Dabigatrn Pradaxa en el tratamiento de la fibrilacin
Dabigatrán (Pradaxa®) en el tratamiento de la fibrilación auricular no valvular Vol 20, nº 1 2012 http: //www. osakidetza. euskadi. net
Sumario • • • Mecanismo de acción Posología Eficacia Seguridad Suspensión del tratamiento Coste del tratamiento/año Conclusiones Recomendaciones Análisis del impacto presupuestario http: //www. osakidetza. euskadi. net
Indicaciones autorizadas • • prevención de ictus y embolia sistémica en pacientes adultos con fibrilación auricular (FA) no valvular, con uno o más de los siguientes factores de riesgo: – Ictus, ataque isquémico transitorio o embolia sistémica prévios. – Fracción de eyección ventricular izquierda <40%. – Insuficiencia cardíaca sintomática ≥ Clase 2 escala New York Heart Association (NYHA). – Edad ≥ 75 años. – Edad ≥ 65 años asociada a uno de los siguientes: diabetes mellitus, enfermedad coronaria o hipertensión. Con anterioridad, dabigatrán estaba autorizado para la prevención primaria de episodios tromboembólicos venosos en pacientes adultos sometidos a cirugía de reemplazo total de cadera o cirugía de reemplazo total de rodilla. http: //www. osakidetza. euskadi. net
Mecanismo acción • El dabigatrán es un potente inhibidor directo de la trombina, competitivo y reversible. También inhibe la trombina libre, la trombina unida a fibrina y la agregación plaquetaria inducida por trombina. http: //www. osakidetza. euskadi. net
Posología en FA • 150 mg 2 veces al día. Considerar 110 mg 2 veces al día en pacientes con riesgo tromboembólico bajo y riesgo de hemorragia alto. • 110 mg 2 veces al día en: – Pacientes > 80 años – Pacientes con gastritis, gastrointestinal esofagitis o reflujo • No es necesario ajustar la dosis en insuficiencia renal leve. En insuficiencia grave está contraindicada. http: //www. osakidetza. euskadi. net
Eficacia-Estudio RE-LY • La indicación en FA proviene de los resultados del estudio RE -LY. • Diseño: estudio de no inferioridad de dos años de duración. • Participantes: 18. 113 con FA y al menos uno de los siguientes factores de riesgo: – – – Ictus o accidente isquémico transitorio previo. Fracción de eyección ventricular izquierda <40% Síntomas de insuficiencia cardiaca clase 2 o superior Edad > 75 años. Edad 65 -74 años y diabetes mellitus, hipertensión o enfermedad arterial coronaria. http: //www. osakidetza. euskadi. net
Eficacia-Estudio RE-LY • Criterios de exclusión: – – – Valvulopatía grave. Ictus reciente. Riesgo aumentado de hemorragia. Cl. Cr<30 ml/min. Enfermedad hepática activa (enzimas hepáticas >2 veces el límite superior de la normalidad). • Tratamiento: dabigatrán 150 o 110 mg dos veces al día (doble ciego) , o warfarina a dosis ajustada según la necesidad (abierto). Se permitió uso concomitante de AAS u otro antiagregante plaquetario. • Variable principal: combinación de episodios de ictus o embolismo sistémico. http: //www. osakidetza. euskadi. net
Eficacia. Resultados • Las tiras reactivas son útiles en caso de síntomas aislados; la positividad de leucocitos y nitritos apoya diagnóstico de ITU • Si el resultado es negativo, no se puede descartar la existencia de ITU (baja sensibilidad) • Según una regla diagnóstica de tres criterios (disuria, leucocituria y nitritos), la presencia de 2 o más de estos criterios es un predictor útil de urocultivo positivo y válido para identificar necesidad de antibiótico empírico. – Frente al criterio clínico, seguir esta regla disminuiría la prescripción innecesaria de antibióticos un 40% y la petición de urocultivo en un 59% http: //www. osakidetza. euskadi. net
Eficacia. Resultados • • • Tras la publicación de los resultados del RE-LY se publicó una rectificación de los mismos. Los dos grupos de dabigatrán fueron no inferiores respecto a la warfarina en la variable principal. Dabigatrán 150 mg se asoció con menor tasa de ictus o embolismo sistémico que warfarina (RR=0, 65; IC 95% 0, 52 -0, 81). (NNT=66 -91) En los pacientes tratados con warfarina el porcentaje medio de tiempo dentro del rango terapéutico (INR = 2 -3) fue del 64, 4% La incidencia de infarto de miocardio fue superior con ambas dosis de dabigatrán que con warfarina, rozando la significación estadística. Análisis de subgrupos: el dabigatrán solo fue beneficioso en centros con pacientes con peor control del INR. http: //www. osakidetza. euskadi. net
Seguridad. Resultados • • La variable principal de seguridad: aparición de hemorragia mayor. Hemorragia mayor: no hubo diferencias significativas entre dabigatrán 150 mg dos veces al día y warfarina. Dabigatrán 110 mg produjo menos que warfarina. Otras hemorragias: dabigatrán 150 mg dos veces al día produjo menos hemorragias intracraneales y más gastrointestinales que warfarina. Dabigatrán 110 mg produjo menos hemorragias menores e intracraneales que warfarina. Mortalidad global: 4% sin diferencias significativas. Dispepsia: dabigatrán 11, 5% vs warfarina 5, 8%; p<0, 001. Hepatotoxicidad: no se ha observado. Tasas de abandonos globales y tasas de abandonos debidos a efectos adversos graves mayores con dabigatrán. http: //www. osakidetza. euskadi. net
Seguridad. Resultados • Infarto de miocardio: incidencia mayor con dabigatrán. • Síndrome coronario agudo: dabigatrán aumenta el riesgo de padecerlo. • Limitaciones: – Metodológicas: la rama de warfarina tiene un diseño abierto. Análisis por intención de tratar en vez de por protocolo. – Criterios de exclusión muy estrictos. Se dejan fuera pacientes con FA susceptibles de recibir tratamiento con antagonistas de vitamina K (pacientes con ictus reciente y transaminasas > 2 veces límite superior a la normalidad). – 20% de los pacientes en tratamiento con AAS. No habitual. – Mayor incidencia de hemorragia intracraneal con warfarina que en otros ensayos clínicos similares. http: //www. osakidetza. euskadi. net
Seguridad. Datos postcomercialización • Japón: 81 notificaciones de efectos adversos graves y 5 muertes, desde la comercialización hasta año 2011. • Nota de prensa de Boehringer: 260 casos a nivel mundial de muerte por hemorragia desde el año 2008. • AEMPS, EMA, FDA, TGA Australia: notas de seguridad por riesgo de hemorragia en pacientes con insuficiencia renal. Recomendación de vigilancia de función renal antes y durante el tratamiento. http: //www. osakidetza. euskadi. net
Seguridad: otros problemas • No tiene antídoto. • Peligro de falta de adherencia por ausencia de controles del INR. • Perfil de seguridad desconocido. http: //www. osakidetza. euskadi. net
Suspensión tratamiento antes de cirugía • Cirugía de urgencia: al menos 12 h antes. • Cirugía programada: considerar función renal y riesgo de sangrado. http: //www. osakidetza. euskadi. net
Cambio de anticoagulante • De dabigatrán a anticoagulante parenteral: 12 h. • De anticoagulante parenteral a dabigatrán: administrar dabigatrán 0 -2 h antes de la siguiente dosis programada de anticoagulante parenteral. • De dabigatrán a antivitamina K (AK): – Cl. Cr>50 ml/min, iniciar AK 3 días antes de suspender dabigatrán. – Cl. Cr 30 -50 ml/min, iniciar AK 2 días antes de suspender dabigatrán. • De AK a dabigatrán: suspender AK y dar dabigatrán cuando INR<2, 0 http: //www. osakidetza. euskadi. net
Coste tratamiento/año • • Bajo el escenario recogido en esta presentación, se estima que se necesitaría tratar a 91 pacientes durante 2 años con dabigatrán en lugar de con warfarina para evitar un nuevo caso de ictus o embolismo sistémico. Teniendo en cuenta que los costes de monitorización del INR se estiman en 285 -720 €/paciente-año, el coste de un nuevo caso de ictus o embolismo sistémico evitado con dabigatrán sería de 76. 886 -156. 056€ http: //www. osakidetza. euskadi. net
Ideas clave • Ventajas: – No se necesitan controles del INR. – No se necesita ajuste de dosis. – Menor riesgo de interacciones. • Inconvenientes: – Validez externa del ensayo que da la indicación cuestionable. Los criterios de exclusión dejan fuera pacientes con FA susceptibles de recibir tratamiento con AK (pacientes con ictus reciente y transaminasas > 2 veces límite superior a la normalidad). – En el estudio, el 20% de los pacientes estaban tratados también con aspirina, lo que no es práctica habitual – El beneficio de dabigatrán sólo es significativo en aquellos centros donde los pacientes tienen peor control con la warfarina. – Perfil de seguridad no suficientemente conocido. – Elevado coste. http: //www. osakidetza. euskadi. net
Recomendaciones de uso Estas recomendaciones han sido consensuadas con la Sociedad Vasco Navarra de Cardiología, Sociedad Vasca de Medicina de Familia y Comunitaria (OSATZEN), Sociedad de Neurología del País Vasco, Asociación del Norte de Hematología-Hemoterapia, Sociedad de Medicina Interna País Vasco, Sociedad Vasca de Farmacia Hospitalaria, y la vocalía de Euskadi de la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria. http: //www. osakidetza. euskadi. net
Para mas información y bibliografía… • INFAC VOL 20 Nº 1 Eskerrik asko!! http: //www. osakidetza. euskadi. net
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