DA HIPERTENSO ARTERIAL 2020 DIRETRIZES BRASILEIRAS CAPTULO 14
DA HIPERTENSÃO ARTERIAL 2020 DIRETRIZES BRASILEIRAS CAPÍTULO 14 HIPERTENSÃO ARTERIAL NO IDOSO Coordenador: Roberto Dischinger Miranda Coordenadores Adjuntos: Elizabeth Viana de Freitas, Sebastião Rodrigues Ferreira-Filho Membros: Elisa Franco Assis Costa, Elizabeth Rosa Duarte e Ronaldo Fernandes Rosa
DECLARAÇÃO DE CONFLITO DE INTERESSES
INTRODUÇÃO Tempo suficiente para obter os benefícios do tratamento da HAS. Barroso WKS, Rodrigues CIS, Bortolotto LA, Mota-Gomes MA, Brandão AA, Feitosa ADM, et al. Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020. Arq. Bras. Cardiol. 2021; 116(3): 516 -658.
PREVALÊNCIA DA HAS AUMENTA COM A IDADE, INDEPENDENTE DA FORMA DE AVALIAÇÃO Barroso WKS, Rodrigues CIS, Bortolotto LA, Mota-Gomes MA, Brandão AA, Feitosa ADM, et al. Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020. Arq. Bras. Cardiol. 2021; 116(3): 516 -658.
FISIOPATOLOGIA • A PAD aumenta até cerca de 50 anos, estabiliza-se dos 50 aos 60 anos e diminui posteriormente, enquanto a PAS tende a aumentar durante toda a vida. Assim, pressão de pulso (PP = PAS – PAD), um indicador hemodinâmico útil de rigidez vascular arterial, aumenta com a idade. • Rigidez Arterial - Maior sensibilidade ao sal, estresse hemodinâmico crônico, fragmentação e desalinhamento das fibras de elastina + substituição por fibras colágenas, deposição de cálcio • Aumento da VOP faz com que Onda Reflexa atinja raiz aórtica na fase protomesossistólica, levando ao aumento da PAS e o alargamento da pressão de pulso observadas nos idosos Barroso WKS, Rodrigues CIS, Bortolotto LA, Mota-Gomes MA, Brandão AA, Feitosa ADM, et al. Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020. Arq. Bras. Cardiol. 2021; 116(3): 516 -658.
ENRIJECIMENTO ARTERIAL Barroso WKS, Rodrigues CIS, Bortolotto LA, Mota-Gomes MA, Brandão AA, Feitosa ADM, et al. Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020. Arq. Bras. Cardiol. 2021; 116(3): 516 -658.
DIAGNÓSTICO E DECISÃO TERAPÊUTICA • • • Avaliação difere do adulto - Multimorbidades Polifarmácia Peculiaridades na Medida da PA - Hiato auscultatório Pseudo-hipertensão Variações posturais e pós prandiais - MAPA, MRPA, AMPA Importante papel nos idosos Barroso WKS, Rodrigues CIS, Bortolotto LA, Mota-Gomes MA, Brandão AA, Feitosa ADM, et al. Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020. Arq. Bras. Cardiol. 2021; 116(3): 516 -658.
DIAGNÓSTICO E DECISÃO TERAPÊUTICA • Individualizar, ponderando: - Condição funcional Presença/Grau de Fragilidade Cognição Expectativas do paciente Polifarmácia Tolerabilidade ao tratamento LOAs e Risco CV Global Barroso WKS, Rodrigues CIS, Bortolotto LA, Mota-Gomes MA, Brandão AA, Feitosa ADM, et al. Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020. Arq. Bras. Cardiol. 2021; 116(3): 516 -658.
LIMIAR DE TRATAMENTO E METAS 1 = Mais importante a condição funcional que idade cronológica. 2 = Incluindo fragilidade leve. 3 = Fragilidade moderada a severa. 4 = Incluindo idosos comorbidades: DM, DAC, DRC, ACV/TIA (não se refere à fase aguda). 5 = Avaliar ativamente a tolerabilidade, inclusive possíveis sintomas atípicos. 6 = Meta mais rígida (125 -135 mm. Hg) pode ser obtida em casos selecionados, especialmente em idosos motivados, <80 anos, apresentando ótima tolerabilidade ao tratamento. 7 = Limites mais elevados em caso de sobrevida limitada e ausência de sintomas; Redução da PA deve ser gradual. 8 = PAD = evitar < 65 - 70 mm. Hg em portadores de DAC clinicamente manifesta Obs. 1: Monitoramento fora do consultório (MAPA/MRPA) deve ser realizado às mudanças de terapia ou anualmente devido à maior variabilidade da PA com envelhecimento, maior risco de hipotensão ortostática e menor tolerabilidade ao tratamento inadequado da hipertensão do avental branco e mascarada. Barroso WKS, Rodrigues CIS, Bortolotto LA, Mota-Gomes MA, Brandão AA, Feitosa ADM, et al. Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020. Arq. Bras. Cardiol. 2021; 116(3): 516 -658.
TRATAMENTO
TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO • Rever periodicamente o real benefício e potencial risco de cada uma - Idosos são mais sal-sensíveis, mas também mais susceptíveis a hiponatremia e perda de apetite - Maior risco de de hiperpotassemia (Fármacos, DRC) - Perda significativa de peso pode reduzir massa magra e piorar funcionalidade - Importância do exercício e ingesta de proteínas - Tabagismo e consumo inadequado de álcool - Revisão de todos os medicamentos em uso - Idealmente equipe multidisciplinar Barroso WKS, Rodrigues CIS, Bortolotto LA, Mota-Gomes MA, Brandão AA, Feitosa ADM, et al. Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020. Arq. Bras. Cardiol. 2021; 116(3): 516 -658.
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO • Escolha da classe ou fármaco é semelhante ao adulto e considerar: • Comorbidades • Contraindicações • Possíveis Interações • Custo e Disponibilidade • Posologia • Ajuste mais cuidadoso, principalmente nos frágeis • Risco de Quedas • Discreto aumento no início (princ. DIU) • Longo prazo: provável efeito protetor Barroso WKS, Rodrigues CIS, Bortolotto LA, Mota-Gomes MA, Brandão AA, Feitosa ADM, et al. Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020. Arq. Bras. Cardiol. 2021; 116(3): 516 -658.
SITUAÇÕES ESPECIAIS
STATUS FUNCIONAL E FRAGILIDADE • Uso rotineiro de testes • Se possível realizar AGA • Velocidade de Marcha (VM) • <0, 8 m/s = risco de fragilidade • Escala Clínica de Fragilidade • Simples, bastante testada, validada em português, visão global do paciente, caracteriza prognóstico. • Fragilidade avançada • PA mais baixa, menos IMC, menor MM, pior cognição e maior mortalidade Barroso WKS, Rodrigues CIS, Bortolotto LA, Mota-Gomes MA, Brandão AA, Feitosa ADM, et al. Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020. Arq. Bras. Cardiol. 2021; 116(3): 516 -658.
DECLÍNIO COGNITIVO E DEMÊNCIA Barroso WKS, Rodrigues CIS, Bortolotto LA, Mota-Gomes MA, Brandão AA, Feitosa ADM, et al. Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020. Arq. Bras. Cardiol. 2021; 116(3): 516 -658.
POLIFARMÁCIA E ADESÃO Barroso WKS, Rodrigues CIS, Bortolotto LA, Mota-Gomes MA, Brandão AA, Feitosa ADM, et al. Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020. Arq. Bras. Cardiol. 2021; 116(3): 516 -658.
HIPOTENSÃO ORTOSTÁTICA E PÓS-PRANDIAL • Idosos são mais propensos a HO e HPP • Aumentam risco de queda e devem ser pesquisadas • Controle adequado da PA diminui risco HO • Rever fármacos: alfabloqueadores, dose DIU, antidepressivos tricíclicos, nitratos, simpatolíticos • Hidratação adequada, dieta normossódica, mudança de decúbito de forma lenta, elevação da cabeceira da cama, meias elásticas • Evitar refeições pesadas, rica em carboidratos, álcool Barroso WKS, Rodrigues CIS, Bortolotto LA, Mota-Gomes MA, Brandão AA, Feitosa ADM, et al. Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020. Arq. Bras. Cardiol. 2021; 116(3): 516 -658.
DESAFIOS DA HAS NO IDOSO • Maioria dos idosos são hipertensos, com alta prevalência de HSI • Os desafios não se restringem à idade, mas principalmente à condição funcional, social, nutricional e mental • Sobrevida está mais relacionada ao status funcional global que a idade per se • O diagnóstico de HA no idoso requer conhecimento de suas peculiaridades e uso frequente de monitorização fora do consultório • Dificuldades terapêuticas estão ligadas à adesão, presença ou não de polifarmácia, hipotensão ortostática, comorbidades como incontinência urinária, fadiga, entre outros, comuns nos idosos • Avaliação clínica deve incluir testes funcionais, como a velocidade de marcha e Escala de Fragilidade Clínica • Tratamento previne eventos CV, morte e declínio cognitivo, mesmo em idades avançadas • MEV funciona! Mas exige um cuidado maior • Diuréticos tiazídicos, BCC, IECA/BRA devem ser usados em monoterapia ou em combinação, como terapia inicial. BB quando houver indicação formal • A perda de peso e de reserva orgânica nas idades avançadas pode estar associada à diminuição gradativa da PA e implicar na desintensificação do tratamento • Idosos em cuidados paliativos por doenças avançadas ou fragilidade severa, o objetivo principal do tratamento é o controle dos sintomas. Barroso WKS, Rodrigues CIS, Bortolotto LA, Mota-Gomes MA, Brandão AA, Feitosa ADM, et al. Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020. Arq. Bras. Cardiol. 2021; 116(3): 516 -658.
MENSAGENS PRINCIPAIS DO CAPÍTULO (KEY MESSAGES) 1. A prevalência de HA aumenta progressivamente com a idade, assim como de outros FR, elevando acentuadamente o risco CV entre os idosos. 2. Deve-se ter atenção às peculiaridades na medida da pressão para o diagnóstico correto, sendo que a avaliação da PA fora do consultório (AMPA, MRPA, MAPA) é fundamental no idoso devido ao maior risco no caso de tratamento inapropriado. 3. Status funcional e cognitivo devem ser avaliados. A decisão terapêutica e a meta de PA devem se basear mais na condição funcional e sobrevida do que na idade cronológica. 4. Tratamento reduz o risco CV e de declínio cognitivo. As comorbidades, que se apresentam em maior frequência no idoso, devem nortear os fármacos de escolha ou a ser evitados. 5. Atenção especial deve ser direcionada a rede de suporte familiar, presença de polifarmácia, adesão e ao maior risco de HO. Barroso WKS, Rodrigues CIS, Bortolotto LA, Mota-Gomes MA, Brandão AA, Feitosa ADM, et al. Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020. Arq. Bras. Cardiol. 2021; 116(3): 516 -658.
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