De effectiviteit van conservatieve behandeling bij patinten met

De effectiviteit van conservatieve behandeling bij patiënten met een cervicale radiculopathie. Clin J Pain, 2013 EJ Thoomes, GGM Scholten-Peeters, BM Koes, D Falla, AP Verhagen

Vanwaar mijn interesse? 1 e lijns Triage bij Nekklachten (Waddell 1998) 5 -15% Specifiek “serious” re iek. e t rd Ve gnos dia 85 -95% A-specifiek “non-serious” Cluster van testen Onderzoek gericht op verklarende disfuncties (Wainner 2003; Rubinstein 2007; Bono 2010)

Diagnostiek: cluster van testen voor in- / exclusie • Spurling (A of B. . . ) Spec+ • Rotatie <60° Sens+ • Tractie / distractie Sens+ • (Valsalva) • ULTT n. medianus (Sens+, Spec-) Wainner 2003; Rubinstein 2007; Bono 2010

Positief cluster: niveau & ernst • Kennspieren ▫ Dynamometer (Persson et al. , 1997) ▫ Behandelbare parameter? • Sensibiliteit ▫ Monofilamenten (Dros et al. , 2009) • Reflexen ▫?

Cervicale radiculopathie Herniatie Spondylose

Cervicale radiculopathie Meest aangedaan: 1. C 7 (70%), 2. C 6 (19 -25%) 3. C 8 (4 -10%) Wilbourn et al. , 1988

Epidemiologie • Incidentie & prevalentie: ▫ ? • Leeftijd gecorrigeerde incidentie : ▫ 83. 2 per 100, 000 personen (107. 3 voor mannen en 63. 5 voor vrouwen) ▫ Piek incidentie tussen 50 e en 60 e levensjaar ▫ (Radhakrishnan et al. , 1990; Salemi et al. , 1996) ▫ USA Leger meldt incidentie van 179 per 100. 000 ▫ (Schoenfeld et al. , 2012)

Doel: • Inzicht krijgen in de effectiviteit van conservatieve behandelingen voor patiënten met CR. • Chirurgie niet méér effectief ▫ 29% 2 e operatie volgend segment < 1 jaar ▫ Bono et al. , 2010; van Middelkoop et al. , 2013

Natuurlijk beloop • 51 patiënten werden 2 tot 19 jaar gevolgd ▫ 43% had niet echt symptomen meer na 6 mnd. ▫ 29% had milde of intermitterende symptomen ▫ 27% had méér pijn �(Lees and Turner, 1963) • Recente studies laten een gunstiger natuurlijk beloop van CR zien; gemiddelde van 6 maanden �(Bush et al. , 1997; Maigne et al. , 1994; Saal et al. , 1996; Vinas et al. , 2001)

603 4 Dubbele records verwijderd n=573 Screenen op titel n=50 Mogelijk n=32 15 Studies geïncludeerd in kwalitatieve synthese (van 11 RCTs)

Risk of Bias LAGE Ro. B

Primaire Uitkomstmaten: • Pijn Intensiteit (VAS, NPRS; 4 x); grote variatie! ▫ ▫ ▫ % verbeterd in 4 weken Tijd nodig voor 50% reductie van originele VAS Vermindering in VAS gedurende follow-up periode VAS van armpijn en nekpijn VAS van huidige en ergste pijn • Globaal Ervaren Verbetering (GPE) • Beperkingen (NDI, NRS) • Werkhervatting

Secundaire Uitkomstmaten: • Uitslag van lichamelijk onderzoek ▫ ▫ ROM, spinale flexibiliteit, spierkracht, ULNT (“zenuw-rek provocatie”) • Psycho-sociale uitkomsten (bv. angst, depressie, pijngedrag). • Medicijngebruik • Nevenwerkingen (slaap stoornissen)

Interventies & vergelijkingen Intervention Comparison Author Halskraag Tractie Nep Tractie Placebo Interventie BAPM 1966 Halskraag Fysiotherapie Chirurgie Persson 1997 Halskraag Fysiotherapie “Wait & See” Kuijper 2009 Halskraag Injecties Fukusaki 1995 Tractie Placebo Tractie Klaber Moffet 1990, Shakoor 2002 Intermitterende tractie Continue Tractie Elnaggar 2009, Jellad 2009, Wong 2009 Tractie+ MT +Oefenther. (nep tractie) Young 2009 Manuele Therapie Oefenther. MT + Oefenth. Manuele Ther. + Oefenther. Ragonese 2009

Follow up • Follow-up tijd varieerde van: ▫ Direct ná de interventie �(Klaber Moffet et al. , 1990) ▫ Eén jaar follow-up �(Fukusaki et al. , 1995; Persson et al. , 1997 a) � 12 mnd…. . natuurlijk beloop?

Resultaten – Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation • Laag niveau bewijs: ▫ dat een kraag en fysiotherapie effectief zijn op beperkingen op korte termijn follow up. �< 3 &6 wk: Kuijper 2009; < 12 wk Persson 1997, t. o. v. Chirurgie ▫ dat intermitterende tractie niet méér effectief is dan continue tractie. • Zeer laag niveau bewijs: ▫ dat tractie niet méér effectief is dan placebo tractie. ▫ dat een kraag niet méér effectief is dan tractie.

Conclusie • Er is een tekort aan RCTs van hoge kwaliteit. • Gebaseerd op laag tot zeer laag niveau bewijs, lijkt niet één enkele interventie superieur of consistent meer effectief dan een andere. �Multi-modale therapie is nog niet goed onderzocht maar lijkt voorkeur �(Moore & Jull, 2006; Hurwitz et al. , 2008; Hodges et al. , 2013)

Veelbelovende resultaten? • Eén studie met low risk of bias gaf aan dat bij de follow-up na 3 weken, een kraag méér effectief is op nekpijn en beperkingen dan fysiotherapie en een afwachtend beleid. En: • Bij de follow-up na 6 weken, zijn zowel een kraag als fysiotherapie méér effectief op nek& armpijn dan een afwachtend beleid. ▫ Logisch, gezien patho-fysiologie?

Implicaties voor de dagelijkse praktijk • Effectiviteit van gebruik van een kraag of fysiotherapie op korte termijn (<6 wkn. ) lijkt veelbelovend t. o. v. een afwachtend beleid. • Multimodale therapie (gericht op disfunctie i. p. v. op pathologie) lijkt effectief. ▫ Moore & Jull, 2006; Cleland, 2007; Hurwitz , 2008; Forbush, 2011; Boyles, 2011; Salt, 2011; Hodges, 2013 • Onafhankelijk van welke interventie lijken patiënten langzaam te verbeteren, indicatief voor een gunstig natuurlijk beloop.

Vragen? Of Best Evidence Practice?

Acute stadium (<6 weken) • UITLEG & gericht advies • Relatieve rust; symptomen NIET provoceren ▫ I. T. T. Richtlijn a-specifieke nekpijn! • EFFECTIEVE vroege pijn beheersing ▫ NSAIDs - ontstekingsreactie (Diclofenac) ▫ Opioïden - zenuwpijn (Tramadol, Lyrica) • Zachte halskraag (Kuijper et al. , 2009) • Hands-off; initieel. . . �Neuromechanosensitiviteit?

Sub-acute stadium (6 -12 weken) • Diepe Ventrale Nekflexoren ▫ Pijn inhibitie �(Falla, Jull, O’Leary, Cagnie, e. v. a. . . ) �RCTs: Cleland 2007; Frobush 2011, e. a. • Neuro-mechanosensitiviteit ▫ Neurodynamische Openers & Sliders (Shacklock, Coppieters) ▫ “Ontplooien” van zenuw en radix (Dilley; Ellis 2008, 2012)

Sub-acute stadium (6 -12 weken) • Rustige mobilisatie cervicale wervelkolom ▫ Miller 2010, Gross 2010 • Manipulatie Thoracale WK ▫ Cleland 2004; González-Iglesias 2009 • Axio-scapulaire musculatuur ▫ Johnston 2008, Wegner 2010, Zakharova-Luneva 2012

Lange termijn management • Gedreven door Patiënt Specifieke Klachten (PSK) • Beperkingen in Activiteiten en Participatie (NDI) • Klinisch Redeneren!