Damage control Pr Bruno DEBIEN Anesthsieranimation Hpital dinstruction

Damage control Pr Bruno DEBIEN Anesthésie-réanimation Hôpital d’instruction des armées Percy BP 406 - 92141 CLAMART CEDEX

• Militaire 30 ans, Afghanistan • 20/09/11 à 06 h 30 • 2 plaies par éclats – bras G (A. humérale) – fosse lombaire G • TA imprenable • Sp. O 2 id Médecin d’unité : • GCS = 13 • Garrot (MSG) • Agité • Pose VVP, Gélofusine 1000 ml • Adrénaline en titration • EVASAN tactique (hélicoptère)

• Transfert GMC à 4 h (!) • PAS imprenable, Hb = 6 g/100 ml • ACR à l’induction • Thoracotomie de ressuscitation • Clampage aortique, MCI, adrénaline 3

Plan • • Position du problème DC surgery Extension du concept Pour l’urgentiste et l’anesthésiste – Quels patients – Damage control ressuscitation 4

Historique • 1908 : Pringle « packing liver wounds » • . . « disparition du concept » . . • 1976 : Lucas (3 cas) Lucas CE. J Trauma 1976; 16: 442. • « Bloody vicious circle » (Moore EE) Elerding SC. Am J Surg 1979; 138: 883 5

Laparotomie écourtée • 1976 à 1982 : 31 laparotomies avec troubles majeurs de l’hémostase Stone HH, et al. Management of the major coagulopathy with onset during laparotomy. Ann Surg 1983; 197(5): 532 -5 6

Laparotomie écourtée • « Abdominal tamponade » – réparation vaisseaux « vitaux » – ligature segments digestifs, pas de stomie – packing, fermeture sous tension… • Réanimation pendant 15 à 69 h (m = 27) • Ré-intervention Stone HH, et al. Management of the major coagulopathy with onset during laparotomy. Ann Surg 1983; 197(5): 532 -5 7

Laparotomie écourtée NS p < 0, 001 p < 0, 02 Stone HH, et al. Management of the major coagulopathy with onset during laparotomy. Ann Surg 1983; 197(5): 532 -5 8

Laparotomie écourtée Standard Protocole Contrôle hémorragie 14% 82% Mortalité 93% 35% Infection de paroi 0% 100% Stone HH, et al. Management of the major coagulopathy with onset during laparotomy. Ann Surg 1983; 197(5): 532 -5 9

Définitions • • • damage control surgery damage control laparotomy abbreviated laparotommy staged laparotomy laparotomie écourtée 10

Damage control (Navy) 1) réparation des avaries les plus graves, extinction des feux, colmatage des brèches, 2) maintien du bâtiment à flot jusqu’au port, 3) réparations définitives une fois arrivé en sécurité au port. 11

« Philosophie » « The goal of damage control is to restore normal physiology rather than normal anatomy » NATO Handbook war surgery (www. vnh. org/EWSurg/EWSTOC. html) 12

« Bloody vicious circle » Hypothermie Acidose Coagulopathie Moore EE. Am J Surg 1996; 172: 405 -10. 13

Coagulopathie Causes : - Consommation - Fibrinolyse excessive : Excès de TPA - Dilution ? - TC grave, fractures multiples (CIVD) - Hypothermie : activité enzymes et Plt - Polytransfusion : malgré PFC et CPA - Acidose (lactate + citrate) Brohi K. J Trauma. 2003; 54: 1127– 1130. 14

Acidose Causes : - choc - vasopreseurs - clampages et compression manuelle - transfusion - hypothermie Loveland JA. Brit J Surg 2004; 91: 1095 15

Hypothermie Causes : - facteur environnemental - curarisation - remplissage - examens cliniques - mise en condition - imagerie, chirurgie Moore EE. Am J Surg 1996; 172: 405 -10. 16

Damage control • Episode I : laparotomie écourtée • Episode II : réanimation • Episode III : reprise programmée Moore EE. Am J Surg 1996; 172: 405 17

Episode 1 : chirurgie • • • Exploration Hémostase Contrôle de la contamination Packing Fermeture Le tout en moins d’une heure !!! 18

Exploration • • Complète Rapide Recherche saignement, perforation Examen des zones frontières NATO Handbook war surgery (www. vnh. org/EWSurg/EWSTOC. html) 19

Hémostase • • • Ligature, shunt > réparation Hémostase > perfusion Occlusion par ballonet ( « fogartisation » ) Ischémie fasciotomies Clampage temporaire (aorte, hépatique) Moore EE. Am J Surg 1996; 172: 405 20

Packing compression « à la main » puis par 6 à 12 champs +/- emballés 21

Contrôle de contamination • • • Fermeture « à la pince » Pas de rétablissement de continuité Pas de stomie (suture simple) Lavage (sérum chaud) Dérivation cystique, uretères…. 22

« Fermeture ? » • Laisser l’aponévrose ouverte • Pas de fermeture de la peau • Bogota bag • Vacuum pack ou Système VAC ® 23

Fermeture ? 24

25

Episode 2 : Réanimation • • • Réchauffement Remplissage Transfusion Catécholamines Artériographie ? 26

Episode 3 : Réintervention Précoce si… • Reprise du saignement, acidose • Syndrome du compartiment abdominal Sinon…après 24 à 48 h Geste : • Ablation des champs • Stomies ou rétablissement. . • Fermeture (? ) 27

Extensions de DCS • Lésions orthopédiques Scalea TM J Trauma 2000; 48: 613 -23 • Lésions vasculaires Porter JM. J Trauma 1997; 42: 559. • Lésions thoraciques : Wall MJ. Surg Clin North Am 1997; 77: 761 -78. • Lésions urologiques Coburn M. Surg Clin North Am 1997; 77: 821 -34 28

Pour quels patients ?

Indications tardives • hémostase impossible (foie, veines inaccessibles, coagulopathie clinique…) • impossibilité de fermer l’abdomen • geste chirurgical (trop) long • réintervention à prévoir Hirshberg A. Surg Clin North Am 1997; 77: 813 Loveland JA. Brit J Surg 2004; 91: 1095 30

Indications reconnues • • • Acidose p. H < 7, 2 Hypothermie < 34°C Coagulopathie (clinique ou biologique) Choc d’emblée Polytraumatisme Organes creux et pleins ou vx NATO Handbook war surgery (www. vnh. org/EWSurg/EWSTOC. html) 31

Indications précoces Etude rétrospective, 558 blessés, 2 CSH en Irak Facteurs indépendants prédictifs de TM • Hb < 11 g/dl (OR = 7, 7) • INR > 1, 5 (OR = 3, 5) • Trauma pénétrant (OR = 2, 6) J Am Coll Surg 2007; 205: 541 32

Dans tous les cas… Dialogue urgentiste - AR - chirurgien + + + Préhospitalier Préopératoire Peropératoire… 33

Limites • Faible niveau de preuve – séries « témoins » historiques • Associer damage control ressuscitation • Syndrome compartimental abdominal – dépistage ou prévention • Faisabilité en OPEX… Eiseman B. Arch Surg 2000; 135: 1323 • Que les blessés les plus graves ? ? ? 34

Damage control ressuscitation • • Limiter le saignement Limiter le remplissage Catécholamines (noradrénaline) Adapter l’anesthésie Lutter contre le refroidissement Traiter la coagulopathie Autres traitements 35

Limiter le saignement • Suture plaie du scalp • Immobilisation des fractures • Artério-embolisation • Garrot • Pansements hémostatiques : • Quick. Clot® (Z-Medica Corp. ) • Hem. Con® (Hem. Con Inc. ) • Combat Gauze® Alam HB. Hemorrhage control in the battlefield : role of new hemostatic agents. Mil Med 2005; 170 : 63. 36

Adapter l’anesthésie en cas d’état de choc • volume de distribution concentration apparente • débit cardiaque effet bolus, temps de contact • fixation protéique fractions libres • Morphiniques sympatholytiques levée de la vasoconstriction TA • Ventilation artificielle retour veineux 37

Adapter l’anesthésie en cas d’état de choc doses hypnotiques doses morphiniques vitesse d’injection même doses de curares 38

La coagulopathie 39

Transfusion massive • Pas de « référentiel » mais des avis concordants d’experts • Traitement précoce de la coagulopathie : CGR : PFC : Plt = 1 : 1 • Nécessité de mettre en place des protocoles de transfusion massive Murthi SB, et al. Blood Rev. 2009 Jul; 23(4): 149. Shaz BH, et al. Anesth Analg. 2009 Jun; 108(6): 1760. 40 Holcomb JB et al. J Trauma 2007; 62: 307.

• Protocole : 10 CGR + 10 PFC + 10 UPS • Objectifs : – Hb > 10 g – Plt > 50. 000 – TP > 66% (PT < 1, 5 x T) J Trauma. 2006; 60: S 91–S 96. 41

Agents hémostatiques miracles ? Boffard KD, Riou B, Warren B, et al. Recombinant factor VIIa as adjunctive therapy for bleeding control in severely injured trauma patients: two parallel randomized, placebocontrolled, double-blind clinical trials. J Trauma 2005; 59: 8. Lancet 2010 42

Quelle imagerie ? • Traumatismes fermés ? • Traumatismes ouverts ? 43

Hémothorax Echographie sensibilité = 84 à 97 % spécificité = 100 % (collectif de 953 traumatisés) Brooks A, et al. Emerg Med J 2004; 21: 44 -6 Ma OJ, et al. Ann Emerg Med 1997; 29: 312 -5 44

Epanchement péricardique Echographie sensibilité = 100 % spécificité = 99 à 100 % Si hémothorax associé sensibilité à 50% drainage puis nouvelle échographie Mandavia DP, et al. Ann Emerg Med 2001; 38: 377 Rozycki GS, et al. J Trauma 1999; 46: 543 45

Hémopéritoine Sensibilité de l’échographie • Seuil de détection = 150 à 250 ml • Sensibilité = 97 % pour 600 ml Von Kuenssberg Jehle D, et al. Am J Emerg Med 2003; 21: 476 Goldberg BB, et al. Radiology 1970; 96: 15 -22 Branney SW, et al. J Trauma 1995; 39: 375 -80 46

Comparaison des tests Δ Biffl WL. J Trauma 2009; 66: 1294 47

Quelle imagerie ? • Traumatismes fermés ? – FAST + RP + Bassin – même chez les patients instables • Traumatismes ouverts ? – – FAST parfois insuffisante pour l’abdomen !!! – TDM = gold standard 48

Conclusion • • Pas pour tout les patients Y penser pour les plus graves Y penser vite ! Collaboration indispensable « Urgentiste + AR + chirurgien » 49

• CAT : – Spélectomie G, néphrectomie G – Shunt sur l’A. humérale VAC® – Fermeture de l’abdomes sur VAC® – Fermeture du thorax sur VAC® – 30 poches de sang (CGR + sang total) – Exacyl®

• EVASAN en Falcon • TA 80 mm Hg • Noradré 5 mg/h • K+ = 6, 8 mmol/l • Oligurie • Arrivée à Percy le 21/09/2011 à 23 h

• 22/09 : ablation du packing • 27/09 : fermeture de l’abdomen et réveil neurologique sans séquelles • 28/09 : sortie de réanimation

Merci de votre attension … des questions ?

Questions • • chirurgie d’hémostase vs neurochirurgie saignement intra vs rétropéritonéal chirurgie du rachis précoce vs différée ostéosynthèse vs fixateurs externes et traitement d’attente « …dans le cas du damage control » 54

Hémostase vs. neurochirurgie • Réponse : hémostase ! « La pérénisation du saignement (anémie, hypotension et bas débit) et de la coagulopathie entrainent des ACSOS majeurs » « Le facteur temps est une condition essentielle pour pouvoir contrôler l saignement » 55

Saignement intra vs. rétropéritonéal • Traumatisme fermé : – on n’opère que les saignements intrapéritonéaux… et, dans ce cas, on tamponne les HRP associés (sans ouvrir le rétropéritoine) – HRP isolé : exofixation du bassin (clamp de Ganz), artério-embolisation • Traumatismes pénétrants : – damage control « classique » 56

Chirurgie du rachis précoce vs différée • Réponse : – ASIA A ou B : pas de chirurgie urgente – les autres : chirurgie dès que possible (toujours après la réintervention dans le cas d’un damage control) 57

« Ostéosynthèse vs. fixateurs » • Réponse : exofixation ! – temps opératoire, saignement – permet l’immobilisation rapide – ‘’ la réparation vasculaire – ‘’ la fermeture cutanée (lambeau) • N’exclut pas l’ostéosynthèse à foyer ouvert ultérieure 58