DDTH TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS A Maria Bernadete

DDTH TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS A Maria Bernadete de Paula Eduardo Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar CVE/SES-SP Última atualização em Novembro 2006

EPIDEMIOLOGIA n INTRODUÇÃO - Definições: n Epidemiologia: “ramo das ciências da saúde que estuda, na população, a ocorrência, a distribuição e os fatores determinantes dos eventos relacionados com a saúde”. n Vigilância Epidemiológica: “conjunto de atividades que permite reunir a informação indispensável para conhecer a qualquer momento, o comportamento ou história natural das doenças, bem como, detectar ou prever alterações de seus fatores condicionantes, com o fim de recomendar oportunamente, sobre bases firmes as medidas indicadas e eficientes que levem à prevenção e ao controle de determinadas doenças” (Lei Orgânica da Saúde - Lei Nº. 8080/90).

TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS n Métodos empregados em Epidemiologia - modo científico de abordar e investigar a saúde da população, os fatores que a determinam, a evolução do processo da doença e o impacto das ações propostas para alterar o seu curso. n Enfoques para pesquisar um tema n n n 1. Estudo de Caso 2. Investigação Experimental de Laboratório 3. Pesquisa Populacional/Observacional

TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS n Critérios para a classificação dos métodos o propósito geral - estudos descritivos e analíticos (comparativos) n o modo de exposição das pessoas ao fator em foco - estudos de observação e de intervenção (experimentais) n direção temporal das observações - estudos prospectivos, retrospectivos e transversais n

TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS n Estudos Descritivos n informam sobre a distribuição de um evento na população, em termos quantitativos: Incidência ou Prevalência n Estudos Analíticos n estudos comparativos que trabalham com “hipóteses” - estudos de causa e efeito, exposição e doença

TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS n Epidemiologia Descritiva: possibilita a caracterização da doença/agravo no: n Tempo: curso da epidemia/doença, o tipo de curva e período de incubação (tendência histórica) n Lugar: extensão geográfica do problema n Pessoa: grupo de pessoas, faixa etária, exposição aos fatores de risco

Medidas de freqüência das doenças: indicadores n Tx de Incidência = Número de casos novos* X 1000 hab. Número de pessoas expostas ao risco* (*) em determinado período n Tx de Prevalência = Número de casos novos e antigos*X 1000 hab. Número de pessoas na população* (*) em determinado período n Tx de Ataque = número de de Doentes* X 100 número de comensais/população sob risco* (*) em determinado período Taxa de Ataque = é a incidência da doença calculada para cada fator de risco provável/causa, isto é, por fator suspeito. Por ex. , em um surto de diarréia devido a alimentos, um alimento que apresentar a taxa de ataque mais

Caracterização dos casos no tempo: conhecer a tendência da doença n Como desenhar uma Curva Epidêmica (período de exposição): n 1) conhecer o início dos sintomas de cada pessoa (para algumas doenças com período curto de incubação, trabalhar com horas é mais apropriado) n 2) O número de casos é plotado no eixo Y e a unidade de tempo no eixo X n 3) Em geral a unidade de tempo é o período de incubação da doença (se conhecido) e o tempo de aparecimento/distribuição dos casos (horas, dias, semanas, mês, ano); regra útil - selecionar uma unidade de tempo 1/4 a 1/3 do período de incubação da doença suspeita (ex. Hepatite A - 15 -50 = 4 -16 dias)

TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS n Como interpretar uma Curva Epidêmica: 1)Considerar a forma geral, a qual pode determinar o padrão da epidemia/tendência da doença: fonte comum ou transmissão pessoa -a-pessoa, o tempo de exposição de pessoas suscetíveis e os períodos médios mínimo e máximo de incubação para a doença 2) Uma curva com um aclive e um declive gradual sugere uma fonte comum, um foco/ponto - “epidemia de ponto” onde as pessoas se expuseram por um breve período de tempo (surgimento repentino de casos) 3) Quando a duração à exposição é prolongada a epidemia é chamada de “epidemia de fonte comum prolongada”, e a curva epidêmica terá um platô, em vez de um pico 4) A disseminação pessoa-a-pessoa - “epidemia propagada” - deve ter uma série de picos mais altos progressivamente e cada um com seu período de incubação 5) Casos que surgem isolados: “remotos/afastados” - podem ser casos não relacionados com uma fonte comum ou pessoas que foram expostas mais precocemente ou mais tardiamente que a maioria dos

Exemplos: Curva Epidêmica do Surto de Diarréia em General Salgado, DIR XXII S. J. Rio Preto, 1999 Fonte: DDTHA/CVE-SES/SP

Exemplos: Curva Epidêmica do Surto de Hepatite A no Município de São Pedro, DIR XV Piracicaba, Nov. 2000 a Fev. 2002 Fonte: DDTHA/CVE-SES/SP

Período de incubação: Calcula-se usualmente o período de incubação de um surto/epidemia/casos, através da mediana. Mediana é uma medida de tendência central. É o meio de um conjunto de observações quando esse número é impar ou a média dos pares do meio quando o número de observações é par. Assim o cálculo da mediana se expressa: Para amostras de número N ímpar a mediana será o valor da variável que ocupa o posto de ordem N +1 2 Para amostras de número N par a mediana será a média aritmética dos valores que ocupam os postos de ordem N e N +2 2 2

n Calcular o período mediano de incubação através do cálculo da mediana se obtém por ordenar os períodos de incubação em ordem crescente e numerados conforme os exemplos abaixo: Exemplo 1: Ordem 1 2 3 PI dos casos 6 8 8 4 10 5 6 7 10 12 17 São 7 casos - número ímpar de casos N = 7 Md = 7 + 1 = 4 2 O resultado encontrado corresponde à 4 a. posição. Assim, o período mediano de incubação é de 10 horas. Exemplo 2: Ordem 1 2 PI dos casos 6 8 3 10 4 16 5 6 12 17 São 6 casos - número par de casos N = 6 Md = 10 + 16 = 13 2 O resultado encontrado corresponde à média aritmética dos períodos na 3 a. e 4 a. posições. Assim, o período mediano de incubação é de 13 horas.

Caracterização dos casos por lugar: determinar a extensão geográfica do problema n Mapear casos por locais de ocorrência: bairros, ruas, estabelecimentos, locais de lazer, etc. . Detectar grupos de surtos/casos ou padrões que podem fornecer pistas para identificação do problema/causa em investigação. n O ideal é fazer o mapa utilizando a Taxa de Incidência dos casos na população.

Caracterização dos casos por pessoa: determinar as características dos grupos e a suscetibilidade à doença e riscos de exposição n Grupos de pessoas – freqüência da doença por faixa etária, sexo, raça, ocupação, renda, tipo de lazer, uso de medicamentos, doenças antecedentes, etc. = suscetibilidade à doença e riscos de exposição

TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS n Principais desenhos n n n 1. Estudo de Caso/Série de Casos (Descritivo) 2. Transversal Estudos 3. Ecológico Analíticos Estudos 4. Caso-controle Observacionais 5. Coorte 6. Ensaio Clínico Randomizado Estudos de intervençã o

Definir e identificar casos/agravos do estudo n Caso confirmado: clínica compatível e confirmação laboratorial. n Caso provável: caso clinicamente compatível ligado epidemiologicamente ao caso confirmado (em caso de surtos/epidemias) n Caso possível: clínica compatível ocorrendo dentro do mesmo período do surto/eventos/agravos e na mesma área n Caso primário: contato com uma fonte principal de transmissão - por exemplo, alimento, esgoto, creche, etc. . - Taxa de incidência dos casos primários n Caso secundário: contato com um caso primário - por ex. via de transmissão pessoa-a-pessoa, em casa, etc. . - Taxa de incidência dos casos secundários

TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS TABELA PARA A ANÁLISE DE DADOS ______________________ Exposição Doença ao fator Sim Não Total* Sim Não +d a b c a+b d c ______________________ Total a+c b+d N ______________________

Principais medidas de associação: n Risco Relativo (RR) - a razão entre dois riscos, isto é, compara a incidência nos expostos com a incidência entre os não-expostos n (a/a+b)/(c/c+d) ou se a/a+b >c/c+d n Odds ratio (razão de produtos cruzados ou razão de prevalências) - compara a proporção de expostos entre os casos com a proporção de expostos entre os controles n ad/bc Associação: < 1 = não há associação ou fator de proteção; > 1 = associação de causa e efeito (testes estatísticos são necessários para validar os resultados)

TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS Exemplos clássicos: n 1. Estudo de Casos/Série de Casos n relato de um caso ou mais com detalhes de características clínicas e laboratoriais. O exemplo original - descrição de série de casos de AIDS em homens jovens homossexuais e Sarcoma de Kaposi.

TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS n 2. Estudo Transversal - (seccional, corte-transversal, vertical, pontual ou prevalência) n [causa e efeito] ou [exposição ao fator e doença] são investigados ao mesmo tempo. n Na análise de dados é que se saberá quem são os “expostos” e “não-expostos” e quem são os “doentes” e sadios”. n Exemplo clássico: migração e doença mental

TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS n Delineamento de um estudo transversal n 1. Seleção da população n 2. Verificação simultânea da exposição e da doença n 3. Análises de dados

TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS Estrutura de um Estudo Transversal População Expostos doentes (a) Expostos n-doentes (b) N-expostos doentes (c) N-expostos n-doentes (d)

TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS Estudo Transversal: Migração e doença mental em adultos de meia idade ____________________________ Exposição ao fator Sim Migrante N-Migr. Doença Mental Não Total 18 21 282 679 Tx. Prev. (%) 300 700 6 3 _______________________ Total 39 961 1000 4 _______________________ Razão de Prevalência: 2; Fonte: Pereira, 1995

TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS n 3. Estudos Ecológicos n n n avaliam correlações ou tendências baseadas em informações derivadas de outros grupos; áreas geográficas são geralmente as unidades de análise; servem para levantar hipóteses; são pesquisas estatísticas; Exemplo: associação entre álcool e Ca estômago

TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS Área 1 Tabelas dos Estudos Ecológicos Doença Exposição Presente Ausente Presente a 1=? b 1=? a 1+b 1 Ausente c 1=? d 1=? c 1+d 1 Total a 1+c 1 b 1+d 1 Total a 1+b 1+c 1+d 1 Área 2 Doença Exposição Presente Ausente Total Presente a 2=? b 2=? a 2+b 2 Ausente c 2=? d 2=? c 2+d 2 Total a 2+c 2 b 2+d 2 a 2+b 2+c 2+d 2

TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS n 4. Estudos de Caso-Controle - a investigação parte do “efeito” para chegar às “causas” n n n pesquisa etiológica, retrospectiva, de trás para frente, após o fato consumado; as pessoas são escolhidas porque tem uma doença (os casos) e as pessoas comparáveis sem a doença (os controles) são investigadas para saber se foram expostas aos fatores de risco. Exemplo - Surto de diarréia em General Salgado e via de transmissão - Água da rede pública e o agente etiológico - Cyclospora cayetanensis

TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS n Delineamento de um estudo de Caso-Controle 1. Seleção da população com as características que possibilitem a investigação exposição-doença; n 2. Escolha rigorosa dos casos e controles n 3. Verificação do nível de exposição de cada participante n 4. Análise dos dados n

TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS n Estrutura de um Estudo de Caso-Controle (Casos) a Análise de Dados b c d Expostos Não Expostos Doentes Grupos de Casos Não-Doentes Grupo de Controles Populaç ão

TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS Caso-controle: Associação toxoplasmose e debilidade mental em crianças ____________________________ Sorologia para Toxo Deficiência mental Sim (casos) Não (controles) Sim Não 45 255 15 285 Total 300 _______________________ OR = (45 x 285)/(15 x 255)=3, 35 Fonte: Pereira, 1995

TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS n 5. Estudos de Coorte - parte-se da “causa” em direção ao “efeito” observam-se situações na vida real - por exemplo - exercício físico e coronariopatia; dieta e coronariopatia, etc. . n os grupos são acompanhadas por um determinado período de vida n Estudos prospectivos (dieta e coronariopatia) e retrospectivos (investigação de surtos) n

TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS Exposição Estudo de Coorte Doença Estudo de Caso. Controle Estudo Transversal Fonte: Pereira, 1995

TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS Coorte: Associação exercício físico e mortalidade por coronariopatia ____________________________ Atividade física Sedentário Não-sedentário Total Óbitos Sim 400 80 480 Não 4. 600 1. 920 6. 520 Total 5. 000 2. 000 7. 000 Tx. Mort. por mil 80 40 69 _______________________ RR= 80/40=2 Fonte: Pereira, 1995

TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS n Estrutura de um Estudo de Coorte (amostra) a Doentes População Expostos Casos Não-Expostos Controle Observação/medição da exposição Não-doentes Doentes Não-doentes b c d Análise de Dados

TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS n 6. Estudos Experimentais - ensaios clínicos randomizados parte da “causa” para o “efeito”, os participantes são colocados aleatoriamente nos grupos - de estudo e de controle; n realiza-se a intervenção em apenas 1 dos grupos (vacina, medicamentos, dietas, etc. . - o outro grupo recebe placebo); n Compara-se o RR nos dois grupos OBS: São estudo de intervenção - os participantes são submetidos à condições artificiais n

TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS n Estrutura dos Estudos clínicos randomizados: Expostos Participantes Não-expostos Grupos por randomização

TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS Ensaio clínico randomizado: eficácia de vacina e placebo ____________________________ Grupos Vacinados Não-vacinados Total Casos de Doenças Sim Não 20 100 120 980 900 1. 880 Total 1. 000 2. 000 Taxa Incidência 2 10 6 _______________________ RR= 2/10=0, 2 Fonte: Pereira, 1995 Vacinados = vacina - fator de proteção

TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS n Validade de uma investigação - grau de correção das conclusões alcançadas validade interna - conclusões são corretas para a amostra investigada n validade externa - pode extrapolar para a população de onde veio a amostra ou para outras populações n

TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS n Viés Metodológico - sinônimo de erro sistemático, vício, tendenciosidade, desvio, bias (do inglês) n n n Viés de seleção - erros referentes à escolha da população/pessoas. Viés de aferição - erros na coleta, nos formulários, nas perguntas, despreparo dos entrevistadores. Viés de confundimento - interações entre variáveis, outras associações, análise estatística inadequada.

TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS n Avaliação dos resultados - testes estatísticos para as associações encontradas n Y = f (X)

TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS Vantagens e desvantagens dos principais desenhos de estudos epidemiológicos Tipo Estudo de caso Série de casos Vantagens Desvantagens barato e fácil para não pode ser usado para gerar hipóteses testar hipóteses fornece dados descritivos sem grupo controle, não pode em doenças características ser usado para testar hipóteses Transversal permite conhecer prevalência, fácil, pode gerar hipóteses não permite conhecer tempo da exposição Ecológico respostas rápidas, pode gerar dificuldade para controlar hipóteses confundimentos Fonte: Grisso, 1993

TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS Tipo Caso-controle Coorte Vantagens Desvantagens permite estudos múltiplos de Difícil seleção de controles, exposição e doenças raras, requer possibilidade de bias nos dados poucos sujeitos, logística fácil e de exposição, a incidência não rápida, não tão caro pode ser medida Permite estudos múltiplos de Possibilidade de bias nos efeitos, efeitos e exposições raras, menor caro, exige tempo, inadequado possibilidade de bias na seleção e para doenças raras, poucas nos dados de exposição, a incidên- exposições, perda dos sujeitos cia pode ser medida Ensaios clínicos desennho mais convincente, maior mais caro, artificial, logística randomizados controle para evitar confundimento difícil, objeções éticas ou variáveis desconhecidas Fonte: Grisso, 1993

Estudo de Caso-Controle da Febre Tifóide n Ver Estudo de Caso em Sala de Aula – Versão do Estudante neste site, em Documentos Técnicos e Material Educativo - exemplo aplicado às Doenças Transmitidas por Água e Alimentos

FT Total Curva Epidêmica da Febre Tifóide – Resposta do Estudo de Caso

Resposta: Curva Epidêmica Casos FT São Miguel

Resposta: Curva Epidêmica Casos FT São Pedro

Resposta: Curva Epidêmica Casos FT São Gabriel

Tabela 2 x 2 - Doença e Exposições = 1, 2, 3. . N Tx de Ataque (1. . . N) Doentes Expostos) = A/A + B Tx de Ataque (1. . . N) Doentes Não-Expostos = C/C + D RR = (A/A + B)/(C/C + D) RA = (A/A + B) - (C/C + D) OR = AD/BC Determinar o Intervalo de Confiança (IC) e aplicar Testes estatísticos para determinar a força/significância da associação.

Estudo de Coorte Retrospectiva DOENTES a EXPOSTOS b NÃO-DOENTES POPULAÇÃO DOENTES c NÃO-EXPOSTOS NÃO-DOENTES d

Estudo de Coorte POPULAÇÃO NÃO-EXPOSTOS DOENTES a NÃODOENTES b DOENTES c NÃODOENTES d

Estudo de Caso-Controle: EXPOSTOS a DOENTES NÃO-EXPOSTOS b POPULAÇÃO EXPOSTOS c NÃO-DOENTES NÃO-EXPOSTOS d

Estudo de Caso-Controle: POPULAÇÃO DOENTES EXPOSTOS a NÃO-DOENTES NÃO-EXPOSTOS b c d

Estudo Transversal: POPULAÇÃO EXPOSTOS DOENTES a EXPOSTOS NÃO-EXPOSTOS NÃODOENTES NÃO-DOENTES b c d

TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS n BIBLIOGRAFIA n Gordis, L. Epidemiology. W. B. Daunders Company, n n n Baltimore, Philadelphia, 1996. Newbold, P. Statistics for Business & Economics, Ed. Prentice-Hall, Englewood Cliffs, New jersey, 4 th Edition, 1994. Pereira, MG. Epidemiologia - Teoria e Prática. Ed. Guanabara/Koogan, 1995. Veronesi, R. & Focaccia R. Tratado de Infectologia. Ed. Atheneu, 1996. Waldman, EA & Costa Rosa, T. E. Vigilância em Saúde Pública. Coleção Saúde & Cidadania. Ed. Peirópolis, Vol. 7, 1998. WHO Global Salm. Surv. Estudo de Caso – Febre Tifóide. [material técnico], Set. 2005.

n Nosso site: n http: //www. cve. saude. sp. gov. br < Doenças Transmitidas por Água e Alimentos > n Nosso telefone: n DV Hídrica - (11) 3081 -9804 n Nosso e. mail n dvhidri@saude. sp. gov. br