mise en place par le 1 er gouvernement de la 5éme république, par voie d'ordonnances, puisque dans une période d'exception. • Rappelons nous que le général De Gaulle s'est fait voter les pleins pouvoirs. La France traverse une période difficile avec la guerre d'Algérie.

3 ordonnances structures la loi hospitalière de 1958 �L'ordonnance portant réforme hospitalière, crée trois organes nationaux : ü La commission nationale des équipements hospitaliers ü Le conseil national des hôpitaux ü Le conseil supérieur de la fonction hospitalière. � Les textes prévoient aussi ü Un élargissement des prérogatives du directeur d'établissement ü La création des CHRU, unissant hôpital et faculté de médecine, obligeant les professeurs à exercer un temps plein à l'hôpital, se partageant entre soins et cours universitaires ü La coordination des soins sanitaires, oblige le secteur privé à déclarer toute création de nouvelle structure. Cette loi renforce les pouvoirs de tutelle, pour une plus grande maîtrise des coûts.

La psychiatrie de secteur �Pour le secteur psychiatrique, il faudra attendre une circulaire de 1960 pour voir apparaître la notion de secteurs, pour lesquels les personnels des établissements sont habilités à prodiguer leurs soins. Les premiers secteurs organisés apparaissent en 1970, et c'est en 1986 qu'un décret fixe leur fonctionnement et les différentes structures de ce secteur

Depuis les premières lois sur la santé et l'hôpital, la démarche qui prévaut est toujours celle de la réduction des dépenses

La loi hospitalière de 1970 est la 1ère à être discutée au parlement �Elle instaure une carte sanitaire qui est en réalité une carte hospitalière, puisqu'elle fait le bilan des lits par département, en fonction de chaque secteur, public ou privé. Cette réforme met en place la possibilité de voir le secteur privé offrir des soins en lieu et place du secteur public. Les investissements étant privés, l'État y voit des économies à faire. �C'est elle qui propose des coopérations entre établissements publics, en créant les syndicats inter hospitaliers, auxquels pourront se joindre les établissements privés.

� A partir de cette loi de 1970, sous prétexte d'éviter les doublons, on commencera à fermer nombre de petites structures de proximité, et les lits du secteur public diminueront. � Les commissions administratives deviennent Conseils d'Administration, composés de 14 membres, avec représentation des communes, des médecins, des personnels non médicaux, mais le texte prévoit aussi une extension des pouvoirs des directeur � Elle crée : ü les Comités techniques paritaires ü les Commissions Administratives Paritaires ü les Commissions d'Hygiène et Sécurité • C'est la création des SAMU et des SMUR � Pour les malades elle ouvre le droit à l'accès au dossier médical

�La loi de janvier 1978 instaure le forfait soins, 1ère modification de la tarification �La loi de décembre 1979 permet au ministre de la santé de décider des fermetures de lits �La loi de janvier 1983 et son décret d'application d'août 1983 mettent en œuvre la dotation globale de financement, et instaurent un forfait journalier à la charge de l'assuré. �La loi de janvier 1984 crée les départements médicaux et surtout institue une tutelle renforcée des préfets qui peuvent se substituer au CA d'établissement public ou participant au service public, pour réformer un budget d'établissement.

La loi du 31 juillet 1991 Cette loi et son rectificatif instaurent le Schéma Régional d'Organisation Sanitaire et Social (SROSS) �Elle permet de diminuer de façon importante les services hospitaliers, et sous prétexte d'éviter les redondances, coupe largement dans le secteur public, organisant la répartition des spécialités au niveau régional, avec volonté de drainer les secteurs le plus rentables pour le secteur privé à but lucratif.

Pour « répondre aux revendications avancées par les infirmières dans les luttes de 1989, cette loi prévoit la création d'une commission des soins infirmiers. �Des conseils de services sont aussi créés, sous la houlette des chefs de services. Les Comités Techniques Paritaires peuvent être transformés en Comités Techniques d'Etablissements.

Ordonnance d'avril 1996 �Modification du financement, par la mise en place la dotation globale qui fixe un budget, non pas en fonction des besoins hospitaliers de la population, mais en fonction de prévisions bureaucratiques de dépenses de sécurité sociale, eux mêmes fixés par des chiffres ne prenant pas en compte les besoins en évolution. �Le but affiché du gouvernement est de faire disparaître 100 000 lits du parc hospitalier, soit près du tiers de sa capacité.