De Bouwstenen van de Psyche Van categorieel naar

De Bouwstenen van de Psyche Van categorieel naar multidimensioneel denken in de psychiatrie Dr. Rutger Goekoop, MD Ph. D, resident in psychiatry, Parnassia, The Hague

Categoriële indeling psychiatrische stoornissen: DSM-IV-TR • As I: “Grote stoornissen”, acute syndromen. • As II: Persoonlijkheidsstoornissen (en pervasieve). • As III: Lichamelijke stoornissen • As IV: Psychosociale en omgevingsomstandigheden die bijdragen aan de stoornis. • Resultaten van neuropsychologische tests (GAF). As V: Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

As I stoornissen DSM-IV-TR • • • “Ziektebeelden waarvoor acute (klinische) interventie nodig is”. Onze belangrijkste bezigheid binnen Parnassia. Voorbeelden: a. b. c. d. e. f. g. Stemmingsstoornissen (depressie, bipolaire stoornissen) Psychotische stoornissen (schizofrenie, etc. ) Angststoornissen (fobieen, paniekaanvallen, OCD) Aanpassingsstoornissen Drug-geinduceerde stoornissen Somatoforme stoornissen Etc. Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

Feighner Criteria voor Depressieve stoornis (As I) • Minimaal 5 van onderstaande 9 symptomen, minimaal 2 weken, 1 of 2 verplicht: 1. Lage stemming (somberheid). 2. Interesseverlies. 3. Gewichtsverlies / verandering van eetlust. 4. Te veel of te weinig slaap. 5. Psychomotore agitatie (ontremming) of remming. 6. Vermoeidheid of energieverlies. 7. Gevoelens van waardeloosheid of schuld (soms waanachtig) 8. Concentratieproblemen, besluiteloosheid. 9. Terugkerende doodsgedachten of concrete suicideplannen. Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

Persoonlijkheidsstoornissen (As II) DSM-IV-TR • • • Aanhoudende patronen van innerlijke beleving en gedrag dat in belangrijke mate afwijkt van de verwachtingen die gelden binnen de cultuur van betrokkene. Stabiele patronen van mentaal functioneren (bijv. rigide gedachten, gevoelens, wensen, manieren van perceptie en gedrag). Begin in vroege jeugd of vroege volwassenheid. Met name zichtbaar tijdens sociaal functioneren. Leidt tot klinisch relevant persoonlijk lijden – – Voor het individu. Voor zijn of haar omgeving. Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

As II stoornissen DSM-IV-TR • Categorieen van persoonlijkheidsstoornissen: Cluster A: a. Paranoïde “Excentriek, gereserveerd” b. Schizoïde c. Schizotypische Cluster B: a. Narcistische b. Antisociale “Impulsief, grillig” c. Borderline d. Theatrale Cluster C: a. Vermijdende “Angstig, zenuwachtig” b. Afhankelijke c. Obsessief-compulsieve Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

Feighner Criteria voor Borderline PSH stoornis • Vijf (of meer) van de volgende: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Krampachtig proberen te voorkomen om in de steek gelaten te worden. Een patroon van instabiele en intense intermenselijke relaties gekenmerkt door overmatig idealiseren of kleineren. Identiteitsstoornis: aanhoudend instabiel zelfbeeld of zelfgevoel. Impulsiviteit op ten minste twee gebieden die betrokkene zelf zouden kunnen schaden (seks, drugs, geld, rijden, vreten). Suïcidale gedragingen, gestes, dreigingen of automutilatie. Affectlabiliteit, duidelijke reactiviteit van de stemming (bijvoorbeeld periodes van intense somberheid, prikkelbaarheid of angst). Chronisch gevoel van leegte. Inadequate, intense woede of moeite kwaadheid te beheersen. Aan stress gebonden paranoïde ideeën of dissociatieve verschijnselen. Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie • Peter van Straaten

Feighner Criteria voor Antisociale PSH stoornis • Drie (of meer) van de volgende: 1. Zich niets aantrekken van sociale normen, herhaaldelijke arrestaties. 2. Bedriegen (herhaaldelijk liegen, gebruik van schuilnamen, anderen oplichten vanuit persoonlijk winstbejag of plezier). 3. Impulsiviteit (of onvermogen vooruit te plannen). 4. Agressie en irritatie, zoals blijkt uit herhaaldelijk fysiek geweld. 5. Roekeloosheid, veronachtzaming van veiligheid voor zichzelf of anderen. 6. Systematische onverantwoordelijkheid (onvermogen om baan of financien in goede banen te leiden). 7. Gebrek aan berouw (onverschillig zijn voor of wegrationali-seren van mishandeling of diefstal). 8. Begin voor 15 e jaar, huidige leeftijd > 18 jaar. Dr. Rutger Goekoop, 29 -08 -2007

Dr. Rutger Goekoop, 29 -08 -2007 • Peter van Straaten

Feighner Criteria voor Narcistische PSH stoornis • Vijf (of meer) van de volgende: 1. Opgeblazen gevoel van eigen belangrijkheid. 2. Gepreoccupeerd met fantasieën over onbeperkte successen, macht, genialiteit, schoonheid, of ideale liefde. 3. Geloof "heel speciaal en uniek” te zijn. Kan alleen begrepen worden door andere speciale of hooggeplaatste mensen. 4. Verlangt buitensporige bewondering. 5. Gevoel bijzondere rechten te hebben (verwacht uitzonderlijk welwillende behandeling en weinig weerstand). 6. Maakt misbruik van anderen om eigen doeleinden te bereiken (exploiteert). 7. Gebrek aan empathie (invoelend vermogen). 8. Is vaak jaloers of denkt dat anderen jaloers zijn. 9. Arrogant of toont hooghartig gedrag. Dr. Rutger Goekoop, 29 -08 -2007

Dr. Rutger Goekoop, 29 -08 -2007 • Peter van Straaten

As I versus As II As I stoornissen • ‘Acute’ pathologie. • Achteruitgang van het psychisch functioneren • Ten opzichte van eerder behaald niveau van functioneren. • Instabiel, kortdurend. • Symptoomvrij herstel is soms mogelijk. Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie As II stoornissen • Chronische pathologie. • Ontwikkelingstekort. • Gewenst niveau van functioneren wordt niet gehaald. • Stabiel, langdurig. • Symptoomvrij herstel is uitzondering.

As I en As II stoornissen: Een ontwikkelingsperspectief ψf As II As I 0 Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie 20 80 Tijd

Voordelen van DSM-IV-TR • Snelle aanduiding van klinische ziekteverschijnselen (“Borderline”) maakt communicatie over patienten makkelijker. • Internationaal gebruikt. • Best gevalideerde instrument tot nu toe: – Basis van klinische praktijk tot nu toe. – Basis van veel wetenschappelijk onderzoek tot nu toe. Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

Nadelen van DSM-IV-TR • Atheoretische indeling van stoornissen: ‘inventaris’. • Biedt slechts een grove classificatie. • Oversimplificatie van de werkelijkheid: duidelijke grens tussen ziek en gezond. • Remt klinische en wetenschappelijke vooruitgang - Overdiagnosticering, overbehandeling - Onderdiagnosticering, onderbehandeling - Misdiagnosticering, verkeerde behandeling • Wet van de remmende voorsprong. Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

Psychiatrische ziektebeelden volgens DSM-IV-TR Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

Psychiatrische ziektebeelden zoals we ze graag zien Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

Multidimensionele schalen • Worden al toegepast: “Intensiteits-schalen”: - CPRS (Comprehensive Psychopathological Rating Scale). - PANSS (Positive And Negative Syndrome Scale). - MADRS (Montgomery Asberg Depression Rating Scale) - BAS (Brief Anxiety Scale) - NEO-PI-R (Neuroticism, Extraversion, Openness PI). - TCI-R (Temperament and Character Inventory) Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

Wat zijn dimensies? – DSM: inventaris van alle taarten die je kunt bakken (DSM categorieën). – Dimensies: de “basisingrediënten” van al die taarten (suiker, bloem, boter, ei, glazuur, etc). – De afzonderlijke “symptoomcomponenten” die samen de variatie aan symptomen van persoon tot persoon verklaren. – “Bouwstenen” van het psychisch functioneren. – Te vinden met factoranalyse van klinische symptomen. • Wiskundige truc waarmee de mate waarin klinische symptomen gezamenlijk optreden wordt onderzocht. Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

Factor analyse: Hoe werkt het? - Schuur waar we niet in kunnen kijken (bijv. de hersenen). - We kunnen slechts dingen horen en ruiken (beperkte info). Symptomen => Factor analyse => Hoog gegil Breken van meubilair Gerammel aan de ramen Bloemengeur Opgewonden gebrul Geur van rottend vlees Gebonk op de deur Luid geknor Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie Factor structuur Factor 1 Factor 2. 88. 15. 70. 99. 00. 91. 00 . 12. 85. 18. 00. 99. 03 1. 00

Factoranalyse aan het werk Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

Factoranalyse: As I symptomen • Factoranalyse (FA) op CPRS data (Asberg 1978): Wanen Hallucinaties Somberheid Interesseverlies Zweten Trillen Bleekheid Angst Rigiditeit Echolalie Bewegingsarmoede Gewichtsverlies Etc…. Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie Factor 1 Factor 2 As I 0 Factor 3 Factor 4 Factor 5…. Etc. 20 80 Tijd

Factor structuur van As I fenomenen (CPRS data) • FA op CPRS data levert een 7 -dimensionele structuur op. • Gezien vanuit een neurofysiologisch model zijn dat: Depressie 2. Boosheid 3. 4. Ontremming 5. Remming Emotie Motivatie Evaluatie Stimulus Respons 1. Perceptie Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie 6. Autonome (lichamelijke) reakties 7. Motore Aktie Troisfontaines e. a. , 1987; J. G. Goekoop e. a. , 1992

Symptomen per factor (As I) • Perceptieve symptomen: • Achtervolgingsideeën, andere wanen, waanstemming, visuele hallucinaties, commentaarstemmen, andere (gehoors) hallucinaties, hallucinatoir gedrag, depersonalisatie, rituelen, onderbroken gedachten, gevoel bestuurd te worden. Psychosociale stress Emotionele symptomen Evaluatie Stimulus Perceptieve symptomen Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie Motivationele symptomen Respons Autonome symptomen Motore symptomen Troisfontaines e. a. , 1987; J. G. Goekoop e. a. , 1992

Symptomen per factor (As I) • Emotionele symptomen (depressie): • Vermelde somberheid, zich direct tonende somberheid, afwezigheid van gevoel, verminderde eetlust, verminderde seksuele belangstelling, pessimistische denkbeelden, suïcidale gedachten, innerlijke gespannenheid, vermelde spierspanning, verminderde slaap, moeheid, vermoeibaarheid, concentratieproblemen, zorgen over kleinigheden, depersonalisatie, derealisatie, dwanggedachten, tekortschietend geheugen, fobieen. Psychosociale stress Emotionele symptomen Evaluatie Stimulus Perceptieve symptomen Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie Motivationele symptomen Respons Autonome symptomen Motore symptomen Troisfontaines e. a. , 1987; J. G. Goekoop e. a. , 1992

Symptomen per factor (As I) • Emotionele symptomen (boosheid / ingehouden woede): • Vijandigheid; suïcidale gedachten, zorgen over kleinigheden, pessimistische gedachten. Psychosociale stress Emotionele symptomen Evaluatie Stimulus Perceptieve symptomen Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie Motivationele symptomen Respons Autonome symptomen Motore symptomen Troisfontaines e. a. , 1987; J. G. Goekoop e. a. , 1992

Symptomen per factor (As I) • Motivationele symptomen (ontremming): • Geobserveerde uitgelatenheid, overactiviteit, extatische ervaringen, verhoogde sexuele belangstelling, grootheidsideeën, ideeënvlucht, spreekdrang, labiele emoties. Psychosociale stress Emotionele symptomen Evaluatie Stimulus Perceptieve symptomen Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie Motivationele symptomen Respons Autonome symptomen Motore symptomen Troisfontaines e. a. , 1987; J. G. Goekoop e. a. , 1992

Symptomen per factor (As I) • Motivationele symptomen (remming): • Traagheid van bewegen, verminderde spraak, te weinig emotionele expressie, afwezigheid van gevoel, zich direct tonende somberheid. Psychosociale stress Emotionele symptomen Evaluatie Stimulus Perceptieve symptomen Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie Motivationele symptomen Respons Autonome symptomen Motore symptomen Troisfontaines e. a. , 1987; J. G. Goekoop e. a. , 1992

Symptomen per factor (As I) • Autonome (lichamelijke) symptomen: • Geobserveerde autonome stoornissen, vermelde autonome stoornissen, geobserveerde spierspanning, innerlijke gespannenheid, verminderde slaap, pijnklachten. Psychosociale stress Emotionele symptomen Evaluatie Stimulus Perceptieve symptomen Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie Motivationele symptomen Respons Autonome symptomen Motore symptomen Troisfontaines e. a. , 1987; J. G. Goekoop e. a. , 1992

Symptomen per factor (As I) • Motore symptomen: • Verbijstering, incoherente spraak, perseveratie, agitatie, teruggetrokkenheid, afleidbaarheid, momenten van afwezigheid, niet-harmoniërende emotie. Psychosociale stress Emotionele symptomen Evaluatie Stimulus Perceptieve symptomen Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie Motivationele symptomen Respons Autonome symptomen Motore symptomen Troisfontaines e. a. , 1987; J. G. Goekoop e. a. , 1992

Symptomen per factor (As I) • Meestal combinaties!! • Emotionele, motivationele, autonome, perceptieve en motore symptomen door elkaar. Psychosociale stress Emotionele symptomen Evaluatie Stimulus Perceptieve symptomen Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie Motivationele symptomen Respons Autonome symptomen Motore symptomen Troisfontaines e. a. , 1987; J. G. Goekoop e. a. , 1992

Dimensioneel denken: Schilderen met symptomen 7 “basiskleuren” Remming Depressie Boosheid Motore ontregeling Autonome ontregeling Perceptieve ontregeling Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie Ontremming Alle As I stoornissen

Dimensioneel denken: Profielen van normale variatie r p too ym Mo. s ton d Au m e r t d On m e r ief Geress ief Ag ss h pre tisc De cho y Ps r p too ym Moon. s t d Au m e r t d Onrem ef i Geress ief Ag ss h pre tisc De cho y Ps Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie ‘Gezond’

Dimensioneel denken: Ziekteprofielen As I Unipolaire melanchole depressie (DSM-IV-TR) r p too ym Mo. s ton d Au m e r t d On m e r ief Geress ief Ag ss h pre tisc De cho y Ps r p too ym Moon. s t d Au m e r t d Onrem ef i Geress ief Ag ss h pre tisc De cho y Ps Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie Idem, met psychotische kenmerken (DSM-IV-TR)

Dimensioneel denken: Ziekteprofielen As I Bipolaire I (DSM-IV-TR) r p too ym Mo. s ton d Au m e r t d On m e r ief Geress ief Ag ss h pre tisc De cho y Ps r p too ym Moon. s t d Au m e r t d Onrem ef i Geress ief Ag ss h pre tisc De cho y Ps Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie Bipolaire I, psychotische kenmerken (DSM-IV-TR)

Dimensioneel denken: Ziekteprofielen As I r p too ym Mo. s ton d Au m e r t d On m e r ief Geress ief Ag ss h pre tisc De cho y Ps r p too ym Moon. s t d Au m e r t d Onrem ef i Geress ief Ag ss h pre tisc De cho y Ps Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie “Katatonie” Schizofrenie paranoïde type (DSM-IV-TR)

Dimensioneel denken: Schilderen met symptomen 7 “basiskleuren” Remming Depressie Boosheid Alle As I stoornissen Ontremming Motore ontregeling Autonome ontregeling Perceptieve ontregeling …. veranderingen in de TIJD. Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

Dimensioneel denken: Ziekteprofielen in de tijd Gezond Prodromaal Unipolair angstig-geremde depressie Idem, met psychotische kenm. Vroege remissie Tijd Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie Remissie

Dimensioneel denken: Gerichte farmacotherapie • 5 globale domeinen van het psychisch functioneren. • 5 verschillende soorten farmacotherapie. ANTIDEPRESSIVA Emotionele stoornissen Evaluatie Stimulus ‘STEMMINGS’STABILISATOREN Motivationele stoornissen Respons Perceptieve stoornissen Autonome stoornissen Motore stoornissen ANTIPSYCHOTICA BENZO’S ANTICHOLINERGICA Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie J. G. Goekoop e. a. , 1992

Dimensioneel denken: Gerichte farmacotherapie • In totaal 7 dimensies… • 7 soorten farmacotherapie nodig? TCA’s Somberheid Topiramaat Boosheid Evaluatie Stimulus Lithium, depakine Ontremming Remming Lamotrigine Bupropion Respons Perceptieve stoornissen Autonome stoornissen Motore stoornissen ANTIPSYCHOTICA BENZO’S ANTICHOLINERGICA Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie J. G. Goekoop e. a. , 2007

Dimensioneel denken: Combinatietherapie . lin ho. tic iaz An zod n Be m e hiu in Lit trig mo La RI CA SS I, T otica R SS sych tip An Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie Bipolaire I, psychotisch Unipolaire geremde (melanchole) depressie

Dimensioneel denken: Systematische observatie (matrix) Psychose Tijd Boosheid Tijd Angst / agitatie Farmacotherapie Setting Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie Topiramaat? Tijd Antipsychoticum Benzo’s: hogere dosis, afbouwschema Tijd Huisarts Separeer Gesloten Open / ADB Ambulant Tijd

Dimensioneel denken: Systematische observatie (matrix) Stemming Tijd Remming Tijd Angst / agitatie Farmacotherapie Setting Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie Lamotrigine, bupropion? Antidepressivum Benzo’s Tijd Benzo’s: hogere dosis, afbouwschema Tijd Huisarts Separeer Gesloten Open / ADB Ambulant Tijd

Dimensioneel denken: Systematische gesprekken Emotie Perceptie Motivatie Aktie Evaluatie Respons Stimulus Lich. angst • Patient • Psychotherapeut Emotie Perceptie Motivatie Evaluatie Stimulus Respons Lich. angst Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie Aktie

Dimensioneel denken (As I): Voordelen in de praktijk • Nauwkeuriger diagnostiek: – Systematische observatie en beschrijving (matrix). – Systematische diagnostische gesprekken (kapstok). – Beter zicht op restverschijnselen, partiële remissies. • Nauwkeuriger behandeling: – Systematische en gerichte farmacotherapie. – Systematische en gerichte therapeutische gesprekken. – Meer objectieve opname-, ontslag- of verwijscriteria. Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

Factoranalyse: As II kenmerken • Factor analyse op lexicale data (Costa & Mc. Crae ‘ 92): Eerlijk Geduldig Stabiel Prikkelbaar Nieuwsgierig Volhardend Op de voorgrond Verlegen Meegaand Snel moe Makkelijk te kwetsen Trouw in vriendschap Etc… Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie As II Factor 1 Factor 2 0 20 80 Time Factor 3 Factor 4… etc. Costa & Mc. Crae 1992, 1997

Factorstructuur van As II kenmerken (lexicale data) • • FA op lexicale data levert een 5 -dimensionele structuur van persoonlijkheid (‘Big Five’; DSM-V, 2012). Gezien vanuit een (dubieus) neurofysiologisch model zijn dit: Nauwgezetheid Openheid voor nieuwe ervaringen Meegaandheid Neuroticisme Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie Extraversie (vs introversie) Costa & Mc. Crae 1992, 1997

Neurofysiologisch model van PSH ontwikkeling (TCI) • FA op TCI data levert een 7 -dimensionele structuur van persoonlijkheid (Cloninger e. a. , 1993): Self-transcendence Self-directedness Harm avoidance Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie • NEOCORTEX Karakter Cooperativeness Persistence • LIMBISCH SYSTEEM Temperament Novelty seeking Reward dependence Cloninger e. a. 1993

Dimensioneel denken: Schilderen met symptomen 7 “basiskleuren” Reward Persistence dependence Harm avoidance Novelty seeking Selftranscendence Cooperativeness Selfdirectedness Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie Alle As II stoornissen

Dimensioneel denken: Profielen van normale variatie d. en sc ss ran ne lf-t tive Se era dn. op cte Co ire lf-d nce d. Se ste pen e rsi de Pe rd anc wa oid g Re av kin rm ee Ha lty-s ve No d. en sc ss ran ne lf-t tive Se era dn. op cte Co ire lf-d nce d. Se iste epen e rs d Pe rd anc wa oid g Re av kin rm ee Ha lty-s ve No Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie ‘Gezond’

Dimensioneel denken: Ziekteprofielen As II d. en sc ss ran ne lf-t tive Se era dn. op cte Co ire lf-d nce d. Se ste pen e rsi de Pe rd anc wa oid g Re av kin rm ee Ha lty-s ve No d. en sc ss ran ne lf-t tive Se era dn. op cte Co ire lf-d nce d. Se iste epen e rs d Pe rd anc wa oid g Re av kin rm ee Ha lty-s ve No Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie Narcistische persoonlijkheidsstoornis Borderline persoonlijkheidsstoornis

Dimensioneel denken: Ziekteprofielen As II d. en sc ss ran ne lf-t tive Se era dn. op cte Co ire lf-d nce d. Se ste pen e rsi de Pe rd anc wa oid g Re av kin rm ee Ha lty-s ve No d. en sc ss ran ne lf-t tive Se era dn. op cte Co ire lf-d nce d. Se iste epen e rs d Pe rd anc wa oid g Re av kin rm ee Ha lty-s ve No Dr. Rutger Goekoop, 29 -08 -2007 Vermijdende persoonlijkheidsstoornis Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis

Dimensioneel denken: Ziekteprofielen As II d. en sc ss ran ne lf-t tive Se era dn. op cte Co ire lf-d nce d. Se ste pen e rsi de Pe rd anc wa oid g Re av kin rm ee Ha lty-s ve No d. en sc ss ran ne lf-t tive Se era dn. op cte Co ire lf-d nce d. Se iste epen e rs d Pe rd anc wa oid g Re av kin rm ee Ha lty-s ve No Dr. Rutger Goekoop, 29 -08 -2007 Paranoide persoonlijkheidsstoornis Schizotypische persoonlijkheidsstoornis

Profielen van persoonlijkheidsstoornissen Novelty seeking Antisociale ▲ Borderline ▲ Theatrale ▲ Narcistische ▲ Vermijdende ▼ Obsessivecompulsief Harm avoidance Selfdirectedness Cooperativeness ▼ ▼ ▼ ▼ ▲ ▼ ▼ ▼ ▲ ▲ Lagere organisatie Afhankelijke ▲ Schizoide Schizotypische Paranoide Reward dependence ▲ ▲ Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie Persistence Selftranscendence Hogere organisatie Svrakic e. a. 1993

Kenmerken per factor (As II) Temperament Novelty seeking Harm avoidance • • HOOG Verkennen, onderzoeken Impulsiviteit Extravagantie Wanordelijkheid • • HOOG Bij voorbaat zorgen maken Angst voor onzekerheid Verlegenheid Makkelijk vermoeibaar Dr. Rutger Goekoop, 29 -08 -2007 • • LAAG Rigiditeit Reflectief vermogen Gereserveerdheid Orderlijkheid • • LAAG Optimisme Vertrouwen Gezelschapsmens Energiek Cloninger e. a. 1993

Kenmerken per factor (As II) Temperament Reward Dependence Persistence • • HOOG Sentimenteelheid Open voor warme communicatie Gehechtheid Afhankelijkheid • • HOOG Gretigheid bij inspanning Gehard zijn in het werken Ambitieusheid Perfectionisme Dr. Rutger Goekoop, 29 -08 -2007 • • LAAG Ongevoeligheid Niet open voor… Onverschilligheid Onafhankelijkheid • • LAAG Luiheid Snel opgeven Niet ambitieus Slordigheid Cloninger e. a. 1993

Kenmerken per factor (As II) Karakter Selfdirectedness Cooperativeness • • • HOOG Verantwoordelijkheid Doelbewust Vindingrijkheid Zelf-accepterend Congruente 2 e natuur • • • HOOG Sociale acceptatie Empathie Behulpzaamheid Mededogen Altruisme Dr. Rutger Goekoop, 29 -08 -2007 • • • LAAG Externaliseren. Ongericht. Apathie Ideaalbeeld nastrevend Incongruente 2 e natuur. • • • LAAG Intolerantie Sociale desinteresse Onbehulpzaamheid Wraakzuchtigheid Eigenbelang nastrevend Cloninger e. a. 1993

Kenmerken per factor (As II) Karakter Self Transcendence HOOG • Vermogen zz te vergeten • Identificatie met de ander • Spirituele acceptatie Dr. Rutger Goekoop, 29 -08 -2007 LAAG • Zelfbewust • Non-identificatie • Materialisme Cloninger e. a. 1993

Dimensioneel denken: Schilderen met symptomen 7 “basiskleuren” Alle As II stoornissen Reward Persistence dependence Harm avoidance Novelty seeking Selftranscendence Cooperativeness Selfdirectedness …. ontwikkeling in de TIJD. Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

• 0 jaar Dimensioneel denken: Ziekteprofielen in de tijd • Ongecompliceerde ontwikkeling • 10 jaar • 20 jaar • 30 jaar • 40 jaar • 50 jaar Tijd 0 20 80 Tijd Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie • 60 jaar

• 0 jaar Dimensioneel denken: Ziekteprofielen in de tijd • 10 jaar • 20 jaar • Borderline persoonlijkheidsstoornis: uitgebleven karakterontwikkeling bij problematisch temperament. • 30 jaar • 40 jaar • 50 jaar As II 0 20 80 Tijd Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie Tijd • 60 jaar

• 0 jaar Dimensioneel denken: Ziekteprofielen in de tijd • Acute (As I) ontregeling: - SD - HA • 10 jaar • 20 jaar • 30 jaar • 40 jaar • 50 jaar Tijd As I 0 20 80 Tijd Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie • 60 jaar

Relatie As I, As II • Dynamische relatie tussen As II kenmerken. • As II kenmerken (met name harm avoidance en selfdirectedness) veranderen tijdelijk tijdens een acute As I ontregeling. • Temperament bepaalt welk type persoonlijkheidsstoornis volgens de DSM een patient krijgt (Svrakic e. a. , 1993). • Karakter (en de mate waarin dit is uitgegroeid) bepaalt welk subtype As I stoornis volgens de DSM een patient krijgt (J. G. Goekoop e. a. , 2007). Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

Neurofysiologisch model van de Psyche Self-transcendence As II (Karakter) Cooperativeness Self-directedness Prefrontale cortex Persistence As II Harm avoidance (Temperament) Reward dependence Limbisch systeem & cortex Novelty seeking Motivationele functies Emotionele functies As I (Instinct) Stimulus Perceptieve functies Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie Autonome functies Motore functies Limbisch systeem & hersenstam Respons Ruggemerg

Dynamiek van de borderline persoonlijkheidsstoornis Self-transcendence Cooperativeness Self-directedness Persistence Reward dependence Harm avoidance - Psychosociale stress - Middelengebruik Novelty seeking Motivationele functies Emotionele functies Stimulus Perceptieve functies Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie Autonome functies Motore functies Respons

Borderline (DSM-IV-TR): Een dimensionele recapitulatie • Vijf (of meer) van de volgende: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Krampachtig proberen te voorkomen om in de steek gelaten te worden. Een patroon van instabiele en intense intermenselijke relaties gekenmerkt door overmatig idealiseren of kleineren. Identiteitsstoornis: aanhoudend instabiel zelfbeeld of zelfgevoel. Impulsiviteit op ten minste twee gebieden die betrokkene zelf zouden kunnen schaden (seks, drugs, geld, rijden, vreten). Suïcidale gedragingen, gestes, dreigingen of automutilatie. Affectlabiliteit, duidelijke reactiviteit van de stemming (bijvoorbeeld periodes van intense somberheid, prikkelbaarheid of angst). Chronisch gevoel van leegte. Inadequate, intense woede of moeite kwaadheid te beheersen. Aan stress gebonden paranoïde ideeën of dissociatieve verschijnselen. Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie • Groen = As II, geel is As I

Depressie (DSM-IV-TR): Een dimensionele recapitulatie • Minimaal 5 van onderstaande 9 symptomen, minimaal 2 weken, 1 of 2 verplicht: 1. Lage stemming (somberheid). 2. Interesseverlies. 3. Gewichtsverlies / verandering van eetlust. 4. Te veel of te weinig slaap. 5. Psychomotore agitatie (ontremming) of remming. 6. Vermoeidheid of energieverlies. 7. Gevoelens van waardeloosheid of schuld (soms waanachtig) 8. Concentratieproblemen, besluiteloosheid. 9. Terugkerende doodsgedachten of concrete suicideplannen. Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie • Groen = As II, geel is As I

Multidimensioneel denken: Geïntegreerde therapie Self-transcendence As II (Karakter) Cooperativeness Self-directedness Psychotherapie (Top-down) Persistence As II Harm avoidance (Temperament) Reward dependence Novelty seeking Motivationele functies Emotionele functies As I (Instinct) Stimulus Perceptieve functies Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie Autonome functies Motore functies Farmacotherapie (Bottom-up) Respons

Multidimensioneel denken: Geïntegreerde benadering Depressie Tijd Selfdirectedness Tijd Angst Geleidelijk teruggeven autonomie Farmacotherapie Setting Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie Tijd Antipsychoticum Benzo’s: hogere dosis, afbouwschema Tijd Huisarts Separeer Gesloten Open / ADB Ambulant Tijd

Multidimensioneel onderzoek Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

Multidimensioneel denken: Links met de neurofysiologie Sensoor Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie Motoor Freeman, 2000

Modulaire neurofysiologie, modulaire ziektepresentatie Fenotype (gedrag) Zoektocht naar de Endofenotype (fysiologie) Bouwstenen van de Psyche Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

Multidimensioneel denken: Identificeren van subgroepen Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

Multidimensioneel denken: Relatie As I, As II Perceptieve symptomen Bipolaire I, psychotische kenmerken Ontremming Depressieve symptomen “Faseruimte traject” Gemeten over 2 jaar Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie Ontremming Depressieve symptomen

Relatie As I, As II: “Weer” versus “Klimaat” Neuroticisme / harm avoidance = Trait-variant van multipele states? Autonome ontregeling Remming Individu 1 Boosheid “Faseruimte traject” Gemeten over 20 jaar Individu 2 Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

Multidimensioneel denken: Links met de neurofysiologie Self-transcendence Cooperativeness Self-directedness Persistence Harm avoidance Reward dependence Novelty seeking Emotionele functies Perceptieve functies Stimulus Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie Motivationele functies Autonome functies Motore functies Respons

Multidimensioneel denken: Links met de sociologie Self-transcendence Cooperativeness Self-directedness Persistence Harm avoidance Reward dependence Novelty seeking Emotionele functies Motivationel e functies Self-transcendence Cooperativeness Self-directedness Stimulus Perceptiev e functies Autonome functies Motore functies Respons Persistence Harm avoidance Persistence Reward dependence Novelty seeking Emotionele functies Perceptieve functies Stimulus Motivationel e functies Autonom e functies Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie Cooperativeness Self-directedness Sociale interactie Harm avoidance Novelty seeking Emotionele functies Motore functies Respons Agent-based systems Reward dependence Stimulus Perceptieve functies Motivationel e functies Autonom e functies Motore functies Respons

Multidimensioneel denken: Links met de filosofie (ethiek) • Het gaat er in het leven om dat je leert om: – Zelf (als autonoom individu) – Samen met anderen (binnen een collectief) naar vermogen bij te dragen aan een gemeenschappelijk en – Bovenpersoonlijk doel (een groter geheel). • Dit valt samen met: – Het collectief ontwikkelen vaardigheden in het algemeen (“skills, copingstrategieen, overlevingsstrategieën”), en: – Een collectieve karakterontwikkeling (van self-directedness, cooperativeness en self-transcendence). Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

Multidimensioneel denken: Links met de literatuur • • • Cloninger, C. R. (1999). The Temperament and Character Inventory– Revised. St Louis, MO: Center for Psychobiology of Personality, Washington University. Arch. Gen Psych. , 1993. Costa, P. T. , Jr. , and Mc. Crae, R. R. (2004). A contemplated revision of the NEO five-factor inventory. Personality and Individual Differences, 36(3), 587 -596. Feighner J. P. , Robbins E. , e. a. (1972): “Diagnostic Criteria for Use in Psychiatric Research”, Arch Gen Psychiat, vol 26 pp 57 -63. Helzer JE, Kraemer HC, Krueger RF, "The feasibility and need for dimensional psychiatric diagnoses", Psychol Med, 2006, 36, 1671 -1680 Goekoop, J. G. , Hoeksema, T. , Knoppert-van der Klein, E. A. , e. a. (1992). Multidimensional ordering of psychopathology. A factor-analytic study using the Comprehensive Psychopathological Rating Scale. Acta Psychiatrica Scandinavica, 86, 306 -312. Troisfontaines, B. , & Bobon, D. (1987). Scales, factor analysis and subscales of the French-language AMDP system. Acta Psychiatrica Belgica, 87, 23 -60. Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie