Das NATA Konzept des Blutmanagementsfr die IAKH interessant

Das NATA Konzept des Blutmanagementsfür die IAKH interessant ? A B C Prä- Intra- Post- operativ Prof. Dr. med. Thomas Frietsch, MBA Gesundheitsökonomie(EBS) IAKH e. V. Präsentiert am 6. 4. 2011 im Bw. ZK Koblenz mit freundl. Genehmigung bei einigen Anteilen von A. Hofmann 1

NATA Leitlinie • • • Hb-Bestimmung 28 Tage vor elektivem Eingriff. Präop. Ziel Hb- Niveau oberhalb WHO-Grenzen. Labordiagnose der Anämie. Behandlung von nutritiven Ursachen Epo-Therapie, wenn nicht nutritiv oder korrigiert Grad 1 C Grad 2 C Grad 1 C Grad 2 A Grad 1 - empfohlen Grad 2 - vorgeschlagen A-B-C Evidenzlevel von hoch bis niedrig

Evidenz

NATA Algorithmus

WHO Definition of Anemia vs Hb Distribution in the General Population Anemia in Men: Hb <13 g/d. L Hb distribution in women: 13. 3 0. 9 g/d. L 3000 Hb distribution in men: 15. 2 0. 9 g/d. L Frequency 2500 Anemia in Women: Hb <12 g/d. L 2000 N=40, 000 (NHANES III, 1988 -1994) 1500 1000 500 0 10 10. 5 11 11. 5 12 12. 5 13 13. 5 14 14. 5 15 15. 5 16 Hb Level (g/d. L) World Health Organization. Geneva, Switzerland; 2001. Dallman PR, et al. In: Iron Nutrition in Health and Disease. London, UK: John Libbey & Co; 1996: 65 -74. 16. 5 17 17. 5 18

Anemia: A Potent Multiplier of Mortality No HF, No CKD, No Anemia 1 Anemia Only 1. 9 CKD Only 2. 05 HF Only 2. 86 CKD, Anemia 3. 37 HF, Anemia 3. 78 HF, CKD 4. 86 HF, CKD, Anemia 6. 07 0 1 2 3 4 5 Relative Risk of 2 -Year Mortality N = 1. 1 million (5% Medicare sample, 1996 -1997) Herzog CA, et al. Presented at: 6 th Annual Scientific Meeting of the Heart Failure Society of America; September 22 -25, 2002; Boca Raton, Florida. Abstract 226. 6 7

NATA Algorithmus

Eisenverteilung im Gewebe Duodenum (average, 1 -2 mg per day) Utilization Plasma transferrin (3 mg) Bone marrow (300 mg) Muscle (myoglobin) (300 mg) Storage iron Liver parenchyma (1000 mg) Circulating erythrocytes (hemoglobin) (1800 mg) Sloughed mucosal cells Desquamation Menstruation Other blood loss (average, 1 -2 mg per day) Iron loss Reticuloendothelial macrophages (600 mg) Adapted with permission from Andrews NC. N Engl J Med. 1999; 341: 1986 -1995.

Eisenmangelanämie Ferritin- Depot, Speicher in Leber und KM • • • Kinder: 7 -142 ng/ml Frauen: -50 J 22 -112 ng/ml, > 50 J 13 -651 ng/ml Männer: -50 J 34 -310 ng/ml, > 50 J 4 -665 ng/ml Ferritinwert zu niedrig - EIsenmangel Ferritinwert zu hoch –Tumor, Infekt, Hämochromatose, Thalassämie Transferrin- Transport, Aufnahme • Transferrin norm: 200 -400 mg/dl • Sättigung normal: 25 -30% • Transferrin zu niedrig - Tumor, Infekt, Hämochromatose, Thalassämie • Transferrin zu hoch –Eisenmangel

Differentialdiagnostik Anämie

• J. Tomeczkowski, C. von Heymann 2011 unpublished Präoperative Anämie : Ursache & Prävalenz Ursache der Anämie Referenz n Kollektiv Alter Def. [Mean] [Hb in g/dl] Prä valenz Eisen- ACD mangel (EPO-M. ) andere Guralnik et al. [1] 2 069 ohne 75 M 13, 0; F 12, 0 11% 20% 32% 34% Ezekowitz et al. [2] 12 065 Herzinsuff 77 k. A. 17% 21% 58% 21% Saleh et al. [3] 1 142 THA/TKA 68 M 13, 0; F 11, 5 20% 23%1 64%2 13% Bisbe et al. [4] 715 THA/TKA 68 M+F 13, 0 19% 30%3 44% 26% Myers et al. [5] 225 THA 64 M 12, 5; F 11, 5 15% 60%4 34% 4% Basora et al. [6] 218 THA/TKA 71 M+F 13, 0 39% 30% k. A. 7 k. A. Theusinger et al. [7] 93 THA/TKA k. A. M 13, 0; F 12, 0 21%8 k. A. Goodnough et al. [8] 290 THA/TKA 60 57 M+F 13, 0 30% 70%11 k. A. 21%9 33%10

NATA Algorithmus

Current Status of Intravenous Iron Therapy Beneficial No Benefit Investigational Anemia of renal failure, with or without erythropoietin therapy Autologous blood donation in patients with or without iron deficiency Blood loss, iron deficiency, and erythropoietin therapy Patients with ongoing blood loss Anemia of chronic disease and erythropoietin therapy Jehovah’s Witness patients with iron deficiency and/or blood loss Perisurgical anemia, with or without erythropoietin therapy Absolute iron deficiency is defined as ferritin <200 μg/L and/or iron saturation <20%, or relative iron deficiency (ferritin <400 μg/L in dialysis patients receiving erythropoietin therapy, or the presence of >10% hypochromic erythrocytes and/or reticulocytes).

Dosierung iv Eisen • Eisendextran (Dexferrum®, INFe. D®) • Natriumeisenglukonatkomplex in Sucrose (Ferrlecit®) – 10 m. L (125 mg of elemental iron) verdünnt in 100 m. L 0. 9% Na. Cl langsam über 1 h oder langsam unverdünnt i. v. (Rate max. 12. 5 mg/min) • Eisensucrose (Venofer®) – HDD-CKD: 100 mg unverdünnt langsam i. v. über 2 -5 min oder als Infusion in 100 m. L 0. 9% Na. Cl über 15 min (Gesamtdosis 1000 mg) – NDD-CKD: Gesamtdosis von 1000 mg über 14 d als eine 200 mg IV Injektion über 2 -5 min • Eisencarboxymaltose (Ferinject®) • 500 -1000 mg in 100 -250 ml über 20 min • Keine Hypotonien und allergischen Reaktionen durch höhere Komplexstabilität

Preoperative Iron Supplementation in Colorectal Cancer Patients • Kohorte von 569 Patienten – 32 Pat. Hb ≤ 10 g/d. L -2 Wochen präoperative Eisentherapie (200 mg) – 84 Pat. Hb ≤ 10 g/d. L ohne Eisentherapie • Results: Anstieg Hb um 2 g/d. L • Transfusionsrate: 9% der Verumgruppe vs 27% Okuyama M, et al. Surg Today. 2005; 35: 36 -40.

NATA Algorithmus

Substitution Folsäure und Vit B 12 • Folsäure 5 mg/d iv oder oral • Hydroxocobalamin iv 1000µg/Woche • Ferinject 500 mg iv.

NATA Algorithmus

Erythropoietin Regulates Red Blood Cell Production Renal interstitial peritubular cells detect low blood oxygen levels Erythropoietin (EPO) secreted into the blood EPO Increased oxygen delivery to tissues EPO stimulates the proliferation and differentiation of erythroid progenitors into reticulocytes and prevents apoptosis More reticulocytes enter circulating blood Reticulocytes differentiate into erythrocytes, increasing the erythron size Dessypris E. In: Lee G, et al, eds. Wintrobe’s Clinical Hematology. Vol 1. Baltimore, Md: Lippincott, Williams & Wilkins; 1998: 169 -192. Bunn H. In: Isselbacher K, et al, eds. Harrison’s Principles and Practice of Internal Medicine. 13 th ed. New York, NY: Mc. Graw-Hill; 1994: 1717 -1721.

Erythropoietin: Dosierung – Chronisches Nierenversagen: SC 3 x / Woche 100 U/kg * – Zidovudine-beh. HIV: IV or SC 3 x / Woche 100 U/kg – Tumoranämie/Chemotherapie: SC 3 x / Woche 100 U/kg – Präoperativ: • 300 U/kg/d SC for 10 days before surgery, on the day of surgery, and for 4 days after surgery; or • 600 U/kg SC once weekly (21, 14, and 7 days before surgery) plus a fourth dose on the day of surgery • Immer zusammen mit Eisengabe *IV route is recommended for patients on dialysis. .

EPO nicht indiziert bei (gemäß CMS*) • Tumoranämie bedingt durch Folsäuremangel, Eisenmangel, Hämolyse, chron. Blutverlust , Vit. B 12 Mangel, KM-Fibrose • Anämie bei akuter und chronischer myeloischer Leukämie (CML, AML), or erythroipetischen Tumoren • Tumoranämie nicht auf Chemotherapie zurückzuführen • Bestrahlungsinduzierte Chemotherapie Individuelle Modulationsmöglichkeit durch Berücksichtigung • Prophylaktische Therapie • Epo-Resistenz durch AK-Bildung • Kombination von Tumoranämie und schlecht eingestellten HTN *Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). Decision Memo for Erythropoiesis Stimulating Agents (ESAs) for non-renal disease indications (CAG-00383 N). Available at: https: //www. cms. hhs. gov/mcd/viewdecisionmemo. asp? id=203. Accessed September 20, 2007.

Standard in Studien (Ferritin > 100 μg/l und/oder TSAT > 20%) -4 Monate -3 Monate -2 Monate -1 Monat EP O s. c. ERYPO 40. 000 IE s. c. 200 mg Fe-IISubstitution pro Tag OP EP O s. c. Eisen per os EP O s. c. +Fe p. o. /i. v. Standard bei Eisenmangel (Ferritin < 100 μg/l und/oder TSAT < 20%) -4 Monate ERYPO 40. 000 IE s. c. i. v. entsprechend Eisenmangel p. o. 200 mg Fe-IISubstitution pro Tag -3 Monate -2 Monate -1 Monat OP EP O s. c. +Fe i. v. oder Eisen per os +Fe p. o. /i. v.

Stratifiziert nach Hb-Wert und dosisadaptiert (Ferritin > 100 μg/l und/oder TSAT > 20%) -4 Monate -3 Monate präoperativer Hb-Wert <10 g/dl -2 Monate ERYPO Nach Fach. Information 600 I. E. /kg KG zum Bsp. : Ziel 13 g/dl -1 Monat EPO s. c. 68 kg KG = 40 000 I. E. (40 K) 85 kg KG= 40 K + 10 K EPO s. c. Eisen per os -4 Monate -2 Monate 102 kg KG= 40 K + 20 K -1 Monat EPO s. c. 136 kg KG= 40 K + 40 K EPO s. c. Eisen per os +Fe p. o. /i. v. entsprechend Eisenmangel p. o. 200 mg Fe-IISubstitution pro Tag Ziel 13 g/dl präoperativer Hb-Wert 11 -12 g/dl -4 Monate -3 Monate -2 Monate +Fe p. o. /i. v. OP 119 kg KG= 40 K + 30 K FERRITIN EPO s. c. Ziel 13 g/dl präoperativer Hb-Wert 10 -11 g/dl -3 Monate OP -1 Monat EPO s. c. OP EPO s. c. Eisen per os +Fe p. o. /i. v.

Stratifiziert nach Hb-Wert und dosisadaptiert (Ferritin > 100 μg/l und/oder TSAT > 20%) -4 Monate -3 Monate ERYPO Nach Fach. Information 600 I. E. /kg KG zum Bsp. : 68 kg KG = 40 000 I. E. (40 K) 85 kg KG= 40 K + 10 K 102 kg KG= 40 K + 20 K 119 kg KG= 40 K + 30 K präop. Hb-Wert 10 -12 g/dl i. v. entsprechend Eisenmangel p. o. 200 mg Fe-IISubstitution pro Tag -1 Monat OP -2 Monate EPO s. c. Modifikation 14 -4 Monate ♀„Hüft Tep“ EPO s. c. Eisen per os -3 Monate Blutverlust > 1000 ml auch Knie-TEP Wechsel präop. Hb-Wert 12 -13 g/dl -2 Monate Eisen per os präop. Hb-Wert 13 g/dl -4 Monate präop. Ziel HB 14 -3 Monate -2 Monate +Fe p. o. /i. v. OP -1 Monat ♂ „Hüft Tep-Wechsel“ Blutverlust > 1500 ml EPO s. c. Ziel 14 g/dl EPO s. c. 136 kg KG= 40 K + 40 K FERRITIN Ziel 14 g/dl EPO s. c. +Fe p. o. /i. v. Ziel 14 g/dl -1 Monat OP EPO s. c. Eisen per os +Fe p. o. /i. v.

Stratifiziert nach Hb-Wert und dosisadaptiert (Ferritin > 100 μg/l und/oder TSAT > 20%) -4 Monate -3 Monate ERYPO Nach Fach. Information 600 I. E. /kg KG zum Bsp. : 68 kg KG = 40 000 I. E. (40 K) 85 kg KG= 40 K + 10 K 102 kg KG= 40 K + 20 K 119 kg KG= 40 K + 30 K 136 kg KG= 40 K + 40 K FERRITIN Ziel 15 g/dl -1 Monat OP -2 Monate EPO s. c. Modifikation 15 Blutverlust -4 Monate > 1500 ml -3 Monate auch Spondylodesen > 3 Ebenen Knie/Hüft-TEP mit Blutungsneigung. . . präop. Hb-Wert 12 -13 g/dl -2 Monate EPO s. c. Eisen per os -3 Monate untergewichtig -2 Monate EPO s. c. +Fe p. o. /i. v. OP -1 Monat EPO s. c. +Fe p. o. /i. v. Ziel 15 g/dl präop. Hb-Wert 13 g/dl -4 Monate EPO s. c. Ziel 15 g/dl präop. Ziel HB 15 Kollektiv: EPO s. c. Eisen per os ♀ „Hüft Tep Wechsel“ i. v. weiblich entsprechend normal bis Eisenmangel p. o. 200 mg Fe-IISubstitution pro Tag präop. Hb-Wert 10 -12 g/dl -1 Monat EPO s. c. OP EPO s. c. Eisen per os +Fe p. o. /i. v.

Säule A: Präoperative Strategien A – Optimierung der Erythrozytenmasse in der perioperativen Medizin bei zu erwartendem Transfusionsbedarf • Adäquate Bedarfsplanung (Bereitsstellung und Berechnung des Patientenblutvolumens) • Anämievermeidung, -diagnostik und -therapie • Autologe Blutspende – Aufdeckung von Blutungsneigungen und hämorrgaischen Diathesen – Algorithmen und Patientenpfade zur Diagnostik und Therapie – Allianzen- und Netzwerkbildung zu Niedergelassenen, Akutkrankenhaus und Rehabilitationszentrum unter Einbezug der Kostenträger

ITM- A 1: Prähospitale Optimierung der Erythrozytenmasse: Adäquate Bedarfsplanung • 1. 1 Schätzung / Berechnung der Erythrozytenmasse EM: EM = [Hb](g/l) x Blutvolumen BV (l) BV = KG (kg) x 0, 07 (Männer) oder 0, 065 (Frauen) • 1. 2 Statistischer Blutverlust des geplanten Eingriffs in Krankenhaus x- Abteilung y von Team z • 1. 3 Real zu planender Blutbedarf unter Berücksichtigung der individuellen Risiken

ITM- A 2: Vermeidung einer prähospitalen Anämie • Inzidenz bei 25 -30% → Transfusionsbedarf ↑ • Diagnose- (Labor : Hb, MCV/MCH, Ferritin) • Therapie: – Kausal – Fe – EPO und Fe

NATA-Konzept der Anämie: für die IAKH ok aber zu modifizieren! Einbindung nach Modifikation in das IAKH-Konzept • Eines von vielen Stellgliedern • Spezifischer: Angabe von Dosen iund Applikationsrouten • Individuelle Modulationsmöglichkeit durch Berücksichtigung von Eingriff, Blutverlust und Körpergewicht