DAP MANEJO HEMODINAMICO Y POST CIERRE QUIRURGICO DAP

DAP MANEJO HEMODINAMICO Y POST CIERRE QUIRURGICO

DAP. . � El ductus arterioso persistente (DAP) es un problema frecuente y complejo en los recién nacidos pretérmino. � Es el mas común de las cardiop. congénitas en neonatos , incidencia global en PT 50 a 70 %, (53% < 34 sem, >65% en menor a 26 sem. ) � Su incidencia es Inv proporcional a EG � > riesgo PT con SDR. � Afecta 80% PT EBPN , 45% con peso< 1750 grs y 1 c/5000 RNT � [Schneider DJ, Circulation 2006; 114(17) y Di. Menna L. , J Perinat Neonatal Nurs 2006; 20(4) ]

CUANDO CIERRA DA � RNT 95% 48 hs y todos 3 dias � RNPT gran variabilidad de cierre espontaneo ( momento y cuando se produce). � RNPT Sano con DAP no significativo puede cerrar espontaneamente en igual tiempo RNT. Evans N- Arch Dis Child 1993; 68: 58 -72 � Otros no cierra ni con Tto medico. ( en <26 sem 36% cierre espont , con corticoides antenatales , mas maduros , RCIU e HTA materna y < SDR. Koch J. Pediatric 2006 : 117(4); 1113 -21) Factores de riesgo que afectan incidencia DAP : ↓ corticoides antenatal ↑ sulfato MG , diabetes materna, hemorragia anteparto y embarazo

DAP � Aumenta la morbimortalidad de los recién nacidos prematuros. ( por circulación pulmonar excesiva y disminución del flujo sistémico) � Produce � El un shunt de izquierda a derecha. 75% responden a tto medico, un 25% requeriran cierre quirurgico.

DAP HEMODINAMICAMENTE SIGNIFICATIVO. � Signos clínicos de DAP (la ausencia de muchos de ellos no lo descarta) Taquicardia Precordio hiperdinámico Empeoramiento del estado respiratorio Taquipnea Episodios de apnea Cardiomegalia Caída o disminución de presión arterial media Soplo sistólico in crescendo Pulsos pedios y/o palmares saltones Imposibilidad de disminuir oxígeno Dependencia de CPAP o ventilación Acidosis metabólica Hepatomegalia Hipotensión diastólica Aumento de la presión diferencial (presión del pulso) > 25 -30 mm. H Cuando aparecen todos ya afectó significativamente el RN. S 3050%

RESPIRATORIAS Sobrecarga vascular pulmón � Ins respiratoria � Edema pulmonar � Hemorragia pulmonar � Dependencia soporte ventilatorio ( AVM, CPAP) � Fracasos extubación � Apneas � DBP Incrementa riesgo de infecciones � HEMODINAMICO. ↓PAD ↑VASOCON SISTEM � � � � Q. aortico a la art. Pulmonar ↓ Q. sistemico Hipoperfusión e isquemia a órganos vitales. Ins Cardíaca congestiva. Oliguria, ↓ FG Insuf renal ECN Hemorragia intraventricular ROP COMPLICACIONES POR DAP-HS ( CONSENSO SIBEN 2008) �

MORBILIDAD DAP � Su sola presencia mayor riesgo de infección endovascular y tromboembolismo. (Dudell GG; J Pediatric 1984; 104(6): 915 -20 � En PT con DAP >14 dias(DAP-PP) mayor morbilidad ( ganan menos peso , tardan mas dias en alcanzar N enteral completa, mas dias AVM y O 2, >incidencia BDP, ROP, ECN, N parenteral, colestasis , osteopenia y desnutrición. ) Koch J. Pediatric 2006 : 117(4); 1113 -21

DAP HEMODINAMICAMENTE SIGNIFICATIVO ECOCARDIO DOPPLER (24 -72 HS ) � Cortocircuito de izquierda a derecha por Doppler � Gasto ventricular derecho disminuido en las primeras 24 h � Bajo flujo en la vena cava superior � Signos de magnitud importante: – Flujo continuo a través de DAP – Flujo retrógrado holodiastólico en la aorta descendente – Distensión de la aurícula izquierda – Diámetro ductal superior a 1, 5 -2, 0 mm Superior a 1, 5 mm: Qp/Qs superior a 1, 5 Superior a 2, 0 mm: Qp/Qs superior a 2 a 1 – Relación tamaño del ducto/diámetro de la aorta descendente superior a 0, 5

DATOS ECOGRAFICOS MAGNITUD DUCTUS AEP. PROTOCOLOS DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS DRES RUIZ GONZALEZ Y COL Hallazgos ecograficos Diametro DAP x doppler Pequeño menor 1, 5 mm Moderado Grande 1, 5 a 2 mm Mayor a 2 mm AI/AO Menor a 1, 4 a 1, 6 Mayor a 1, 6 Fraccion de acortamiento Menor a 40% 30 a 40% Menor 30%

TRATAMIENTO- IMPORTANCIA � DAP-HS siempre debe tratarse para evitar la aparición de complicaciones ( incrementan la morbilidad, muchas vinculadas a alteraciones importantes del neurodesarrollo, sino que también son potencialmente letales) � La persistencia del DAP se ha asociado con descompensación aguda y prolongación de la asistencia ventilatoria. La inflamacion e infeccion ( ↑PG reapertura ductus o fallo tto farmacologico) Gonzalez A. ; J Pediatric 1996; 128: 470 -8 RNPT con sepsis y DAP HS > BDP � � Bancalari E. Biol Neonate 2005; 88(3): 192 -201 � � Varios estudios demuestran una mejoría significativa de la función pulmonar y de parámetros ventilatorios en recién nacidos con SDR tras el cierre del DAP, y las alteraciones cardiovasculares y del flujo sanguíneo cerebral, mesentérico y renal también revierten tras su cierre- evitar llegar a DAP-PP No es facil definir RNPT que es sano con DAP.

TRATAMIENTO MEDICO � Manejo hídrico. (¿restricción ? ¿ diuréticos ? ) � Manejo Nutricional. ( ¿se debe alimentar vía enteral con DAP o DAP-HS ? ¿Volumen? ¿en tt° farmacologico ? � Manejo farmacológico. ( cuando iniciar? Y con que droga? � Manejo hemodinámico.

CUANDO TRATAR � Confirmación ecocardiográfica de DAP diámetro interno mayor a 1, 5 mm y/o shunt Izq-der en primeras 24 hs. � Signología de sobrecarga Qp y disfunción miocárdica.

MANEJO HIDRICO –CONSENSO SIBEN. Objetivo balance hídrico negativo , ↓ peso 23%por día (12 -15% en 5 a 7 días) ajustando aporte según necesidades individuales. � individualizar el aporte hidro-electrolítico intentando administrar cada día la cantidad fisiológica requerida para cada paciente , no dar de más, ni de menos � Evitar infusiones en “bolo” de SF agua y NA+( solo en hipovolemia-raro ). � Iniciar líq. de mant. con volumen 60 -80 ml/k/día. � Control estricto de balance hidrico ( ingreso – egresos, gasto urinario, variación de peso y sodio plasmático , calculo de perdidas insensibles de agua, y estado hemodinámico de acuerdo a la inmadurez y patología cada 8, 12, 24 hs. �

USO DE DIURÉTICOS. � No hay estudios que demuestren un beneficio a corto ni a largo plazo. � Furosemide aumenta la prevalencia y incidencia de DAP y puede inhibir el efecto de la indometacina para cerrarlo por ↑ PG. � Además induce riesgos metabólicos , hídricos, electrolíticos, renales y de hipoacusia. � ( No forman parte del tto DAP , algunos lo recomiendan cuando RXTX -edema pulmonar)

NUTRICIÓN : ESTIMULACION ENTERAL TROFICA CON LECHE MATERNA. (NO HAY ESTUDIOS QUE DETALLEN UN PROTOCOLO DE ALIMENTACIÓN EN TT° DAP CON INDOMETACINA O IBUPROFENO , NO DIFERENCIAS EN CUANTO A COMPLICACIONES G. I. , SI REPRESENTA UN RIESGO) � � A favor : ventajas a la introduccion precoz antes 24 -48 hs a 10 -15 ml/k/d cada 4 -6 h sin avanzar vol. Valorar presencia DAP para aumentar. Si DAP-HS no alimentar por 48 -72 hs hasta resolución problema. Interrumpir aliment. Cuando hay además sepsis y un grado importante de desnutrición i/u � En contra : cambios citologicos en cel gastrointestinales con apoptosis que llevaría a ECN y sepsis

NUTRICIÓN. � Si tt° con indometacina i/v , se recomienda no alimentar enteral 48 -72 hs o suspender si ya recibía alimentación 4 hs previa a iniciar terapia hasta resolución. � Persiste duda si es conveniente continuar o suspender la estimulación trófica. � Una vez estabilizado y/o cerrado el DAP podría realimentarse con Leche materna , inicio a las 24 hs ? de terminada la terapia y ver tolerancia con aumento gradual <20 ml/k/d.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO � Individualizada , según edad gest. , condición resp. , repercusión hemodinámica y consecuencias potenciales y riesgos de desarrollar DAP-PP � Inhib. de la ciclo-oxigenasa ( indometacina , Ibuprofeno) Tt°precoz <9 dias éxito 90% cierre farmacológico vs Tt° tardío éxito 50 -66%. ( 2 metaanálisis de 11 estudios en total 648 pac Gimeno Navarro: An Pediatria - Barc 2007; 67(4): 309 -18) Según edad gestac y patología fracaso 30% <28 s y 10% ≥ 29 s. Cuanto mas temprano mayor éxito de cierre. (>14 días fracaso 66%) no diferencia entre uso de uno u otra droga. Koch J. Pediatric 2006 : 117(4); 1113 -21 Éxito de cierre 2 ° serie solo 30 -40%. La tasa de cirugía varió entre 2 y 12%.

�A mayor edad gestacional >33 -34 s el efecto de los inhibidores de la ciclooxigenasa sobre el ductus disminuye porque la capacidad de responder DA a las PGE 2 disminuye a medida que avanza la edad gest y edad posnatal. � Recomendación usar una de las 2 drogas y no demorar el inicio Tt° cuando hay DAP-HS , inicio entre 2 -5 dias � Si es mayor edad gest cada centro debería evaluar riesgo beneficio y eventual cirugía.

INDOMETACINA I/V. 1 SERIE ( 3 DOSIS 1 CADA 12 HS) NO EN BOLO , EN 30 MIN A 1 H. ) USO PROFILACTICO DISMINUYE HIV GRAVE GRADO III - IV Dosis <48 hs de vida >7 dias de vida 1° DOSIS 0. 2 MG/KG 0. 2 MG/KG 2° DOSIS 0. 1 MG/KG 0. 25 MG/KG 3° DOSIS 0. 1 MG/KG 0. 25 MG/KG

IBUPROFENO I/V , VIGILAR BILIRRUBINAS. � 3 dosis en total cada 24 hs curso completo. Ibuprofeno 1° dosis 10 mg/kg 2°dosis 5 mg/kg 3°dosis 5 mg/kg � Menos oliguria y disminuye menos el FS mesenterico

CONTRAINDICACIONES USO DE INDOMETACINA O IBUPROFENO � Insuficiencia renal, oligoanuria severa y creatinina >2, 5 mg/dl � Plaquetopenia <25000 ( inhiben función plaquetaria) � sangrado activo. � No se ha demostrado que estas drogas empeoren la severidad de HIV preexistente. � No se usan en caso de ECN � Otras drogas no recomendadas Sulindac, Naproxeno

INDO PROFILACTICA. <6 -24 HS � � � Reduce la incidencia HIV y la DAP. Reduce necesidad de tt° quirúrgico y 35% Hemorragia pulmonar severa. Incrementa la necesidad de administrar O 2 adicional a partir del tercer día hasta, por lo menos, el séptimo día de edad posnatal, y disminuye los volúmenes urinarios en los primeros 4 días de vida, lo que dificulta la pérdida de peso esperada al finalizar la 1° sem. Fowlie PW. : Cochrane Database Syst Rev 2002. � Aumenta 1. 5 veces BDP. Schmidt B. : J. Pediatric 2006; 148(6): 730 -734 Consenso SIBEN no recomienda a todos en general la profilaxis.

� TRATAMIENTO precoz: DAP sintomático o aun asintomático pero con criterios ecográficos o factores de riesgo como asfixia perinatal , ausencia de corticoides antenatal y SDR. EVANS recomienda ecografía 6 hs y tratar si DA >2 mm � TRATAMIENTO CON SINTOMATOLOGIA ( inicio 2 -5 dias >éxito) se previene I. cardíaca y deterioro clinico � TRATAMIENTO TARDIO : > DAP-PP 5660% � Recomendado tt° precoz 1 o 2 serie � no 3° serie alta tasa de fracasos.

INDICACIONES DE TTO QUIRURGICO 8 -14% � Falla de tto medico o no respuesta. � Contraindicaciones para uso de indometacina: ( Insuficiencia renal, Creat > 2, 5 mg/dl , oligoanuria, Plaquetopenia y/o sangrado activo, ECN activa ). Algunos recomiendan DAP de gran tamaño, shunt izq a der muy significativo y grave alteración hemodinámica y respiratoria por

� Cirugia antes 3 semanas : < dias de AVM, O 2 , dias para alcanzar alimentación total oral y se logra mayor peso a las 36 s. � Cirugía > 3 semanas: fallo cardiaco congestivo, HTP, desmejoría función pulmonar, menor crecimiento alveolar >BDP y >mortalidad. � APLICACIÓN DE CLIPS POR TORACOTOMIA IZQUIERDA CONVENCIONAL O VIDEO ASISTIDA EN LA UNIDAD NEONATAL. O% FALLA Y MINIMIZA LOS RIESGOS DE TRASLADO

COMPLICACIONES DE CIRUGIA DAP. RARAS � � � � SANGRADOS O HEMORRAGIAS INTRAOPERATORIAS. ESACAPES DE AIRE ( NEUMOTORAX) QUILOTORAX ATELECTASIA INFECCION DE LA HERIDA DESGARRO DUCTAL HIPERTENSIÓN LESION NERVIOSA DEL RECURRENTE O VAGO HIPOTENSION TRANSITORIA POR INDUCCION ANESTESICA HIPOXIA Y RETRACCION O ATELECTASIA IZQUIERDA REQUERIMIENTOS DE VASOPRESORES POR HIPOTENSIÓN LIGADURA ARTERIA PULMONAR IZQUIERDA RECANALIZACION DEL DUCTUS O FRACASO LIGADURA CONVENCIONAL. MORTALIDAD

CAMBIOS FUNCION CARDIACA TRAS CIRUGÍA � Con DAP HS: ↑precarga y ↑volumen sistolico VI en respuesta a la precarga y fenomeno de robo por ductus. � Tras cierre ductus ↓precarga y por lo tanto ↓ de vol minuto , fuerza de contracción ( ↓ diametro y ↑espesor) de VI a modo de contrarrestar ↑ RVS. ( la > sin cambios en funcion sistolica ni diastolica ) � Exposición prolongada a la sobrecarga de vol en miocardio inmaduro , cambios súbito RVS podrían influir en Función cardiaca � algunos presentan hipotensión debido disfunción miocárdica, ↓RVS transitoria o ambos y sumado a I suprarrenal relativa, ↓recep