CURSUL IV BIOMECANICA PROTEZELOR TOTALE Biomecanica este studiul

CURSUL IV BIOMECANICA PROTEZELOR TOTALE

Biomecanica este studiul răspunsurilor organismelor vii la diferite solicitări. Biomecanica protezelor totale se referă la comportamentul acestora în raport cu forţele ce tind să le mobilizeze de pe câmpul protetic, la factorii care contribuie la sprijinul, retenţia şi stabilitatea pieselor protetice.

Tratamentul protetic trebuie să îndeplinească următoarele obiective: 1. Restabilirea funcţiilor aparatului dentomaxilar perturbate prin edentaţie (principiile curativ şi homeostazic). Astfel:

Ø Refacerea funcţiei masticatorii se realizează în proporţie de 25 - 60% din capacitatea masticatorie a pacientului dentat. Cauzele sunt următoarele:

Instabilitatea protezelor; o Dispariţia receptorilor parodontali (reflexele parodonto-musculare pierdute în urma edentaţiei sunt înlocuite treptat cu reflexe gingivo-musculare); o Sensibilitatea exagerată a receptorilor din mucoasa ce acoperă câmpul protetic poate întrerupe reflex contracţia musculară, chiar când forţa dezvoltată este destul de mică; o

Hipotonia muşchilor mobilizatori ai mandibulei şi un control neurogen deficitar al dinamicii mandibulare datorită senescenţei; o Dinţii necuspidaţi sau uşor cuspidaţi micşorează aria funcţională masticatorie. o

Ø Restabilirea funcţiei fizionomice se realizează şi ea parţial. Prezenţa dinţilor cu forme, dimensiuni şi nuanţe concordante cu vârsta pacientului şi montarea lor corespunzătoare, obţinerea unei plenitudini faciale prin estomparea accentuării şanţurilor faciale contribuie la ameliorarea esteticii. Striurile transversale însă ale buzei superioare nu pot fi corectate.

STRIURILE TRANSVERSALE BUZEI SUPERIOARE LA DENTAT

STRIURILE TRANSVERSALE BUZEI SUPERIOARE LA EDENTAT

STRIURILE TRANSVERSALE BUZEI SUPERIOARE

Ø Funcţia fonetică nu se reface plenar dar tubul fonetic se adaptează rapid după aplicarea protezelor în cavitatea bucală, mai ales dacă dinţii artificiali prezintă reliefuri ca şi cei naturali. Ø Funcţia de automenţinere constă în readaptarea structurilor biologice la noile situaţii create de prezenţa protezei totale în cavitatea bucală.

2. Asigurarea menţinerii, stabilităţii şi sprijinul protezei în timpul desfăşurării funcţiilor aparatului dento-maxilar (principiul biomecanic). 3. Stimularea troficităţii ţesuturilor de suport şi evitarea producerii de leziuni datorate presiunilor masticatorii, contactului protezelor cu părţile moi sau modificării chimismului bucal (principiile profilactic şi biologic).

Factorii care acţionează pozitiv: Câmpul protetic favorabil reprezentat de: Ø l l l creste edentate înalte, late, bine exprimate; fibromucoasă aderentă cu rezilienţă la nivelul crestelor edentate şi la nivelul zonei „Ah”; frenuri şi bride cu inserţie cât mai îndepărtată de mijlocul crestei (pe cât posibil la baza ei).

Receptivitatea pacientului de a răspunde pozitiv la noua situaţie, capacitatea de a elabora reflexe şi deprinderi noi; Ø Capacitatea profesională a cuplului medic - tehnician dentar de a realiza proteze perfect adaptate şi integrate biologic în cavitatea bucală. Ø

Factorii care acţionează negativ: Ø Câmpul protetic nefavorabil: l Creste şterse, ascuţite, vestibular sau lateral; l Câmp protetic dur, cu o fiziologică foarte redusă; retentive rezilienţă

Câmp protetic foarte moale, cu o rezilienţă exagerată; l Prezenţa unei mucoase balante; l Frenuri şi bride puternic dezvoltate şi cu inserţie pe mijlocul crestei. l

Incapacitatea pacientului de a elabora noi reflexe mio-neurale care să contribuie la menţinerea protezei în timpul exercitării funcţiilor; Ø Deficienţe clinico-tehnice ale pieselor protetice, mergând de la concepere până la lustruirea finală; Ø

Ø Alte cauze ce pot fi reprezentate de: - ticuri şi obiceiuri vicioase; - unele profesii (instrumentiştii suflători); - utilizarea alimentelor foarte lipicioase şi a gumei de mestecat.

Factorii dislocanţi ai protezelor totale Proteza totală este supusă atât în momentele statice cât şi în cele dinamice mai multor forţe care tind să o mobilizeze de pe câmpul protetic, fie îi conferă retenţie şi stabilitate. Este în general vorba de o combinaţie de forţe diferite care după direcţia lor de acţiune se pot clasifica în:

1. Forţe verticale, care la rândul lor pot avea: Ø Acţiune dislocantă asupra protezei, îndepărtând-o de pe câmpul protetic. Aceste forţe sunt reprezentate de:

l Gravitaţia, acţionează în sens vertical şi continuu, tinde să desprindă proteza maxilară, dar are o acţiune stabilizatoare la nivelul mandibulei. Forţa gravitaţională fiind direct proporţională cu masa, iar greutatea unei proteze totale fiind astăzi în jur de 15 g denotă rolul minor al gravitaţiei;

l Formaţiunile mobile de la periferia câmpului protetic (muşchi, ligamente, bride) atunci când ele se inseră şi acţionează perpendicular la periferia câmpului protetic, iar marginea protezei nu ocoleşte aceste formaţiuni pentru a le permite jocul lor fiziologic;

Presiunea puternică de expulzare a aerului în timpul unor acte reflexe (tuse, strănut, vomă); l Alimentele aderente, lipicioase (în special pastele făinoase şi dulciurile) prin interpunerea lor între arcadele artificiale dislocă protezele în timpul deschiderii gurii; l

Ø Acţiune de împingere, de înfundare a protezei pe ţesuturile de sprijin. Aceste forţe sunt reprezentate de:

- Gravitaţie la mandibulă; - Presiunile ocluzale din timpul masticaţiei şi deglutiţiei. Aceste presiuni au un caracter intermitent şi conţin şi componente verticale; - Solicitările din timpul parafuncţiilor.

2. Forţele orizontale şi oblice care apar în special în mişcările de lateralitate ale mandibulei din timpul masticaţiei şi parafuncţiilor. Ele sunt generate de:

- Relieful ocluzal inadecvat al dinţilor artificiali; - Alegerea supradimensionată a dinţilor în raport cu mărimea crestei; - Montarea necorespunzătoare a dinţilor artificiali; - Stabilirea unei relaţii ocluzale neechilibrate.

Aceste forţe dislocante pot acţiona: Ø Asuprafeţei ocluzale, fiind reprezentate de presiunile ocluzale. Forţa verticală întâlnind un plan înclinat (versantul cuspidului) se descompune într-o serie de componente cu direcţie diferită, dintre care şi o componentă verticală. Valoarea forţei orizontale este direct proporţională cu înclinarea pantei cuspidiene şi cu intensitatea forţei verticale aplicate.

Ø Asuprafeţei lustruite, fiind reprezentate de forţele musculare. Musculatura periprotetică (buze, obraji, limbă), chiar dacă joacă un rol important în retenţie, poate instabiliza proteza. Dislocarea protezei se produce dacă suprafaţa lustruită a acesteia are o înclinare incorectă şi interferă cu contracţia funcţională a acestei musculaturi.

Ea acţionează în sens dislocant atunci când spaţiul ocupat de proteză nu se situează în zona de echilibru (zona neutrală) dintre acţiunea muşchilor limbii pe de o parte şi acţiunea musculaturii buzelor şi obrajilor pe de altă parte.

Mişcările protezei totale care apar în dinamica mandibulară sub acţiunea mai multor forţe dislocante sunt: Ø Rotaţia în plan sagital în jurul unui ax transversal; Ø Rotaţia în plan frontal în jurul unui ax antero-posterior;

Ø Rotaţia în plan orizontal după un ax vertical; Ø Translaţia verticală a protezei după axul de inserţie; Ø Translaţia transversală; Ø Translaţia antero-posterioară.

Sprijinul, menţinerea şi stabilitatea protezelor totale Forţelor care tind să mobilizeze proteza totală de pe câmpul protetic atât în repaus cât şi în timpul funcţiilor aparatului dentomaxilar li se opun factorii care asigură sprijinul, menţinerea şi stabilitatea (triada lui Housset).

I. SPRIJINUL

Sprijinul este condiţionat de forma şi consistenţa ţesuturilor de sprijin mucoosoase şi de precizia adaptării bazei protezei pe câmp.

II. MENŢINEREA (RETENŢIA) Menţinerea este rezistenţa la deplasările verticale bazei protezei care tind să o îndepărteze de pe câmpul protetic, într-o direcţie opusă celei de inserţie. Ea contribuie la confortul psihic al pacientului, o menţinere bună favorizează acceptarea şi asimilarea protezei finite de către acesta. Pentru menţinere se mai utilizează şi termenul de retenţie.

Forţele (factorii) de retenţie fizice: Contribuţia acestor forţe la retenţia protezei depinde de prezenţa unei pelicule subţiri, uniforme şi continue de salivă între baza protezei şi mucoasă, care umectează ambele suprafeţe. Forţele de retenţie fizice sunt reprezentate de:

Adeziunea: este atracţia fizică dintre două suprafeţe aflate în contact foarte strâns, determinată de forţele intermoleculare care acţionează la distanţe relativ mici. În cazul nostru forţa de atracţie apare între molecule diferite, salivă – baza protezei din răşină acrilică, respectiv salivă – mucoasă de sprijin. Forţele de adeziune care apar sunt în relaţie directă cu capacitatea de umectare a celor două substraturi.

Pentru a obţine o adeziune eficientă este necesar un film salivar uniform şi de consistenţă medie, nici prea fluidă, dar nici prea vâscoasă. Saliva cea mai adezivă este subţire dar conţine şi mucină. Saliva groasă şi vâscoasă este foarte adezivă dar are tendinţa să se organizeze, să se îngroaşe în zona palatinală şi să interfereze cu adaptarea intimă a protezei pe toată suprafaţa de sprijin.

Adeziunea acţionează doar asupra forţelor care cad perpendicular pe suprafeţele în contact sau pe cele care tind să desprindă în aceeaşi direcţie aceste suprafeţe. Ea nu este eficientă în glisarea laterală a suprafeţelor.

Adeziunea depinde de: Ø Mărimea suprafeţelor de contact; Ø Paralelismul suprafeţelor în contact (mucoasă – baza protezei); Ø Existenţa unei pelicule de lichid interpusă între cele două suprafeţe; Ø Gradul de vâscozitate al lichidului interpus; Ø Materialele din care se confecţionează baza protezei precum şi modul lor de prelucrare.

Pentru îmbunătăţirea retenţiei prin adeziune se recomandă: - extinderea maximă a bazei protezei pe zona de sprijin, în limitele funcţionalităţii formaţiunilor de la periferia câmpului protetic;

- condiţionarea tisulară, pentru evidenţierea zonei de sprijin reale în cazul edentaţiilor total care au purtat mult timp proteze cu margini prea scurte şi prea subţiri; - aplicarea oportună a măsurilor de profilaxie a rezorbţiei crestelor reziduale; - amprentarea funcţională cât mai precisă.

Coeziunea: este atracţia fizică care apare între moleculele de acelaşi tip. Când se manifestă între molecule de tipuri diferite poartă numele de aderenţă. Ea apare în pelicula de salivă dintre baza protezei şi mucoasa de sprijin, menţinând integritatea şi continuitatea ei. Forţele intermoleculare de adeziune şi coeziune formează un adevărat lanţ între mucoasă şi proteză.

FORŢELE MOLECULARE DE ADEZIUNE ŞI COEZIUNE

Coeziunea este direct proporţională cu mărimea câmpului protetic, iar forţa ei este dată de compoziţia cantitativă şi calitativă a salivei.

Tensiunea superficială: reprezintă rezultatul forţelor de coeziune care acţionează la suprafaţa unui lichid. Aceste forţe de coeziune dau naştere unui menisc concav pe suprafaţa salivei de la marginea protezei. Astfel presiunea din interiorul lichidului este mai mică decât cea atmosferică, între pelicula de salivă şi aerul intraoral ia naştere un gradient de presiune. Această presiune negativă tinde să apropie proteza de mucoasă.

Valoarea gradientului de presiune este invers proporţională cu diametrul meniscului: cu cât proteza se adaptează mai intim pe mucoasă, cu atât meniscul are o rază mai mică şi cu atât tensiunea superficială va contribui mai mult la retenţia protezei.

RETENŢIA PROTEZEI PRIN TENSIUNEA SUPERFICIALĂ

Există materiale care nu permit întinderea unui film de lichid pe suprafaţa lor, iar unele suprafeţe solide pot fi contaminate de alte lichide cu tensiune superficială crescută (uleiurile, grăsimile, etc. ) care împiedică umectarea.

Gradientul de presiune: între faţa mucozală a protezei şi ţesuturile de sprijin rămân adesea microspaţii umplute cu aer. Dacă se presează baza protezei pe câmp, o parte din salivă şi aer sunt eliminate de sub aceasta. În momentul când solicitarea ocluzală încetează, sângele revine în ţesuturile mucozale şi le permite acestora revenirea la forma iniţială, necomprimată.

Microspaţiile se umplu cu salivă şi aer, iar baza protezei revine în poziţie iniţială. Dacă saliva vâscoasă cu rol de etanşeizare barează însă calea de întoarcere a aerului, sub baza protezei ia naştere un vid (o cameră de vid). Această presiune negativă faţă de cea atmosferică împinge baza protezei pe câmp, iar pacientul simte cum aceasta este aspirată pe câmp.

Gradientul de presiune se opune forţelor de dislocare dacă proteza totală posedă o închidere marginală ermetică, atât internă cât şi externă. Această rezistenţă la dislocare poartă numele de succiune. Ea apare numai în momentul când asupra protezei se exercită o forţă care tinde să o disloce. O succiune continuă ar determina în scurt timp lezarea ţesuturilor de sprijin.

1. Închidere marginală internă 2. Închidere marginală externă

SUCCIUNEA

POMPA DE VID

ÎNCHIDEREA INTERNĂ ŞI EXTERNĂ A PROTEZEI TOTALE

SUCCIUNEA

Retenţia asigurată de presiunea atmosferică este direct proporţională cu suprafaţa acoperită de baza protezei. Pentru ca presiunea atmosferică să fie eficientă, proteza trebuie să beneficieze de o închidere marginală perfectă, internă cât şi externă.

Modelarea marginală şi amprentarea finală corecte sunt esenţiale pentru a exploata acest mecanism de retenţie. Profilul suprafeţei lustruite a protezei va favoriza aplicarea mucoasei mobile.

Forţele de capilaritate: capilaritatea determină urcarea unui lichid într-un tub capilar (foarte îngust) în încercarea sa de a-şi creşte la maximum suprafaţa de contact cu pereţii tubului respectiv. Lichidul urcă de-a lungul pereţilor tubului, la interfaţa dintre tub şi aer.

În momentul când baza protezei se adaptează intim la mucoasa de sprijin, spaţiul îngust dintre cele două suprafeţe ocupate de o peliculă subţire de salivă se comportă ca un vas capilar. Saliva din interiorul său caută să îşi crească suprafaţa de contact cu baza protezei şi cu mucoasa de sprijin, şi astfel capilaritatea intervine în retenţia protezei totale.

Gravitaţia: este fenomenul de atracţie reciprocă dintre diferite corpuri şi pământ. Ea acţionează continuu asupra protezelor totale. Gravitaţia creşte retenţia protezei mandibulare, în schimb are tendinţa de a o disloca de pe câmp pe cea maxilară.

Efectul negativ al gravitaţiei poate fi contracarat prin realizarea unor baze protetice maxilare cât mai uşoare. La aceasta se adaugă acţiunea antigravitaţională a limbii, care se aplică în jumătatea anterioară a bolţii palatine în deglutiţie.

Presiunea atmosferică: este utilizată în menţinerea şi stabilizarea externă a protezei totale.

1. Închiderea marginală (succiunea totală): este rezultatul obţinerii unei presiuni negative între proteză şi câmpul protetic, faţă de presiunea atmosferică. Condiţiile producerii acestui fenomen depind de următorii factori:

a) Etanşeizarea marginală a protezei totale: este ce realizată mucoasa de neutră la nivelul fundurilor de sac vestibulare şi orale, de la nivelul zonei „Ah” şi treimea anterioară a tuberculului piriform. Mucoasa mobilă a buzelor, obrajilor şi a planşeului bucal contribuie la obţinerea etanşeităţii externe.

b) Participarea mucoasei mobile: la etanşeizare subliniază rolul musculaturii periorale, care, în cazul unei supraextinderi a marginilor protezei şi unei modelări neadecvate devine factor negativ de desprindere.

2. Mărimea suprafeţei de sprijin: retenţia fizică a protezei creşte direct proporţional cu suprafaţa zonei de sprijin. De aceea este mai mare la maxilar decât la mandibulă.

3. Adaptarea precisă a bazei protezei pe câmpul protetic: baza trebuie să aibă un contact intim tisular, lucru condiţionat de precizia amprentării finale. O adaptare deficitară dă naştere la o peliculă de salivă prea groasă şi creşte riscul încorporării de incluziuni de aer, care vor scădea retenţia protezei.

Forţele (factorii) de retenţie musculare: Sunt exercitate fie: Ø direct asupra protezei, acţionând asuprafeţelor lustruite (muşchii buzelor, obrajilor şi limbii); Ø indirect prin intermediul suprafeţelor ocluzale, în deglutiţie, masticaţie şi ori de câte ori se stabilesc contacte ocluzale (muşchii masticatori). Deglutiţia la un edentat total protezat se repetă de aproximativ 150 de ori pe zi.

Retenţia musculară eficientă a protezelor depinde de doi factori: Ø design-ul protezelor – muşchii buzelor, obrajilor şi ai limbii, pentru a-şi îndeplini rolul în timpul masticaţiei, exercită o presiune pe suprafaţa lustruită a protezelor. Dacă aceste suprafeţe sunt conformate corect, forţele musculare vor aplica proteza pe suprafaţa de sprijin. În caz contrar, vor mobiliza proteza de pe câmpul protetic;

Ø capacitatea pacientului de a dobândi noi reflexe de adaptare la piesa protetică – astfel pacientul va „învăţa” să îşi folosească proteza totală şi va elabora noi reflexe mio-neurale.

Forţele de retenţie musculară se pot manifesta: Ø activ, în timpul contracţiei muşchiilor cu fibre paralele cu marginile protezei (buccinator, orbicular), care menţin pe câmp o proteză cu un modelaj adecvat al suprafeţei lustruite;

Ø pasiv (în repaus), muşchii periorali se aplică pe suprafaţa lustruită a protezei. Dacă acestea prezintă versantele vestibulare şi orale divergente spre suprafaţa de sprijin, obrajii, buzele şi limba vor aplica şi menţine proteza pe câmp.

PROFILUL CORECT AL SUPRAFEŢELOR LUSTRUITE

În momentul primei inserţii a protezelor totale în cavitatea bucală controlul muscular este ineficient în retenţia lor. El are nevoie de timp pentru a se dezvolta. De aceea, retenţia protezei totale se bazează la începutul perioadei de adaptare mai mult pe forţele fizice, decât pe cele musculare. Retenţia fizică trebuie să fie bună în acel moment pentru a oferi confort psihic pacientului.

Pe măsură ce creasta reziduală se rezoarbe, adaptarea mucozală a protezei pe câmp scade, cu diminuarea consecutivă a retenţiei fizice. Acest lucru nu va duce la o scădere a retenţiei în general, întrucât pierderea retenţiei fizice este compensată de îmbunătăţirea continuă a controlului muscular.

III. STABILITATEA

Este proprietatea cea mai importantă pentru confortul fiziologic al protezatului total deoarece instabilitatea afectează negativ sprijinul şi retenţia, rezultând forţe nocive pentru creastă. Ea poate fi clasificată în:

Ø Stabilitate statică: protezele sunt astfel concepute şi realizate încât pot determina şi stabili condiţii de echilibru a forţelor. Echilibrul dintre forţele dislocante şi inerţia protezelor determină o rezultantă care până la o valoare determinată oferă o stabilitate statică. Acest lucru se realizează proiectând centrul de greutate al protezei pe zona de stabilitate maximă a suprafeţei de sprijin şi construind simetric proteza, ori de câte ori morfologia câmpului protetic o permite.

Ø Stabilitate dinamică: protezele sunt supuse permanent unui complex de forţe dislocante pe care trebuie să le poată echilibra.

Frânarea acţiunii forţelor orizontale şi oblice, care determină deplasările laterale şi antero-posterioare ale protezei totale cât şi basculările acesteia pe câmp se face de către o bună parte din factorii fizici şi musculari descrişi la menţinere (cu excepţia adeziunii, care nu se opune forţelor orizontale, ducând la glisarea celor două corpuri aflate în contact) la care se adaugă:

Ø Utilizarea retentivităţilor anatomice; Ø Dispunerea dinţilor artificiali în zona de echilibru dintre grupele musculare (zona neutră); Ø Realizarea unei coincidenţe între relaţia centrică şi intercuspidarea maximă.

Factorii excepţionali de menţinere În practică există mulţi pacienţi cu câmpuri protetice deficitare, la care starea generală nu permite corecţii chirurgicale şi când suntem obligaţi să apelăm la mijloace protetice suplimentare de menţinere.

Mijloacele suplimentare de retenţie sunt artificii tehnologice menite să crească menţinerea protezelor totale, stabilitatea primară şi închiderea marginală.

Există o mare diversitate de mijloace şi procedee de menţinere, unele doar cu valoare istorică, altele constituie alternative constructive mai mult sau mai puţin eficiente.

I. Mijloace suplimentare de retenţie pentru proteza maxilară Mijloace pentru creşterea stabilităţii primare: 1. Camerele de vid (de presiune scăzută): presupun realizarea unor cavităţi pe faţa mucozală a protezei. Ele au forme variate, de casă, inimă (care se pretează în zona rugilor palatine sau în zona centrală a rafeului palatin) sau de rinichi (destinate zonelor paramediane). A.

CAMERĂ DE VID

PROTEZĂ CU CAMERĂ DE VID

HIPERPLAZIA MUCOASEI BOLŢII ÎN 1/3 ANTERIOARĂ

2. Gravările: constau în realizarea pe modelul de lucru a unor şanţuri, la nivelul cărora pe faţa mucozală a protezei vor rezulta nişte proeminenţe rotunjite (nervuri). Gravările se aplică individualizat, conform condiţiilor pe care le oferă bolta palatină. În această categorie intră:

Ø Liniile americane: sunt practicate paramedian, la baza crestelor edentate, au adâncimea de 0, 5 - 1 mm şi sunt indicate în câmpuri protetice deficitare (de exemplu fără tuberozităţi retentive).

LINIILE AMERICANE – MODEL GRAVAT

LINIILE AMERICANE – SECŢIUNE TRANSVERSALĂ PRIN PROTEZĂ

Ø Gravajul Frankfurt: gravajul porneşte din zona frontală, de la baza şi înapoia papilei incisive, se continuă apoi spre baza orală a crestelor alveolare mergând paralel şi la un centimetru de ea şi în treimea distală, paramedian, se formează două camere de vid (zone paralele sub formă de cerc).

Se continuă gravajul cu o terminaţie semieliptică spre zona „Ah”, pe care o intersectează şi la nivelul căreia se termină. Adâncimea şanţurilor în zonele reziliente va fi de 1, 2 - 1, 5 mm, iar la traversarea liniei mediane de 0, 3 mm, iar lăţimea de 1, 5 - 5 mm. Realizează o succiune mărită faţă de liniile americane.

GRAVAJUL FRANKFURT

GRAVAJUL FRANKFURT

Ø Sistemul Camba: înconjoară aproape întreaga creastă reziduală şi permite realizarea unei pseudoproteze fenestrate la nivelul bolţii palatine. Sunt utilizate nişte folii de cauciuc, care se introduc în caneluri practicate în baza protezei. Nervurile sunt prefabricate din elastomeri, tehnicianul realizând un gravaj cu o adâncime standard, dată de nervuri.

SISTEMUL CAMBA

Ø Inelul de compresie Heintz: se realizează direct din baza protezei, folosindu-se acrilat termopolimerizabil. Se efectuează în zona centrală, de jur împrejurul bolţii palatine, la un centimetru de creasta edentată. Şanţul este adânc de 0, 5 - 0, 8 mm şi lat de 6 mm.

INELUL DE COMPRESIE HEINTZ

SECŢIUNE TRANSVERSALĂ

Ø Gravarea Sadler: se execută palatinal, separat pentru fiecare hemimaxilar, la un centimetru de creasta alveolară şi tot la un centimetru de sutura mediană. Posterior gravajul este situat mai anterior de linia „Ah”. Lăţimea şanţului e de 1, 5 - 2 mm, iar adâncimea de 1, 5 mm.

GRAVAREA SADLER

Ø Benzile verticale Walser: se prezintă sub forma a două şanţuri, unul vestibular şi unul oral, situate paralel cu creasta alveolară, cu adâncimea de 1, 5 mm. Pe secţiune au formă de „V”.

BENZILE VERTICALE WALSER

SECŢIUNE TRANSVERSALĂ

Ø Îndiguirea distală (postdam): este eficientă când are formă conică, iar mucoasa subiacentă este de trei ori mai groasă decât nervura. Prin îndiguire la limita dintre palatul dur şi moale se realizează închiderea marginală distală a protezei. Stabilirea zonei de îndiguire se face de medic (prin manevra Silverman), prin marcarea zonei cu un creion chimic, marcaj ce va fi înregistrat de amprenta finală şi transmis pe model tehnicianului dentar.

ÎNDIGUIREA DISTALĂ

Ø Căptuşirea cu materiale reziliente: presupune aplicarea unui material sintetic moale pe faţa mucozală a protezei şi în zona distală. Ø Folierea suprafeţei mucozale cu folii de aluminiu (Dewural) sau folii de aur. O serie de autori recomandă folierea metalică a protezei, lucru ce dă o mai bună aderenţă la câmpul protetic şi fereşte mucoasa de leziuni de tip inflamator. După alţi autori, această metodă nu aduce nicio îmbunătăţire stabilităţii protezei.

Ø Ventuzele şi camerele cu ventil: acestea încorporate în baza unor proteze a căror suprafaţă mucozală a fost gravată, asigură iniţial o aderenţă foarte bună protezei.

- Ventuzele sunt constituite dintr-un disc de cauciuc moale şi transparent, cu un orificiu central, aplicat pe bolta palatină într -un spaţiu obţinut prin folierea modelului cu folii de plumb de 0, 5 - 1 mm. Marginea etanşă a discului nu permite aerului să pătrundă în interior, declanşându-se în cavitate efectul de pompă, datorită diferenţei de presiune dintre interior şi exterior.

Aceste ventuze nu se mai indică astăzi deoarece produc leziuni grave în timp: v hiperplazia mucoasei; v rezorbţia osului, mergând chiar până la perforarea bolţii palatine osoase cu comunicare buco-sinusală.

- Camerele cu ventil sunt formate din mai multe camere de formă dreptunghiulară care se unesc cu una situată central, unde se poziţionează şi ventilul de retracţie. După inserţia protezei, pacientul mimează suptul, rarefiind astfel aerul din interiorul cavităţii şi obţinând diferenţa de presiune necesară menţinerii protezei.

Ø Pulberi şi paste adezive: vâscozitatea salive creşte considerabil prin adăugarea pulberilor sau pastelor adezive, ducând la amplificarea forţelor de coeziune din pelicula de salivă aflată între baza protezei şi mucoasa de sprijin. Consecutiv creşte şi adeziunea. Aceşti adezivi cresc eficienţa mecanismelor de retenţie a protezei prin:

- Creşterea proprietăţilor adezive şi coezive ale salivei; - Eliminarea golurilor, bulelor dintre baza protezei şi ţesuturile de sprijin. Utilizarea adezivilor creşte rata de succes a protezărilor totale. Statisticile au demonstrat că 33% dintre protezaţii total folosesc adezivii pentru îmbunătăţirea retenţiei protezei.

B. Mijloace pentru îmbunătăţirea închiderii marginale Marginile reziliente: sunt utilizate în cazul unor procese reziduale sau tuberozităţi retentive, dar ele nu pot asigura aderenţa. Ø Croşetele muco-reziduale: sunt două prelungiri care pleacă din baza protezei către vestibular şi se sprijină pe procesul rezidual. Dacă sunt rigide se numesc croşete muco-reziduale, iar dacă sunt elastice, pelote. Ele asigură doar o oarecare retenţie mecanică protezei totale. Ø

CROŞETE MUCO-REZIDUALE

La edentatul total bimaxilar în trecut se mai foloseau: Ø Arcurile intermaxilare: în număr de două, se plasează la nivelul premolarilor de o parte şi de alta, cu un capăt se prind de proteza superioară şi cu celălalt capăt la cea inferioară. Arcurile sunt spiralate, cu o lungime de 6 - 8 cm, iar grosimea de 2 mm şi formează o convexitate posterioară.

Ele acţionează prin tendinţa de revenire a arcurilor îndoite care împing protezele pe câmpul protetic. Nu mai sunt utilizate datorită multiplelor inconveniente pe care le prezentau: igienizare dificilă, retenţia alimentelor, oboseala musculaturii, disconfort, iritaţii şi atrofii marcate ale mucoasei.

ARCURILE INTERMAXILARE

Ø Magneţii: se inseră în grosimea şeilor maxilare şi mandibulare, în dreptul premolarilor şi molarilor, având o polaritate identică astfel încât să se respingă între ei. Se folosesc patru magneţi metalici de formă cilindrică cu lungimea de 3 cm şi grosimea de 5 mm şi care se pot remagnetiza.

În practică s-a dovedit că aceşti magneţi mai mult încurcă deoarece forţa cea mai mare o dezvoltă în masticaţie, iar în repaus, atunci când este nevoie de acţiunea lor, forţa este minimă. Datorită acestei forţe de respingere permanente, se instalează rapid oboseală musculară, cu dureri şi crampe specifice.

MAGNEŢII

II. Mijloace suplimentare de retenţie pentru mandibulă Gravajul Frankfurt: este eficient doar dacă există o mucoasă groasă, rezilientă, asigurând o stabilitate permanentă, fără a opune rezistenţă şi fără a răspunde prin durere. • Sistemul Camba. •

• Camerele cu vid: cu sau fără ventil sunt mai greu de realizat la mandibulă, datorită mucoasei subţiri care tapetează crestele reziduale. Folierea modelului se face de regulă pe vârful crestei, pe toată lungimea ei, până în apropierea tuberculilor piriformi. Marginile camerelor trebuie rotunjite pentru a nu provoca leziuni şi se plasează spre baza crestei unde mucoasa este mai groasă.

Rebazarea cu materiale reziliente. • Aripioarele paralinguale: pot fi rigide sau elastice, dar această prelungire bilaterală paralinguală în spaţiul retromilohioidian este greu acceptată de pacienţi. •

• Barele cu plumb: s-au mai încercat şi alte materiale (amalgam, praf de polimetacrilat de metil amestecat cu pilituri metalice) pentru a creşte greutatea protezei inferioare şi a o stabiliza pe câmp. Dar aspectul inestetic şi mai ales inducerea unei rezorbţii şi atrofii galopante datorită presiunii continue, au determinat renunţarea la ele.

• Sferele jugale: sunt nişte sfere din cauciuc, metal sau ceramică aplicate pe versantul vestibular al protezei inferioare, în porţiunea laterală.

• Suporţii sublinguali: baza protezei se confecţionează din metal şi din ea pleacă doi suporţi sublinguali, de asemenea metalici, pe care se sprijină limba. O variantă a suporţilor linguali au fost mânerele din sârmă, cu un diametru de 1 2 mm, care se retenţionau paramedian şi disto-lingual în baza acrilică a protezei.

FAZELE CLINICO -TEHNICE DE EXECUŢIE A UNEI PROTEZE TOTALE

Pentru edentatul total la prima protezare, fazele clinco-tehnice de realizare a unei proteze totale sunt:

1. Examinarea câmpului protetic (fază clinică): - Stabilirea diagnosticului - Stabilirea planului de tratament

2. Amprentarea preliminară ( fază clinică): Ø Alegerea port-amprentei standard Ø Alegerea materialului de amprentat Ø Tehnica de amprentare

Confecţionarea 3. modelului preliminar (fază de laborator). 4. Confecţionarea lingurii (portamprentei) individuale (fază laborator): Ø Alegerea materialului pentru linguri Ø Tehnica de lucru de

5. Amprentarea funcţională (fază clinică): Ø Adaptarea lingurii individuale pe câmpul protetic Ø Realizarea închiderii marginale Ø Alegerea materialului de amprentă Ø Tehnica de amprentare funcţională

6. Confecţionarea modelului funcţional (fază de laborator): Ø Pregătirea amprentei funcţionale (îndiguirea şi cofrarea) Ø Confecţionarea modelului funcţional (de lucru)

7. Confecţionarea şabloanelor de ocluzie (fază de laborator): - Baza şablonului - Bordura (valul) de ocluzie

8. Determinarea relaţiilor (raporturilor) intermaxilare (fază clinică): - Relaţia centrică - Dimensiunea verticală a etajului inferior al feţei - Direcţia şi nivelul planului de orientare protetică - Curbura vestibulară a bordurii superioare - Repere pentru alegerea şi montarea dinţilor artificiali: Ø linia mediană Ø linia caninilor Ø linia surâsului

9. Menţinerea în laborator a relaţiei intermaxilare – montarea în simulatorul A. D. M. : Ø Montarea în ocluzor Ø Montarea în articulator

10. Confecţionarea machetei protezei totale (fază de laborator): Ø macheta bazei Ø macheta arcadei dentare artificiale

11. Proba machetei în cavitatea bucală (fază clinică). 12. Modelarea definitivă a machetei (fază de laborator) în următoarele scopuri: - Estetic - Igienic - Fonetic - Al rezistenţei mecanice - Al stabilităţii

13. Pregătirea modelului funcţional pentru ambalare (fază de laborator): Ø Folierea Ø Gravarea Ø Deretentivizarea Ø Elemente suplimentare de stabilitate şi menţinere ale protezei totale (când este cazul)

14. Confecţionarea tiparului ( fază de laborator): Ø Ambalarea: - directă (cu val) - indirectă (fără val) - mixtă Ø Îndepărtarea cerii Ø Izolarea

15. Prepararea, îndesarea polimerizarea acrilatului (fază laborator). 16. Dezambalarea protezei (fază laborator). şi de de

17. Prelucrarea protezei (fază de laborator): - Planarea - Netezirea - Lustruirea

18. Aplicarea protezei în cavitatea bucală (fază clinică). 19. Integrarea biologică a protezei (fază clinică): - retuşul bazei protezei - individualizarea relaţiei ocluzale.

FAZELE CLINICO-TEHNICE PENTRU REALIZAREA TEHNOLOGICĂ A PROTEZEI TOTALE ACRILICE Protezele totale acrilice sunt confecţionate în mai multe faze clinice şi de laborator. In ordine cronologică aceste faze se desfăşoară astfel: Ø Ø Ø Ø Clinic - Examinarea pacientului. Clinic - Amprentarea preliminară. Laborator - Confecţionarea modelului preliminar. Laborator - Confecţionarea lingurii individuale. Clinic - Amprentarea definitivă sau funcţională. Laborator - Confecţionarea modelului de lucru sau funcţional. Laborator - Confecţionarea şabloanelor de ocluzie. Clinic - Determinarea raporturilor intermaxilare şi indicaţii pentru montarea arcadelor artificiale. Laborator - Montarea modelelor în ocluzor. Laborator - Confecţionarea machetei protezei pentru probă. Clinic - Proba machetei în cavitatea bucală. Laborator - Macheta definitivă, prepararea pentru ambalare. Laborator - Realizarea tiparului. Laborator - Introducerea acrilatului în tipar şi polimerizarea. Laborator - Dezambalarea şi prelucrarea. Clinic - Aplicarea şi adaptarea protezei la câmpul protetic.