D HEKMLNDE ANTBYOTK KULLANIMINA AKILCI YAKLAIM Dr r

DİŞ HEKİMLİĞİNDE ANTİBİYOTİK KULLANIMINA AKILCI YAKLAŞIM Dr. Öğr. Üyesi Sabri CORA Kocaeli Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Endodonti Anabilim Dalı

Akılcı İlaç Kullanımı (AİK) “Hastaların ilaçları klinik gereksinmelerine uygun biçimde, kişisel gereksinimlerini karşılayacak dozlarda, yeterli zaman diliminde, kendilerine ve topluma en düşük maliyette almaları için uyulması gereken kurallar bütünü”dür. DSÖ, 1985 Kenya, Nairobi Toplantısı 18. 9. 2021 2

Antibiyotik nedir? Bakteriyel enfeksiyon hastalıklarının tedavisinde kullanılan ve insan sağlığı açısından çok büyük öneme sahip ilaçlardır. Antimikrobiyal spektrumlarına göre Dar spektrumlular – benzilpenisilin, fenoksimetil veya penisilin V Penisilinaza dayanıklı bileşikler – metisilin, kloksasilin, dikloksasilin Geniş spektrumlular – ampisilin ve esterleri, amoksisilin 18. 9. 2021 Bakterilerin çoğalmasını önleyerek veya bakterileri öldürerek etki ederler. 3

18. 9. 2021 4

The Global Use of Medicines: Outlook Through 2016

Ülkemizde İlaç Harcamaları Pınar N. Ülkemizde İlaç Harcamaları. İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2012; 19(1): 59 -65.

Literatu rde, rec ete edilen tu m antibakteriyellerin yaklas ık %10’unun dis hekimleri tarafından yazıldıg ı bildirilmektedir. Dolayısıyla dis hekimleri, akılcı olmayan ilaç kullanımı sorununun giderilmesinde o nemli taraflardan birisidir.

Türkiye’de Diş Hekimlerinin Yazdığı Reçetelerde Antibakteriyel Kullanımının Araştırılması Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı, Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu, 2017 18. 9. 2021 8

Penisilinler • Bakterisid, orofasiyal enfeksiyonlarda ilk seçenektir. • Dar spektrumlu ancak odontojenik enfeksiyonları tedavi etmek için uygun • Pik seviyeye 1 -2 saatte ulaşır, gıda alımı absorbsiyonunu geciktirir • Penisilin V (fenoksimetil penisilin) mide asidine karşı dayanıklıdır, odontojenik enfeksiyonlarda tercih edilir • Cliacil – potasyumpenisilin V tab. • PEN-OS – Benzatin penisilin V tab. , susp. • Ampisilin ve Amoksisilin’in etki spektrumu daha geniştir. Amoksisilin GİS’de daha iyi emilir. • Largopen tab. , susp. 18. 9. 2021 9

ß-laktamaz inhibitörleri Tüm penisilinler ve • Beta-laktam antibiyotikler, beta sefalosporinlerde beta-laktamaz tarafından hidrolize halkası vardır, beta-laktam edilmelerini önlemek için antibiyotikler olarak adlandırılırlar. klavulonik asit ve sulbaktam gibi ß-laktamaz inhibitörleri ile birleştirilmiştir. Ağız ve boğazdaki Gram-pozitif ve • Augmentin - amoksisilin + Gram-negatif bakteriler betaklavulanik Asit laktamaz enzimi üreterek β-laktam • Duocid - ampisilin + halkasını hidrolize eder ve betasulbaktam laktam antibiyotikleri etkisiz hale getirir böylece β-laktamlara karşı direnç gelişir. 18. 9. 2021 10

ß-laktamaz inhibitörleri • Son yıllarda gram negatif bakterilerin ürettikleri yeni B-laktamaz enzimleri bu antibiyotiklerde yine direnç sorununu gündeme getirmiştir. Bu dirençli bakteri enfeksiyonlarında kullanılmak üzere yeni beta-laktam/beta-laktamaz kombinasyonları üretilmiştir. • seftazidim-avibaktam • seftolozan-tazobaktam 2014 yılında FDA'dan ruhsat alarak klinik kullanıma girmiştir • Ancak mutasyonlar ve yeni genlerin oluşumu ile evrimleşme devam etmektedir, günümüzde yeni ve etkili β-laktamaz inhibitörleri tasarlama zorluğu ile karşıyayız. Docquier JD, Mangani S. An update on beta-lactamase inhibitor discovery and development. Drug resistance updates : reviews and commentaries in antimicrobial and anticancer chemotherapy. 2018; 36: 13 -29. 18. 9. 2021 11

Makrolidler • Penisilinlere benzer spektrumda etki gösterirler. Bakteriostatiktir, immün sistemi baskılanmış hastalarda kullanılmaz. • En çok bilinen makrolid eritromisindir. GİS üzerinde istenmeyen etkileri vardır. • Dental enfeksiyonların tedavisinde oldukça etkili oldukları için geçmişte sık kullanılmıştır. Oral streptokokların ve anaerobların yüksek direnç geliştirmeleri nedeniyle günümüzde kullanılmamaktadır. • Geçmişte penisilin allerjisi olan hastalarda tercih edilmekteydi, günümüzde klindamisin tercih edilmektedir. • Diş hekimlerinin sıklıkla tercih ettiği başka bir makrolid ise Spiramisin (Rovamycine)dir. Periodontal hastalıklarda klinik bulguları iyileştirdiği rapor edilmiş olmasına rağmen, yapılan az sayıda derleme oral enfeksiyonlarda kanıtlanmış bir üstünlüğü bulunmadığını belirtmektedir. 18. 9. 2021 12

Klindamisin • Penisilin allerjisi durumunda ilk tercihtir. • Oral ve parenteral kullanıma uygundur. • Penisiline cevap vermeyen odontojenik enfeksiyonlarda tercih edilmelidirler. • Penisiline dirençli anaerobların etken olduğu durumlarda tercih edilmelidirler. • Kemik dokusundaki dağılımı iyidir. • Yan tesirleri penisilinden fazladır. 18. 9. 2021 13

Sefalosporinler • Sefalosporinler ilk seçenek olarak kullanılmamalıdır. • 1. ve 2. jenerasyon oral sefalosporinlerin spektrumu penisilinlerden daha geniştir ancak odontojenik enfeksiyonların tedavisinde penisilinden daha avantajlı değildir. • Oral yolla kullanılan sefalosporinler • Sefadroxil (Cefradur®), • Sephalexin (SEF®), • Sephradine (Cefra®). • Penisilin ve klindamisin kullanılamadığı ve etkenin sefalosporinlere duyarlı olduğu durumlarda tercih edilmelidir. • Dar spektrumlu ve ucuz olmaları nedeniyle 1. kuşak sefalosporinler cerrahi profilakside tercih edilebilir. • Penisilin allerjisi olanların Sefalosporinlere de allerjik olması olasılığı yüksektir. 18. 9. 2021 14

Fusidik asit • Fusidik asit (Stafine), Metisiline dirençli S. Aureus (MRSA) enfeksiyonlarında etkindir. • Diş hekimliğinde rutin kullanımı uygun değildir.

Antibiyotikleri ne zaman ve neden kullanıyoruz? Kendi kendimize sorduğumuz sorular… • Bu enfeksiyonda antibiyotiğe dirençli mikroorganizmalar var mı? • Diş çekimini şimdi mi yapmalıyım antibiyotik kullandıktan sonra mı? • Bu hastada profilaktik antibiyotik uygulamasına gerek var m? • Bu bir osteomiyelit tablosu mu? • Bu enfeksiyon beyine veya kalbe yayılabilir mi? • Bu hasta için en iyi antibiyotik hangisi? • Teşhis koyamadım ne yapsam? Acaba antibiyotik mi yazsam?

Türkiye’de Diş Hekimlerinin Yazdığı Reçetelerde Antibakteriyel Kullanımının Araştırılması 18. 9. 2021 17

Hasta soruyor… • Periapikal apse Merhaba hocam, ben bi hafta önce diş ağrısı için doktora gittim. dolgulu bi dişim var. ağrıyor. gittim doktora doktor dedi dolguda bi sıkıntı yok, herhangi bi cürük yok. git bi film emar cektir bakalım dedi. bende gittim film cektim. dolgulu dişimin altında yeni olan intihap olmuş dedi. bana parol bide bi antibiyotik yazıp gidip kanal tedavisi yapman lazım. bende maddi konudan gidemedim. ilanları kullandığım günden beri ağrılar çok düşmeye başladı. hocam bu ilacları kullanıp bu intihaplamanın gitmesi olabiliyormu? bide bana bi tavsiyeniz varmı? ben şimdi napayım https: //soru. doktorsitesi. com/periapikal-apse-sinus-olusumu-olmadan/2072889 18. 9. 2021 18

Klinik kara verme / Kanıta dayalı uygulama • DAHA ÖNCEDEN ÖĞRENDİĞİNİZ VE BİLDİĞİNİZ HERŞEYİ UNUTUN…. • Google, dergiler, • Arkadaşlardan, hocalardan, dişhekimliği gruplarından alınan bilgiler… KANITA DAYALI UYGULAMA Klinik kararlarınızı en iyi bilimsel kanıtları kullanarak alın Kanıta dayalı uygulama gelenek, uzlaşma, inanış veya kişisel gözlemlere dayalı uygulamaların karşısında durur National Registry of Evidence-based Programs and Practices 18. 9. 2021 19

En İyi Bilimsel Kanıtlara Nasıl Ulaşabiliriz? 18. 9. 2021 20

En İyi Bilimsel Kanıtlara Nasıl Ulaşabiliriz? Organizasyonlar Klinik rehberler • Cochrane Collaboration • Dünya Sağlık Örgütü (WHO) • Centre for Evidence-Based Dentistry • SDCEP • The Forsyth Institute (Cambridge, MA) • Kanıta Dayalı Tıp Rehberleri (EBMG) • Oxford Centre for Evidence-Based Medicine • ADA KDD Klinik Öneriler (US) • ADA • Ulusal Sağlık ve Tedavi Mükemmeliyet Enstitüsü (NICE) • İskoçya Üniversiteler arası Rehber Ağı (SIGN) • CEBD Rehberleri • Avustralya Klinik Uygulama Rehberleri (AU) 18. 9. 2021 21

Kanıta Dayalı Uygulama Klinik uygulama rehberleri • Klinik uygulamalardaki farklılıklar sağlık hizmetlerinde kaliteyi etkileyen en önemli faktörlerden birisidir. • Uygun olmayan tıbbi tedavi ve cerrahi girişimler sağlık hizmetinde kalitenin yeterli olmamasının en önemli indikatörleridir. • • • Klinik uygulamalardaki farklılıkları azaltmak, Tedaviden maksimum yarar sağlamak, Minimum zarar oluşturmak, Tedavinin kalitesini arttırmak Kar zarar ilişkisini gözetmek Uygun olmayan değişik uygulamaları ortadan kaldırmak klinik uygulama rehberlerinin geliştirilmesi ve uygulanması ile mümkündür. • Bir hastalığın, sorunun veya sürecin/işlemin kabul edilmiş yönetiminin kanıta-dayalı özetidir. • Belli bir klinik uygulamada klinisyenlere ve hastalara karar verme sürecinde yardımcı olabilecek, sistematik olarak geliştirilmiş belgelerdir. Uygulama rehberleri “doğru yapılacak işlemi” tanımlar. • Prof. Dr. Erdal Akalın. Rehberler ve Önemi. http: //file. toraks. org. tr/TORAKSFD 23 NJKL 4 NJ 4 H 3 BG 3 JH/mse 2 -ppt -pdf/10_erdal_akalin. pdf 18. 9. 2021 22

Kanıta Dayalı Uygulama SDCEP rehberi • Dişhekimliğinde antibiyotik kullanım endikasyonu oldukça sınırlıdır. • Antibiyotik kullanımı ile ilgili olarak SDCEP tarafından hazırlanmış olan rehber «altın standard» olarak kabul edilmektedir. 18. 9. 2021 23

DİŞ HEKİMLİĞİNDE ANTİBİYOTİK KULLANIMI 18. 9. 2021 24

PROFİLAKSİ 18. 9. 2021 25

Proflaksi: Kelime anlamı korunma demektir. Dental işlemlerden sonra operasyon sahasında ya da uzak alanda meydana gelebilecek enfeksiyonları önlemek amacıyla işlem öncesi ya da sonrasında antibiyotik uygulamaktır. 18. 9. 2021 26

Proflaktik antibiyotik tedavisi 3 grupta toplanabilir: • Cerrahi girişim sonrası oluşan bakteriyeminin enfeksiyon riski yarattığı hasta gruplarının korunması • Vücut direncinin kontrol altında olmayan metabolik bir hastalık ya da kullanılan ilaçlar sonucu bozulduğu hastalarda, dental girişimler sonucu gelişebilecek enfeksiyonlara karşı korunmada • Cerrahi girişimler sonrası yara yeri enfeksiyonlarının önlenmesi. 18. 9. 2021 27

• Sağlık ve Klinik Mükemmellik Ulusal Enstitüsü (NICE) iyi sağlığın geliştirilmesi ve kötü sağlığın önlenmesi ve tedavisi ile ilgili ulusal rehberlik hizmeti sağlamakla yükümlü bağımsız bir organizasyondur. 18. 9. 2021 28

Amerikan Kalp Cemiyeti Rehberi American Heart Association Guidelines (AHA Guidelines) Yeni Rehber 2007

Antibiyotik Profilaksisi Gerektiren Kardiyak Durumlar Sadece yüksek risk grubundaki hastalarda profilaksi öneriliyor • Protetik kalp kapağı taşıyan hastalar • Daha önce geçirilmiş enfektif endokardit • Konjenital kalp hastalığı (KKH) Tamir edilmemiş siyanotik KKH Protetik materyalle tamamen onarılmış konjenital kalp defekti (ilk 6 ay)* Protetik yama veya protetik cihaz bölgesinde rezidüel KKH • Kardiyak transplantasyon yapılmış kardiyak valvulopatili hastalar • *6 ay sonrasında profilaksi gerekli değildir

Yeni endokardit rehberi NEDEN sadece yüksek risk grubu? • Enfektif endokardit dental işlemlerden çok herhangi bir nedenle gelişen bakteriemi sonucu oluşur • Profilaksi oldukça az sayıda vakada önleyici etki gösterir • Antibiyotiğin riski yararlarından fazladır • Riski önlemede ağız hijyeninin iyi olması profilaktik antibiyotiklerden daha önemlidir

Amerikan Kalp Cemiyeti Antibiyotik profilaksisi protokolü 2007 Dental işlemlerden önce profilaksi protokolü Durum Ajan Protokol: İşlemden 30 -60 dakika önce tek doz Erişkinler Çocuklar Oral yolla Amoksisilin 2 gram 50 miligram/kilogram Oral yolla ilaç Ampisilin 2 g IM veya IV 50 mg/kg IM veya IV kullanamıyorsa VEYA Sefazolin veya Seftriakson 1 g IM veya IV 50 mg/kg IM veya IV Penisiline veya Sefaleksin 2 g 50 mg/kg ampisiline allerjisi olan VEYA hastalarda oral yolla Klindamisin 600 mg 20 mg/kg VEYA Azitromisin veya 500 mg 15 mg/kg klaritromisin Penisiline veya Sefazolin veya 1 g IM veya IV 50 mg/kg IM veya IV ampisiline allerjisi olan, Seftriakson oral yolla ilaç VEYA kullanamayanlar Klindamisin 600 mg IM veya IV 20 mg/kg IM veya IV Sefalosporinler penisilin veya ampisiline karşı anaflaksi, anjiyoödem veya ürtiker geliştiğini bildirenlerde kullanılmamalıdır Antikoagülan kullananlarda IM veya IV uygulama yapılmamalıdır

Endokardit profilaksisi rehberlerindeki değişim Tarih Organizasyon Öneri 1955 AHA Risk grubundaki tüm hastalara IM benzil penisilin 1982 British Society for Antimicrobial Chemotherapy Tedaviden 1 saat önce 3 gr, 6 saat sonra 1. 5 gr oral amoksisilin 1997 AHA 2007 AHA Cerrahi işlemden 1 saat önce 2 gr amoksisilin Sadece yüksek risk grubundaki hastalar 2008 National Institute for Health and Clinical Excellence (UK) 18. 9. 2021 Antibiyotik profilaksisi gerekli değil 33

Enfektif endokardit / eklem protezi National Institute for Health and Care Excellence (NICE) klinik rehberinde 2017 yılında «dental işlemler öncesinde enfektif endokardite karşı antibiyotik profilaksisi rutin olarak önerilmemektedir» şeklinde bir güncelleme yapmıştır. Hastanın bireysel olarak değerlendirilerek karar verilmesi sorumluluğu hekime bırakılmıştır. Chambers JB, Thornhill MH, Dyer M, Shanson D. A change in the NICE guidelines on antibiotic prophylaxis: British Heart Valve Society update. https: //bjgpopen. org/content/bjgpoa/1/1/BJGP-20170593. full. pdf http: //www. sdcep. org. uk/wp-content/uploads/2018/08/SDCEPAntibiotic-Prophylaxis-Implementation-Advice. pdf 18. 9. 2021 34

NICE rehberi güncelleme Enfektif Endokardit risk düzeyi Yüksek Durum Orta Doğumsal kapak hastalığı Kalp kapağı değişmiş hastalar veya daha önce endokardit geçirmiş olanlar Yüksek riskli dental işlemler Diş çekimi Kök kanal tedavisi Diş temizliği Dişetinde gerçekleştirile n diğer işlemler Chambers JB, Thornhill MH, Dyer M, Shanson D. A change in the NICE guidelines on antibiotic prophylaxis: British Heart Valve Society update. https: //bjgpopen. org/content/bjgpoa/1/1/BJGP-2017 -0593. full. pdf

• 2014 yılında yapılan ve 2015 yılında yayımlanan sistematik derlemede dental işlemlerle protetik eklem enfeksiyonları arasında bir ilişki bulunmamış ve ADA tarafından yayınlanan klinik rehberde “protetik eklem implantı taşıyan hastalarda protetik eklem enfeksiyonunu önlemek için dental işlemlerden önce profilaktik antibiyotik uygulamasına gerek olmadığı” belirtilmiştir. Sollecito TP, Abt E, Lockhart PB, et al. The use of prophylactic antibiotics prior to dental procedures in patients with prosthetic joints: Evidence-based clinical practice guideline for dental practitioners-a report of the American Dental Association Council on Scientific Affairs. J Am Dent Assoc 2015; 146(1): 11 -16 e 8.

Cerrahi girişim sonrası yara yeri enfeksiyonlarının önlenmesi • Sağlıklı hastalarda implant yerleştirilmesi gibi invaziv işlemlerde antibiyotik kullanımının yararlarını destekleyen bilimsel kanıt çok azdır. • Çalışma sonuçları implant yerleştirilen hastalarda sistemik antibiyotik kullanımını desteklememektedir. 18. 9. 2021 37

Cerrahi girişim sonrası yara yeri enfeksiyonlarının önlenmesi • 3. molar diş çekimi öncesinde profilaktik antibiyotiklerin kullanımı enfeksiyonu önleyebilmekte, ancak ateş, şişlik ve trismusu önlemede etkili olmamaktadır. 18. 9. 2021 38

Cerrahi girişim sonrası yara yeri enfeksiyonlarının önlenmesi • Endodontik işlemlerde antibiyotik kullanımının yararlarını destekleyen bilimsel kanıt çok azdır. • Endodontik işlemlerde postoperatif enfeksiyonun önlenmesinde antibiyotik profilaksisi etkili değildir. 18. 9. 2021 39

Tıbbi risk faktörleri varlığında… Kontrol altında olmayan diabet Son evre böbrek hastalığı ve üremi Ciddi alkolizm AIDS, lösemi, lenfoma, ilerlemiş malignensi gibi immün sistemi baskılayıcı hastalıklar Kemoterapötik ya da immunsupresif ilaç kullanımı durumlarında Sürmüş veya gömülü dişlerin çekiminde proflaktik antibiyotik kullanım endikasyonu olabilir. 18. 9. 2021 40

DİŞ KAYNAKLI ENFEKSİYONLARIN TEDAVİSİNDE ANTİBİYOTİK GEREKLİ Mİ? 18. 9. 2021 41

Diş kaynaklı enfeksiyon - apse • Tedavide ilk yapılması gereken lokal önlemlerle etkenin ortadan kaldırılması ve direnaj sağlanmasıdır • Sınırlanmış bir apsede antibiyotik kullanımı endike değildir, bu durum enfeksiyonun immün sistem tarafından kontrol altına alındığının göstergesidir. • Ayrıca apse sınırlanmış olduğundan kan dolaşımıyla gelen antibiyotik apseye penetre olmaz 18. 9. 2021 42

Dental kaynaklı enfeksiyonu olan hastalarda tanı ve tedavi basamakları • Hastanın muayenesi ve değerlendirilmesi • Enfeksiyon kaynağının belirlenmesi • Anatomik komşulukların değerlendirilmesi, • Etkenin saptanması ve ortadan kaldırılması, • Gerekli ise uygun antimikrobiyal tedavi, • Uygun tedavi koşullarının olmadığı durumlarda hastanın derhal oral ve maksillofasiyal cerraha yönlendirilmesi 18. 9. 2021 43

Submüköz veya Subkütan Apse İnsizyon ve absenin drenajı Etkenin ortadan kaldırılması (Kanal yoluyla veya diş çekimi) Gerekli ise antibiyotik Hiçbir zaman antibiyotik kullanımı dental tedaviye bir alternatif olarak düşünülmemelidir. 18. 9. 2021 44

• Dişhekimliğinde ANTİBİYOTİK ENDİKASYONU OLDUKÇA KISITLIDIR • Enfeksiyonun GENİŞ yayılımı • Septisemiye sebep olabilen FASİYAL SELLÜLİT 18. 9. 2021 45

Diş kaynaklı enfeksiyonda antibiyotik endikasyonu İmmün sistemin enfeksiyonla baş edemediği durumlar • Lokal önlemlerle direnajın mümkün olmadığı durumlar • Yayılım gösteren enfeksiyon (sellülit, lenf bezlerinin etkilenmesi) • Ateş, düşkünlük gibi sistemik bulgular 18. 9. 2021 46

HANGİ ANTİBİYOTİK? Amoksisilin oldukça (fenoksimetil penisilin kadar) etkilidir; daha iyi emilir Şiddetli enfeksiyonlarda (ekstraoral şişlik, gözde kapanma, trismus) doz 2 katına çıkartılmalıdır Trismus çok şiddetliyse, ağız tabanının yükselmişse, solunum güçlüğü varsa hasta acile sevk edilmelidir 18. 9. 2021 47

HANGİ ANTİBİYOTİK? Tedavi süresi enfeksiyonun şiddetine ve klinik olarak cevap alınmasına bağlıdır. İlaç genelde 5 gün kullandırılır, fazlası DİRENÇ gelişimine neden olur. 18. 9. 2021 48

• Flynn, odontojenik enfeksiyonu olan sağlıklı hastalarda yapmış olduğu bir çalışmada, 4 gün ve 4 günden daha kısa sürede antibiyotik kullanılmasının iyileşme süresi, morbidite, maliyet ve dirençli suşların seçilmesi ele alındığında 5 gün ya da daha uzun süre antibiyotik tedavisi alan hastalara kıyasla daha iyi ya da eşit klinik sonuçlara sahip olduğunu göstermiştir. Flynn TR. What are the antibiotics of choice for odontogenic infections, and how long should the treatment course last? . Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2011 Nov; 23(4): 519 -36 18. 9. 2021 49

Reçete - Amoksisilin Çocuk; Amoksisilin tb, 250 mg Oral süsp, 125 mg/5 ml veya 250 mg/5 ml Yetişkin; Amoksisilin tb, 500 mg Günde 3 x 1 5 gün 6 -11 aylık 1 -4 yaş 5 -11 yaş 12 -17 yaş 18. 9. 2021 125 mg 3 x 1 250 mg 3 x 1 500 mg 3 x 1 50

Reçete – fenoksimetil penisilin Çocuk; Fenoksimetilpenisilin tb, 250 mg Oral sol, 125 mg/5 ml veya 250 mg/5 ml Yetişkin; Fenoksimetilpenisilin tb, 500 mg 4 x 2 5 gün 6 -11 aylık 1 -4 yaş 5 -11 yaş 12 -17 yaş 18. 9. 2021 62. 5 mg 4 x 1 125 mg 4 x 1 250 mg 4 x 1 500 mg 4 x 1 51

Reçete - metronidazol • Metronidazol anaerobik bakterilere karşı etkilidir • Penisiline alerjik hastalarda tercih edilebilir • Yaygın enfeksiyon ve ateş varlığında amoksisilinle kombine edilebilir Metranidazol tb, 200 mg Oral süsp, 200 mg/5 ml Metranidazol tb, 200 mg Günde 3 x 1 5 gün 1 -2 yaş 3 -6 yaş 7 -9 yaş 10 -17 yaş 18. 9. 2021 50 mg 3 x 1 100 mg 2 x 1 100 mg 3 x 1 200 mg 3 x 1 52

İkinci basamak ilaçlar Klindamisin Beta-laktamaz inhibitörleri Klaritromisin • Birinci basamak ilaçlara göre üstünlükleri yoktur • Diş hekimliğinde kullanımları gereksizdir • Antibiyotik direnci gelişimine neden olur • Hastada 1. basamak ilaca karşı bir cevap görülmezse tanı gözden geçirilmeli veya hasta uzman bir hekime yönlendirilmelidir. 18. 9. 2021 53

Odontojenik enfeksiyonda antibiyotik kullanım prensipleri • Doğru ve dar spektrumlu antibiyotik • En az yan etkisi olan, en az toksik antibiyotik • Mümkünse bakterisid antibiyotik • İlacın maliyeti • Ağız yoluyla doza ve doz aralıklarına uyarak kullanılması • Antibiyotiğin yeterli süre kullanılması

Alveolit • Çekim kavitesine irrigasyon yapılarak yemek artıklarının ve enfekte dokuların soketten uzaklas tırılması sag lanır. • Çekim soketine pansuman yapılır. Analjezik ve antiseptik etkili lokal patlar (Alveogyl) yerles tirilir. • NSAİ ve antiseptik ag ız gargaraları rec ete edilir. • Antibiyotik kullanımı endike değildir.

Organize olmuş apse • Organize olmuş ya da uzun süreli antibiyotik kullanımına bağlı olarak sertleşmiş bir şişlik bulunan durumlarda; • Etken dişin tedavisi gerçekleştirilir. • Antibiyotik kullanımı endike değildir. • Hastanın ağzı açılabiliyorsa, dişin tedavisi veya çekimini takiben herhangi bir uygulama yapmaksızın şişliğin çözülmesi takip edilir.

Periodontal antibiyotik kullanımı • Periodontal hastalıklar, plaktan kaynaklanan enflamatuar sürecin periodonsiyumu etkilemesiyle oluşur. Tedavi edilmezse diş destek dokularında harabiyete neden olur. Biofilm veya plak içinde bulunan bakteriler periodontal hastalıkların gelişmesinde esas nedendir. • Tedavisi mekanik debridmandır (detertraj, küretaj)

Periodontal antibiyotik kullanımı • Antibiyotik kullanımının endike olmadığı durumlar; • Plağa bağlı gingivitis • Kronik periodontitis 18. 9. 2021 • Antibiyotik kullanımının endike olabileceği durumlar; • Agresif periodontitis (inatçı vakalar) • Nekrotizan ülseratif gingivitis (NUG) 58

Periodontitis • Agresif periodontitis vakalarında mekanik debridmana ek olarak antibiyotik kullanımının klinik parametreleri düzeltebildiği rapor edilmiş olmakla beraber, mekanik debridmana cevap vermeyen, inatçı vakalarda tercih edilir. • Tablo kronikleştiğinde antibiyotik kullanımına gerek yoktur.

Nekrotizan ülseratif gingivitis • Nekrotizan ülseratif gingivitis (NUG) gingival sınırların tutulduğu ağrılı ve yüzeysel bir enfeksiyondur. Sıklıkla, sigara kullananlarda, bağışıklığı baskılanmış bireylerde ve oral hijyeni kötü olanlarda görülür. • Orta seviyeli vakalarda mekanik debridman ve oral hijyen motivasyonu yeterli olabilirken, şiddetli vakalarda antibiyotik kullanımı endikedir. 18. 9. 2021 60

Endodontik antibiyotik kullanımı • Hastaların diş hekimine başvurma nedenleri arasında ilk sıralarda yer alan durumlardan biri irreversible pulpitistir. Akut ve şiddetli ağrı ile karakterize olan irreversible pulpitisin tedavisi enflame pulpa dokusunun endodontik tedavi ile uzaklaştırılmasıdır. • Bu vakalarda antibiyotik uygulaması endike değildir.

Diş Çürükleri Pulpitis/ İrreversible Pulpitis Ø Antibiyotik Kuafaj veya Kanal Tedavisi Non- Steroidal Anti-enflamatuar İlaçlar 18. 9. 2021 62

• İrreversible pulpitis vakalarında antibiyotiklerin etkinliğini araştıran bir çalışma; • İhtiyaç duyulan analjezik miktarı • Ağrı algısı • Perküsyon hassasiyeti gibi kriterler üzerinde antibiyotik kullanımının olumlu etki sağlamadığını göstermiştir. Agnihotry A ve ark. Antibiotic use for irreversible pulpitis. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Feb 17; 2: CD 004969.

• Pulpa dokusunun nekrotize olduğu durumlarda pulpal doku vaskülarize olmadığı için sistemik olarak uygulanan antibiyotikler hedef bölgeye etki etmezler. • Bu nedenle, ilaç dağılımı diş kökünü çevreleyen doku ile sınırlı kalır. • Bunun yanı sıra, apikal apse varlığında, pü varlığı vasküler desteği sınırlandırır. Pünün içerdiği hücresel debris ve proteinler antibiyotiğe bağlanarak etkisini azaltabilirler. Bu durumda en uygun tedavi apsenin yeterli şekilde drene edilmesidir.

Akut Apikal Periodontitis (AAP) ve Akut Apikal Abse (AAA) Diş ağızda tutulacaksa kanal yoluyla drenaj Enfeksiyon tablosu ortadan kalktıktan sonra kanal tedavisi yapılması Diş çekim endikasyonu olduğunda dişin çekimi ve bu yolla drenajın sağlanması Akut lenfadenopatinin eşlik ettiği olgularda antibiyotik Cope A, Francis N, Wood F, Mann MK, Chestnutt IG. Systemic antibiotics for symptomatic apical periodontitis and acute apical abscess in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jun 26; (6): CD 010136. 18. 9. 2021 65

• Antibiyotik kullanımının endike olmadığı durumlar; • Antibiyotik kullanımının endike olabileceği durumlar; Pulpitis İrreversible pulpitis Semptomatik apikal periodontitis Fistülize olmuş kronik apikal apse Lokalize akut apikal apse/lokalize fluktuan şişlik • Endodontik cerrahi işlemleri takiben • Sistemik hastalıkların da bulunduğu hastalarda, yaşlılarda, düşkünlük varsa • • • Akut Apikal Periodontitis • Akut Apikal Abse • Enfeksiyonun yayıldığını gösteren • sellülit • akut lenfadenopati • diffüz şişlik gibi klinik bulgular • Sistemik tutulum (ateş, genel halsizlik) 18. 9. 2021 66

• Sağlıklı bireylerde, diş ağrısına ek olarak , yayılan enfeksiyon ve sistemik tutulum (ateş, selülit formasyonu ve/veya lenfadenopati) yoksa endodontik tedavi ile yeterli dezenfeksiyon ve apse drenajını yeterlidir. Antibiyotik endikasyonu yoktur.

Endodontik tedaviye destek olarak önerilen antibiyotik rejimleri; Yetişkin; Amoksisilin tb, 500 mg 3 x 1 Yetişkin; Amoksisilin 500 mg + Klavulanik asit 125 mg 2 x 1

Penisilin alerjisi olanlarda; Yetişkin; Klindamisin tb, 150 mg 4 x 1 Çocuk; Klindamisin 10 -30 mg/kg (total doz) 4 x 1

• Diş hekimliğinde antibiyotikler ampirik olarak reçete edilmektedir. • Bu nedenle antibiyotik endikasyonu bulunan vakalar, ilaç kullanım sürecinde, ilacın etkisiz veya yetersiz kalması ihtimaline karşın yakından takip edilmelidir.

• Diş hekimliğinde birçok vakada antibiyotik endikasyonu bulunmaz. • Ancak birçok vakada analjezik kullanımı faydalıdır. • Antibiyotik kullanımının uygun olmadığı durumlarda; analjezikler ve/veya antiseptik gargaralar reçete edilebilir.

Hamilelik ve Antibiyotik Kullanımı • Genel İlke: Gebelerin tedavisini düzenleyen diş hekimleri, ilgili hekimle temasa geçmelidir. • Odontojenik enfeksiyonu olan hamile hastalarda penisilin, penisilin türevi antibiyotikler ve beta-laktamaz inhibitörü kombinasyonları, kullanımı güvenli kabul edilen B kategorisindeki ilaçlardır. • Tetrasiklinin gebelik ve laktasyon döneminde kullanımı kontraendikedir. • Fetüs ve bebeğe çok ciddi yan/karşıt etkiler görülme riski yüksektir. Risk kategorisi “D” olarak belirlenmiştir. • Spiramisinin (Rovamicyne) gebelik kategorisi ‘C’ olup gebelikte kullanımı önerilmez. 18. 9. 2021 72

B Kategorisi C Kategorisi D Kategorisi Penisilin Aminoglikozidler (Amikasin, Gentamisin, Neomisin) Aminoglikozidler (Kanamisin, Streptomisin) Sefalosporin Kloramfenikol Tetrasiklin Azitromisin Trimetoprim Sulfonamid Eritromisin Klaritromisin Klindamisin Linkomisin Metronidazol Vankomisin 18. 9. 2021 73

Antibiyotiklerin oluşturduğu istenmeyen etkiler Alerjik reaksiyonlar En bilinen ve en korkulan yan etkidir. Basit döküntüden anafilaksiye kadar farklı şekillerde görülebilir. Antibiyotik uygulamasından kısa süre sonra ortaya çıkan bu durum genellikle Ig. E salınımı ile ilişkilidir. Cilt reaksiyonları Ürtiker, ciltte döküntü Hepatotoksisite Antitüberküloz ilaçlar, amoksisilin-klavulonat, trimetoprim-sülfametoksazol, kinolonlar ve makrolidler başlıca hepatotoksik antibiyotiklerdir. Diyare Amoksisilin, Amoksisilin-Klavulonat, Makrolidler; normal bağırsak florasını değiştirerek veya metabolik değişikliklere yol açarak diyareye neden olabilir. Clostridium difficile ‘ye bağlı olarak oluşan kolit; Klindamisin, ampisilin, amoksisilin, sefalosporinler ve sefalosporinler (2. ve 3. kuşak) kullanımı sonrası bağırsak florasının baskılanması sonucu ortaya çıkar.

Bulantı- Kusma Makrolidler, Tetrasiklin, Metronidazol kullanımı sonrası görülebilir. İlacın veriliş yolu değiştirilip, aç/tok karnına kullanım önerileri verilebilir. Özefazit/Özefageal ülser Tetrasiklinler ve klindamisin kullanımı sonrası görülebilir. İlacın bol su ile içilmesi önerilmelidir. İlaç kullanımı sonrası uzanmaması öğütlenmelidir. Nörotoksik etkiler Metronidazol uzun süreli kullanım sonucu periferik nöropatiye neden olabilir. Nefrotoksisite Aminoglikozidler, Amfoterisin B, Vankomisin kullanımı böbrekta hasara neden olabilir. Sülfanomidler, Beta-laktamaz inhibitörü içerenler, Florokinolonlar, Vankomisin alerjik nefrite neden olabilir. Bol hidrasyon önerilir. Eş zamanlı kullanılan ilaçlara dikkat edilir. Hematolojik yan etkiler Kemik iliği depresyonu, hemoliz ve kanama diyatezinde artış görülebilir. Hastanın başka bir sebeple kullandığı diğer ilaçların etkisini engelleyebilir. 18. 9. 2021 75

Antibiyotiklerin oluşturduğu istenmeyen etkiler

Antibiyotik direnci hakkında ne biliyorsunuz? 1. Antibiyotikler aşağıdakilerden hangisini öldürür? a. Virüsler b. Bakteriler c. Tüm mikroorganizmalar 2. Antibiyotiğe dirençli mikroorganizmalar insanlara hangi yolla geçer a. Antibiyotiğe dirençli bir enfeksiyonu olan kişiye temasla b. Antibiyotiğe dirençli bir enfeksiyonu olan kişin dokunduğu bir şeye veya bir yere dokunarak c. Antibiyotiğe dirençli mikroorganizma taşıyan canlı bir hayvan, yiyecek veya su ile temas 3. Eğer kendimi iyi hissedersem antibiyotik kullanımını bırakırım a. Doğru b. Yanlış 4. Antibiyotik direnci artık kontrolsüz bir şekilde artmaktadır ve bu konuda benim yapabileceğim hiçbir şey YOK! a. Doğru b. Yanlış 18. 9. 2021 77

Antibiyotik direnci • Antibiyotik direnci bakterilerin antibiyotik varlığında dahi üreyebilmeleri ve hastalık yapabilmeleri durumudur. • Pnömoni, tüberküloz ve gonore gibi pek çok enfeksiyonu tedavi etmek antibiyotikler etkisiz kaldığı için güç olmaktadır. • Bir bakterinin antibiyotiğe maruz kaldığında hayatta kalma becerisidir. • Antibiyotik direnci hastanede yatışların uzamasına, tedavi harcamalarının artmasına ve ölüm oranının artmasına neden olmaktadır. • Global sağlık, yiyecek güvenliği ve gelişim açısından büyük tehdittir. Herhangi bir ülkede her yaştaki insanları etkileyebilir.

Antibiyotik direnci • Antimikrobiyaller tıp ve diş hekimliğinde sıklıkla kullanıldığı gibi, hayvanlarda, tarım ve gıda sektöründe de yaygın olarak kullanılmaktadır. • Bu kadar yaygın kullanımın sonucu olarak direnç doğal olarak ortaya çıkabildiği gibi antibiyotiklerin hayvanlarda ve insanlarda yanlış kullanımı ile artış gösterir. • Antibiyotiklere karşı direnç gelişmesi kişinin kendisinin yanı sıra çevresindekileri, yaşadığı toplumu ve tüm dünya nüfusunu olumsuz etkilemektedir.

Antimikrobiyal rezistans • Antimikrobiyal rezistans mikroorganizmanın (bakteri, virüs, parazit) antimikrobiyal ajanın etkisine direnç göstermesidir. • Mikroorganizmanın bulunduğu ortama uyum sağlamasıdır. • Antimikrobiyal kullanımı ile mikroorganizma ya adapte olur veya ölür • Antimikrobiyal direnç o mikroorganizma tarafından oluşturulan enfeksiyonu önleme veya iyileştirme etkinliğini azaltır veya ortadan kaldırır.

Antimikrobiyal rezistansın tedavisinde, kontrolünde ve önlenmesindeki 2 önemli konu: • Antimikrobiyallerin temkinli kullanılması • yalnız gerekli olduğunda, doğru doz aralıklarında ve doğru sürede kullanılması • Antimikrobiyal dirençli mikroorganizmaların çapraz geçişini önlemek için hijyenik önlemler • el hijyeni, izolasyon vs.

Antimikrobiyal Direnç: 2050 TACKLING DRUG-RESISTANT INFECTIONS GLOBALLY: FINAL REPORT AND RECOMMENDATIONS THE REVIEW ON ANTIMICROBIAL RESISTANCE CHAIRED BY JIM O’NEILL MAY 2016

Süper bakteriler S. aureus • MRSA Hastane enfeksiyonu Artık toplumdan kazanılmış bir enfeksiyon haline dönüşmüştür. • VRSA Vankomisine yüksek düzeyde dirençli olan S. aureus suşları • Clostridium difficile • Çoklu İlaç Dirençli tüberküloz • Haemophilus influenzae • Genis spektrumlu beta laktamaz u reten (GSBL) E. coli

• Enfeksiyon önleme ve kontrol protokolleri • Antibiyotiklerin gerekli olduğu durumlarda yazılması • Hastalara antibiyotiğin doğru kullanılışının, yanlış kullanımına bağlı tehlikelerin ve direncin anlatılması • Hastaları enfeksiyonun önlenmesi konusunda bilgilendirme

FARKINDA OLUN FARKINDALIĞI ARTTIRIN….