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Déclaration conflit d’intérêt Pour cette présentation, cet intervenant a déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêt.

Déclaration conflit d’intérêt Pour cette présentation, cet intervenant a déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêt. XVIe Assises & XIe Congrès de la Société Française de Lutte contre le Sida

Méthodologie de rédaction et de diffusion Lettre de mission ministérielle et experts nommés par

Méthodologie de rédaction et de diffusion Lettre de mission ministérielle et experts nommés par arrêté 7 réunions et 2 séminaires du groupe d’experts entre décembre 2009 et juin 2010 Plan du rapport, méthodologie et calendrier définis à la première réunion Chapitres rédigés par 17 groupes thématiques, puis discutés en réunions du groupe d’experts. Une ou plusieurs révisions par chapitre avant validation par le groupe d’experts Financement de la logistique par DGS et ANRS. Pas de rémunération des experts

Composition du groupe des experts Président : Patrick Yeni Stéphane Blanche François Bourdillon Marc

Composition du groupe des experts Président : Patrick Yeni Stéphane Blanche François Bourdillon Marc Boulière Françoise Brun-Vézinet Gneviève Chène Dominique Costagliola Hugues Fischer Cécile Goujard Bruno Hoen Christine Katlama Marianne L’Hénaff Sophie Matheron Christophe Michon Jean-Michel Molina Nathalie Morgensztejn Philippe Morlat François Raffi Jacques Reynes Christine Rouzioux Willy Rozenbaum Pierre Thibaut Yazdanpanah Experts associés, responsables de groupes de travail : • Laurent Mandelbrot • Anne-Marie Taburet • Elisabeth Bouvet • Christine Barbier

Groupes thématiques Epidémiologie Groupe thématique Dépistage/prévention Groupes thématiques Traitement ARV Suivi Complications VIH &

Groupes thématiques Epidémiologie Groupe thématique Dépistage/prévention Groupes thématiques Traitement ARV Suivi Complications VIH & Rx Procréation Enfants Adolescents Primo infection Groupe des experts Pharmacologie ARV Résistance VIH-1 non B, O, VIH-2 Co-infections VHC/B Infections Tumeurs Conditions de vie Groupe de relecture Prise en charge PE Organisation des soins

Le contexte des recommandations 2010 (1) 1/3 des personnes ignorent leur infection : prise

Le contexte des recommandations 2010 (1) 1/3 des personnes ignorent leur infection : prise en charge tardive et risque de transmission 7 à 8000 nouvelles contaminations/an : prévention insuffisante Données CNS, HAS, rapport RDR prises en compte dans les recommandations Evolution des connaissances -path, Rx, épidémio → évolution des indications et choix ARV chez adulte/enfant, dans les infections chroniques et PI

Le contexte des recommandations 2010 (2) Progrès des ARV et risques de transmission →

Le contexte des recommandations 2010 (2) Progrès des ARV et risques de transmission → place de la procréation naturelle (♂- ♀+) Évolution du profil évolutif et des complications de l’infection VIH mieux connus → modifications du suivi et de l’organisation des soins Difficultés à assurer une qualité optimale de prise en charge pendant la garde à vue et l’incarcération, et une bonne transition à la sortie

Traitement antirétroviral des infections chroniques par le VIH chez l’adulte Recommandations 2010

Traitement antirétroviral des infections chroniques par le VIH chez l’adulte Recommandations 2010

Pourquoi de nouvelles recommandations ? Etudes de cohorte (When to Start Consortium, NA Accord,

Pourquoi de nouvelles recommandations ? Etudes de cohorte (When to Start Consortium, NA Accord, HIV Causal Collaboration) suggérant une moindre mortalité associée à un traitement précoce (CD 4 > 350/mm 3) Evolution des connaissances sur les complications non-Sida de l’infection et leurs mécanismes (inflammation chronique, activation lymphocytaire, . . ) mal corrélés au stade immunovirologique de l’infection Confirmation de la réduction ( 92 %) du risque de transmission hétérosexuelle du VIH en cas de traitement ARV efficace Nouveaux ARV disponibles et nouvelles associations testées (RAL, DRV/r, KVX vs TVD, . . )

Les questions Quand commencer Par quel traitement Quand changer Pour quel traitement

Les questions Quand commencer Par quel traitement Quand changer Pour quel traitement

Quand débuter le traitement ARV chez les patients asymptomatiques ayant plus de 350 CD

Quand débuter le traitement ARV chez les patients asymptomatiques ayant plus de 350 CD 4/mm 3 ?

Situation Recommandation Patients symptomatiques (catégories B ou C), Patients asymptomatiques ayant un nombre de

Situation Recommandation Patients symptomatiques (catégories B ou C), Patients asymptomatiques ayant un nombre de lymphocytes CD 4 < 350/mm 3 (ou < 15 %) Débuter un traitement antirétroviral sans délai (A Ia) Patients asymptomatiques ayant un nombre de lymphocytes CD 4 compris entre 350 et 500/mm 3 Débuter un traitement antirétroviral (B IIa), sauf si le patient exprime qu'il n'est pas prêt (B II) Patients asymptomatiques ayant un nombre de lymphocytes CD 4 ≥ 500/mm 3 Données insuffisantes pour recommander l'instauration systématique d'un traitement antirétroviral (C) Il est toutefois possible de l'envisager dans les circonstances suivantes (BII): charge virale plasmatique > 100 000 copies/m. L baisse rapide et confirmée des lymphocytes CD 4 co-infection par le VHC ou par le VHB âge > 50 ans facteurs de risque cardio-vasculaires souhait de réduction du risque de transmission sexuelle Recommandation (A) forte, (B) intermédiaire, (C) non-justifiée. Essai randomisé (I), cohorte (II), avis d’experts (III)

Choix du traitement initial

Choix du traitement initial

Choix préférentiel 2 INTI TDF/FTC 1 INNTI EFV 600 mg x 1 2 INTI

Choix préférentiel 2 INTI TDF/FTC 1 INNTI EFV 600 mg x 1 2 INTI IP/r Commentaires Faible barrière génétique d'EFV Commentaires ATV/r 300/100 mg x 1 TDF/FTC 1 DRV/r 800/100 mg x 1 LPV/r 400/100 mg x 2 ATV/r 300/100 mg x 1 ABC/3 TC 2, 3 LPV/r 400/100 mg x 2 1 Précautions rénales, 2 si HLA B*5701 -, 3 si CV < 100. 000 c/m. L ou LPV/r 800/200 mg x 1

Choix alternatifs (1) 2 INTI TDF/FTC 1 ABC/3 TC 2, 3 1 Précautions INNTI

Choix alternatifs (1) 2 INTI TDF/FTC 1 ABC/3 TC 2, 3 1 Précautions INNTI Commentaires NVP 200 mg x 2 Si syndrome dépressif, contreindication aux IP, CD 4 < 400 chez l'homme, < 250 chez la femme – faible barrière génétique de NVP EFV 600 mg x 1 Cette association comporte 2 médicaments susceptibles d'entraîner un syndrome d'hypersensibilité – faible barrière génétique d'EFV rénales, 2 si HLA B*5701 -, 3 si CV < 100. 000 c/m. L

Choix alternatifs (2) 2 INTI ZDV/3 TC TDF/FTC 1 1 Précautions Commentaires Intérêt de

Choix alternatifs (2) 2 INTI ZDV/3 TC TDF/FTC 1 1 Précautions Commentaires Intérêt de ZDV en cas de grossesse ou d'encéphalite VIH SQV/r 1000/100 mg x 2 Risque coronarien moindre ABC/3 TC 2, 3 2 INTI INNTI ou IP/r DRV/r 800/100 mg x 1 L'association ABC/3 TC + DRV/r n'a pas été évaluée dans un essai FPV/r 700/100 mg x 2 efficacité et tolérance similaire à LPV/r INI Commentaires RAL 400 mg x 2 Efficacité démontrée dans un essai randomisé, bonne tolérance, pas d'interactions médicamenteuses ; tolérance cardiovasculaire a priori bonne mais recul limité, faible barrière génétique de RAL. rénales, 2 si HLA B*5701 -, 3 si CV < 100. 000 c/m. L

Recommandations Dans le cas d’un traitement virologiquement efficace de prendre en compte l’antériorité thérapeutique,

Recommandations Dans le cas d’un traitement virologiquement efficace de prendre en compte l’antériorité thérapeutique, en termes de résistance et de tolérance, avant de changer un traitement mal toléré (A Ia); de prendre en compte, de la même façon, l’antériorité thérapeutique avant de prendre la décision de modifier un traitement efficace et toléré dans un objectif de simplification et/ou de réduction de l’impact des facteurs de risque (A IIa).

Complications associées au VIH et aux traitements antirétroviraux & Suivi et accompagnement médical de

Complications associées au VIH et aux traitements antirétroviraux & Suivi et accompagnement médical de l’adulte infecté par le VIH

Risque cardiovasculaire Les éléments du risque et leur prise en charge Les anomalies lipidiques

Risque cardiovasculaire Les éléments du risque et leur prise en charge Les anomalies lipidiques Les anomalies glucidiques L’intoxication tabagique Quels patients adresser en consultation cardiologique Fréquence du bilan (ECG et consultation cardiologique)

Les éléments du risque cardiovasculaire et leur prise en charge chez le patient infecté

Les éléments du risque cardiovasculaire et leur prise en charge chez le patient infecté par le VIH Prise en charge des anomalies lipidiques Diététique et incitation à l’exercice Modification du traitement ARV IP/r → IP/r (ATV, DRV, SQV) IP/r → NNRTI IP/r → RAL Traitement hypolipémiant Hypertriglycéridémie > 4 g/L : Hypercholestérolémie LDL : fibrates statines (Prava/Fluva/Rosuvastatine) objectif :

Adaptation proposée des recommandations AFSSAPS pour la prise en charge du LDLc chez le

Adaptation proposée des recommandations AFSSAPS pour la prise en charge du LDLc chez le patient VIH+ Niveau du risque Patient à risque intermédiaire Patient à haut risque Facteur de risque Objectif de LDLc à atteindre - Infection à VIH sans aucun autre FDR < 1, 9 g/L (< 4, 9 m. M/L) - Infection à VIH + 1 FDR < 1, 6 g/L (< 4, 1 m. M/L) - Infection à VIH + > 2 FDR < 1, 3 g/L (< 3, 4 m. M/L) – Antécédents cardiovasculaire avérés – Diabète de type 2 à haut risque – Risque de survenue d’un événement coronarien dans les 10 ans > 20% < 1, 0 g/L (< 2, 6 m. M/L)

Les éléments du risque cardiovasculaire et leur prise en charge chez le patient infecté

Les éléments du risque cardiovasculaire et leur prise en charge chez le patient infecté par le VIH Prise en charge des glycémies à jeun élevées < 7 m. M/L à jeun - Règles hygiéno-diététiques - Adaptation du traitement ARV - Mesure de la glycémie à jeun tous les 6 mois - Dépistage et traitements des autres facteurs de risque cardiovasculaire ≥ 7 m. M/L à jeun, ou ≥ 11, 1 m. M/L à 2 h de l’HGPO En plus des règles précédentes : - Adresser au diabétologue - En première intention : metformine sauf si lipoatrophie importante (pioglitazone), en respectant les contre-indications - Glycémie à jeun et Hb. A 1 c (objectif : <6, 5%) tous les 6 mois - Recherche d’une micro-albuminurie, créatininémie, bilan lipidique. - Fond d’œil et recherche de neuropathie glycémie normale à contrôler annuellement

Les éléments du risque cardiovasculaire et leur prise en charge chez le patient infecté

Les éléments du risque cardiovasculaire et leur prise en charge chez le patient infecté par le VIH L’intoxication tabagique Fréquente dans cette population ( 50%), avec un impact fort sur le risque cardio-vasculaire (+ 20%) Associée à une dépendance plus élevé, une co-intoxication et des troubles dépressifs plus fréquents que dans la population générale. Dont le sevrage nécessite souvent une prise en charge multidisciplinaire et échoue souvent Dont les traitements pharmacologiques ne sont pas évalués dans cette population : Substituts nicotiniques, Varénicline (champix®) : troubles dépressifs, essai ANRS Chlorhydrate de bupropion (zyban®)

Quels patients adresser à une consultation cardiologique ? Symptôme cardio-vasculaire ou anomalie ECG >

Quels patients adresser à une consultation cardiologique ? Symptôme cardio-vasculaire ou anomalie ECG > 50 ans, avec > 3 facteurs de risque cardiovasculaires ou désirant reprendre une activité physique Les patients à haut risque CV (> 20 % en 10 ans) Fréquence du bilan (ECG et consultation cardiologique) Tous les 6 mois en prévention secondaire Tous les ans : HTA, diabète Tous les 3 ans : prévention primaire si > 50 ans et > 3 facteurs de risque CV

De nouvelles orientations pour la politique de dépistage de l’infection par le VIH Intérêt

De nouvelles orientations pour la politique de dépistage de l’infection par le VIH Intérêt individuel : fréquence de 1ère prise en charge selon le statut immuno-clinique Sida ou CD 4 < 200 29% 50000 personnes ignorent qu’elles sont infectées par le VIH, CD 4 < 350 49% alors que l’intérêt individuel du dépistage 70% augmente et que CD 4 < 500 son intérêt collectif est reconnu Intérêt collectif : le dépistage comme outil de prévention La probabilité de modifier son comportement sexuel est 2 -3 fois plus importante si la séropositivité est connue. Les personnes ignorant leur infection VIH rendent compte d’environ 70% des contaminations sexuelles. Recommandation : appliquer les recommandartions de la HAS concernant le dépistage Dépistage de la population générale (promotion à assurer) Dépistage ciblé et régulier, selon les populations et les circonstances

Les nouvelles méthodes de prévention de la transmission de l’infection par le VIH Les

Les nouvelles méthodes de prévention de la transmission de l’infection par le VIH Les méthodes de prévention biomédicales : le dépistage et le traitement ARV comme outils de prévention Le dépistage (cf supra) ; doit être associé à la lutte contre la discrimination et la stigmatisation pour favoriser la communication Les programmes de promotion des stratégies Le traitement ARV comportementales (en particulier l’utilisation du préservatif) Le TPE n’ont pas diminué la progression de l’épidémie Ne semble pas avoir d’intérêt collectif mais conserve un intérêt individuel Devrait être évalué, et son accessibilité améliorée Le traitement des patients infectés pour diminuer la transmission Est efficace (92% chez les couples hétérosexuels) et peut représenter l’objectif thérapeutique principal chez les patients avec des CD 4 élevés Pourrait contribuer à diminuer l’incidence de l’infection (dépistage 100%, traitement > 50%)

Les nouvelles méthodes de prévention de la transmission de l’infection par le VIH Le

Les nouvelles méthodes de prévention de la transmission de l’infection par le VIH Le concept de prévention combinée Associe, au niveau de la population, les méthodes de prévention biomédicales aux méthodes comportementales « Combination prevention should become established in the HIV prevention lexicon, similar to combination therapy » . Nécessite, pour une mise en œuvre efficace G. Folkers et A. Fauci, JAMA 2010 Un soutien politique large Une organisation sanitaire adaptée De nouvelles campagnes de communication orientées vers la population générale Une mobilisation des associations

Procréation et infection par le VIH : place de la procréation naturelle Dans les

Procréation et infection par le VIH : place de la procréation naturelle Dans les couples stables sérodifférents dont l’homme est infecté par le VIH, le risque de transmission par un rapport sexuel non protégé estimé à moins de 1 p 10 000 en cas de charge virale indétectable > 6 mois sous multithérapie et en l’absence d’autres IST ou d’inflammation génitale ; La procréation naturelle est devenue en 2010 une alternative envisageable à l’AMP, laquelle demeure la méthode de prévention la plus fiable.

Procréation et infection par le VIH : place de la procréation naturelle La décision

Procréation et infection par le VIH : place de la procréation naturelle La décision appartient au couple, après information et évaluation des conditions virologiques : traitement antirétroviral au long cours (plus de 6 -12 mois) avec bonne observance et charge virale plasmatique indétectable des conditions locales : absence d’infection, inflammation ou plaie génitale chez l’homme ou chez la femme de la fertilité de l’homme et de la femme : explorations sont à adapter selon l’âge et les antécédents. L’accompagnement médical de la procréation naturelle dans ces circonstances apparaît comme une aide à la réduction des risques