Curso Tcnicodede Curso Tcnico Vigilncia em Sade CTVISAU

Curso Técnicodede Curso Técnico Vigilância em Saúde CTVISAU 2012

Curso Técnico de Vigilância em Saúde PESSOA TEMPO E LUGAR

EPIDEMIOLOGIA: Estudo da distribuição e dos determinantes freqüências doenças na população. das A Epidemiologia para efeito de estudo se divide em duas partes: Epidemiologia descritiva – a parte da Epidemiologia que se ocupa em estudar apenas a distribuição das freqüências doenças. Epidemiologia analítica – a parte da Epidemiologia que busca identificar os determinantes dessas mesmas freqüências, explicando a distribuição verificada em termos de fatores causais, parte essa que constitui o núcleo próprio da disciplina.

Epidemiologia: • Analisa os fatores que contribuem para o surgimento, a intensidade de ocorrência e o comportamento das doenças e agravos à saúde. • Propõe medidas de prevenção e controle bem como fornece informações importantes para o planejamento e avaliação das ações da saúde. • Tem como objetivo descrever e analisar as condições e tendências de saúde na população. I – EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA: É um estudo que relaciona o comportamento das doenças e agravos à saúde, às características relacionadas a pessoa (quem), lugar (onde) e tempo (quando).

Para conhecer as circunstâncias nas quais se desenvolve o processo saúde-doença na população, é necessário responder as seguintes questões: • Onde, quando e sobre quem ocorre determinada doença? • Existe alguma época do ano em que aumentam os casos de uma determinada doença? • Há grupos populacionais que são mais suscetíveis a determinadas doenças? • Em que áreas do município, estado ou país determinadas doenças são mais freqüentes? QUEM ? ONDE ? QUANDO ? Distribuição segundo atributos pessoais Distribuição geográfica Distribuição temporal

1 – Características relacionadas a tempo, lugar e pessoa: A) Com relação a pessoa: QUEM? Variáveis relativas às pessoas • Variáveis demográficas (universais) Idade, sexo, raça. • Variáveis sociais Estado civil, renda, ocupação, educação, . . . • Variáveis relativas ao estilo de vida Estresse, Fumo, exercícios, alimentação, álcool, . . .

- Diferenças entre os sexos Explicação biológica Explicação social/comportamental

- Diferenças entre as faixas etárias A idade é uma das variáveis mais fortemente associada á saúde. • Agravos que acometem mais em crianças Doenças infecciosas e parasitárias que independem do tempo de exposição ao fator de risco (FR) e atacam aqueles com menos defesas imunológicas. • Agravos que acometem mais adultos Doenças crônico-degenerativas que dependem da exposição prolongada ao FR ou do envelhecimento.

Tabela 1 - Número e percentual de casos confirmados de sarampo por faixa etária, no município de Grenville – Mar Azul, em 1997 Faixa etária (em anos) Casos Nº % <1 15 14, 4 1– 4 42 40, 4 5 – 14 31 29, 8 15 – 29 11 10, 5 30 5 4, 9 Total 104 1000 Fonte: Secretaria da Saúde de Grenville - Mar Azul.

- Diferenças estado civil Seleção para o casamento Proteção conferida pela família

-Diferenças Ocupação – a saúde de um indivíduo relaciona-se com o tipo de ocupação que ele exerce. * O ambiente de trabalho determina riscos aos quais o trabalhador fica exposto, durante boa parte da vida. * Associação entre ocupação e classe social – ocupações menos remuneradas – expõem os trabalhadores a maiores riscos (lixeiros, cortadores de cana. . . ) Diferenças Instrução – Ex: maior nível de escolaridade – maior a esperança de vida e maior o uso de vacinas.

- Diferenças Estilo de Vida As doenças crônico-degenerativas, os acidentes e as demais violências estão associadas a fatores relacionados ao estilo de vida. a) Alimentação inadequada; b) Atividade física reduzida; c) Vício de fumar; d) Abuso de álcool e drogas; e) Promiscuidade sexual. - Diferenças Renda * Famílias de menor renda (Terceiro Mundo) – alta freqüência de desnutrição, de doenças transmissíveis e de condições ambientais deficientes. * Associação entre renda e escolaridade e ocupação – pessoas de família de menor renda – nível baixo de instrução e exercem ocupações de maiores riscos a saúde. As variações segundo atributos individuais podem ser apresentadas sob a forma de tabelas e gráficos.

B) Com relação a lugar: ONDE? A análise dos agravos a saúde, com ênfase para as diferenças geográficas, constitui a preocupação fundamental da disciplina Geografia e Saúde. USOS: • Apontar os riscos a que o indivíduo está sujeito, por viver em certas regiões ou por visitá-las. Ex: concentração de grande número de casos de malária na região amazônica e de febre amarela na região centro-oeste. • Fornecer subsídios para explicações causais – exames comparativos dos locais e das condições de vida das comunidades podem sugerir hipóteses etiológicas. Ex: esquimós - menor incidência de doenças coronarianas – dieta rica em gordura a base de peixes – ponto de partida para maior consumo de peixes na alimentação como medida protetora de aterosclerose.

• Definir as prioridades de intervenção – a comparação geográfica permite o ordenamento das regiões segundo a magnitude dos respectivos indicadores de saúde. Ex: identificar áreas de maior incidência, morbidade, mortalidade que serão áreas prioritárias para ação dos programas de prevenção e controle. Indicadores de recursos (humanos, materiais ou financeiros) apontam para regiões pouco beneficiadas. • Avaliar o impacto das intervenções – interpretar a relação causal entre determinadas ações e nível de morbimortalidade. Ex: esquistossomose. Principais tipos de comparação geográfica: A) Entre países; B) Entre unidades administrativas dentro de um mesmo país; C) Entre áreas urbanas e rurais; D) Em nível local.

• Uma das principais motivações para realização de comparações entre países, estados, regiões é de apontar desigualdades, auxiliando dessa forma a captação de recursos para resolução de problemas de elevada importância nas áreas desprivilegiadas. • A comparação da morbimortalidade entre países exige a padronização das taxas. • Diversos critérios são usados para definição de urbano e rural (número de habitantes e características socioeconômicas da localidade). Áreas rurais – maior risco de doenças infecciosas e parasitárias, zoonoses, acidentes ofídicos, intoxicações relacionadas ao uso de agrotóxicos e câncer de pele. Áreas urbanas – menor risco de doenças infecciosas e parasitárias, predomínio de doenças sexualmente transmissíveis, a gripe e as demais infecções respiratórias, doenças ligadas ao consumo de drogas, a violência, a poluição atmosférica e aos acidentes de trânsito. As afecções cardiovasculares e as neoplasias predominam nas cidades em decorrência de uma longa exposição a agentes e fatores de risco mais comuns em ambientes industriais e urbanos.

As diferenças internacionais, urbana-rural e locais podem ser apresentadas sob a forma de tabelas, gráficos e mapas.

Tabela. Mortalidade proporcional (%) dos principais grupos de causas e óbito segundo região do Brasil. 1984. Fonte: Ministério da Saúde, estatísticas de mortalidade, 1984.

MAPAS Incidência da dengue em 2001 – município de Niterói Incidência da dengue 2002 – município de Niterói

C) Com relação a tempo: QUANDO? • Verificar como as freqüências evoluem com o passar do tempo (variações temporais). Freqüência de casos ou de óbitos numa distribuição cronológica (série temporal). • Intervalo de tempo pode ser considerado em termos de hora, dia, semana, mês, trimestre, semestre, ano ou década. USOS: 1. Indicar os riscos a que as pessoas estão sujeitas – época de maior ou menor incidência de agravos – riscos diferenciados – providências cabíveis. 2. Monitorar a saúde da população – detectar elevações de freqüências – ações imediatas – evitar outros casos ou danos maiores. 3. Fornecer subsídios para explicações causais. Ex: variações temporais da poluição atmosférica e as da mortalidade por doença cerebrovascular. 1. Avaliar o impacto de uma intervenção – investigação do tipo antes e depois da introdução de uma medida – constatar se houve ou não impacto na freqüência da doença.

Componentes de uma série temporal • Série Histórica – tendência do evento a longo prazo. Tempo mínimo de observação (maiores que 10 anos). • Flutuações cíclicas – tendências que se repetem com certa regularidade. Ex: Sarampo. Ritmo conhecido – prever ocorrência – adoção de medidas preventivas em tempo hábil.

• Flutuações Sazonais – tendências que se repetem a cada ano (estações do ano). Ex: pneumonia – épocas frias – alta incidência de malária e dengue associada a épocas de chuvas – condições favoráveis a proliferação de vetores. Também permite atuar de maneira preventiva em tempo hábil. • Variações irregulares – epidemias. Análise das variações irregulares Diagrama de controle - Método distribuição normal Passo 1. calcular a incidência média mensal de um período anterior (geralmente 10 anos). Ex: calcula-se a incidência média dos 10 meses de janeiro anteriores e assim sucessivamente até dezembro. IMPORTANTE: descartar períodos epidêmicos. Passo 2. Calcula-se o desvio padrão para cada incidência média mensal. Passo 3. Calcular o limite superior e inferior. X = +-1, 96 s Passo 4. Plotar os dados no gráfico. Passo 5. Plotagem no diagrama de controle da incidência mensal da doença sob vigilância correspondente ao ano de acompanhamento.

Análise das variações irregulares Epidemias X Endemias Epidemia - novos casos (incidência) de uma mesma doença em dado local e época além do esperado. Endemia - novos casos (incidência) de uma mesma doença são constantes e previsíveis. Tipos de epidemia Explosiva – aumento expressivo de número de casos em curto período de tempo. Tem fonte única de transmissão (uma fonte de água, comida, ar contaminados). Progressiva - aumentos graduais do número de casos. Ex: enfermidades transmitidas por contato direto pessoa-pessoa (doenças sexualmente transmissíveis); doenças transmitidas indiretamente por meio de vetores. Distribuição temporal espraiada ocupando um período de tempo maior do que de uma epidemia explosiva. As variações temporais podem ser apresentadas sob a forma de tabelas e gráficos.

TABELAS E GRÁFICOS Tabela Usada para apresentar a freqüência com que alguns eventos ocorrem. Visa auxiliar a análise dos dados e resultados, e também facilitar ao leitor a compreensão mais rápida das conclusões. Uma tabela deve ser auto-explicativa, contendo elementos essenciais: Título, corpo, casa, cabeçalho, fonte e notas. Gráfico É a expressão da distribuição de uma freqüência de uma tabela sob a forma de um desenho suficientemente simples, que permita uma rápida visualização, tendo-se uma idéia do que se deve evidenciar. Existem vários tipos de gráficos:

Tipos de Gráficos Gráfico de barras Gráfico de linha Gráfico de setor ou torta Polígono de frequencia

Curso Técnico de Vigilância em Saúde DESENHOS DE ESTUDO

ELEMENTOS DE METODOLOGIA PAR A PESQUISA EPIDEMIOLÓGICA PROBLEMAS EPIDEMIOLÓGICOS Problemática da Epidemiologia: necessidade de remover fatores ambientais, sociais, biológicos ou físico-químicos contrários à saúde, com a finalidade da criação de condições que a promovam. • Na epidemiologia, o problema tem origem quando doenças ou agravos à saúde; acometem grupos humanos. • A configuração de um problema epidemiológico pode ocorrer através da intuição, sorte, criatividade, sensibilidade e percepção do investigador. • Em algumas situações necessita de investimento logístico e institucional de alta monta - AIDS. Desafio maior: -Correta produção de hipóteses e um rigoroso processo de validação em busca de resolução dos problemas encontrados. - É a própria essência na produção do conhecimento científico.

ELEMENTOS DE METODOLOGIA PAR A PESQUISA EPIDEMIOLÓGICA HIPÓTESES EPIDEMIOLÓGICAS Consiste em um enunciado que propõe uma explicação para algum fenômeno relativo a distribuição ou determinação do surgimento de doentes na população, através do relacionamento de variáveis que representam risco e fatores de risco. A formulação de hipótese é etapa indispensável em qualquer pesquisa científica. • Orienta e determina a natureza dos dados e a metodologia da coleta. • Dados produzidos: satisfazer a um objetivo fundamental: reinterar a validade da hipótese, ou descarta-la definitivamente. Serão consideradas científicas se: • Responderem a problemas colocados cientificamente. • Afirmarem relações entre as variáveis. • Forem abertas à refutação.

ELEMENTOS DE METODOLOGIA PAR A PESQUISA EPIDEMIOLÓGICA HIPÓTESES EPIDEMIOLÓGICAS Podem ser: • Originais - quando busca explicação para um fenômeno novo, inusitado. É considerada original no sentido de ser a primeira a tentar esclarecer o problema. • Dedutivas - quando produz hipóteses menos gerais derivada de uma hipótese mais abrangente. • Substitutivas- quando o poder explicativo já não é suficiente para esclarecer fenômenos novos. Dependendo do alcance e generalidade, pode fazer emergir conseqüências em outras disciplinas, nos campos biológico, social e de outras ciências da saúde. Validar uma hipótese: é verificar a verdade de suas conseqüências por meio da realização de investigações adequadas para este fim Desenhos de Pesquisa.

ELEMENTOS DE METODOLOGIA PAR A PESQUISA EPIDEMIOLÓGICA Desenhos de Pesquisa • Descritivos - estudos ecológicos e sessionais hipóteses. • Analíticos - caso-controle, coorte e experimentais hipóteses. geram testam Os estudos epidemiológicos podem ser classificados de acordo com 2 alicerces principais: posicionamento do investigador e a dimensão temporal do estudo

ELEMENTOS DE METODOLOGIA PAR A PESQUISA EPIDEMIOLÓGICA Posicionamento do Investigador Posicionamento passivo – observação da forma mais metódica e acurada possível, dos processos de produção de doentes em populações, com o mínimo de interferência nos processos estudados. Posicionamento ativo – estratégias de ação do investigador no sentido de interferir nos processo em estudo, resultando no que correntemente se denomina experimentação – intervenção buscando-se • desencadear processos • controlar interferências • isolar efeitos.

TIPOS DE ESTUDOS PARA PESQUISA EPIDEMIOLÓGICA Tipo Operativo Posição do Investigador OBSERVACIONAL Referência Temporal Denominações Correntes Transversal estudos ecológicos Longitudinal estudos de tendências ou séries temporais INTERVENÇÃO Longitudinal ensaios comunitários OBSERVACIONAL Transversal inquéritos ou surveys Longitudinal estudos prospectivos ou coortes AGREGADO INDIVUDUADO estudo retrospectivos (caso-controle) INTERVENÇÃO Longitudinal ensaios clínicos

TIPOS DE ESTUDOS PARA PESQUISA EPIDEMIOLÓGICA ESTUDOS DESCRITIVOS • Primeira etapa da aplicação do método epidemiológico. • Objetivo de compreender o comportamento de um agravo à saúde na população. • Descreve os caracteres epidemiológicos das doenças relativos: Pessoa - gênero, idade, escolaridade, nível sócio-econômico, ocupação, usuário ou não do serviço de saúde, tipo de domicílio. Tempo - padrão de comportamento das doenças - séries históricas caracterização de tendências, variações cíclicas e sazonais, epidemias. lugar - distribuição urbano-rural, diferenças de comportamento entre regiões ou no interior da própria comunidade.

TIPOS DE ESTUDOS PARA PESQUISA EPIDEMIOLÓGICA ESTUDOS DESCRITIVOS • Dados reunidos, organizados e apresentados na forma de gráficos, tabelas com taxas, médias e distribuição segundo os atributos. • Estudo de uma amostra estimada da população. • Podem fornecer a incidência ou prevalência de doenças. • Não há formas de grupo-controle para a comparação de resultados considerados estudos não controlados. • População utilizada pode ser composta: • só de doentes - investigações hospitalares; • constituída exclusivamente de pessoas sadias – pesquisa sobre cobertura vacinal • uma mistura de sadios e doentes - pesquisas de morbidade em nível de domicílio.

ESTUDOS DESCRITIVOS Lugar Tempo Pessoa

TIPOS DE ESTUDOS PARA PESQUISA EPIDEMIOLÓGICA ESTUDOS DESCRITIVOS • Estudos ecológicos ou de correlação • Analisam indicadores globais de populações inteiras, comparando a freqüência de doença entre diferentes grupos populacionais durante o mesmo período ou a mesma população em diferentes momentos. • Utiliza para análise a correlação de indicadores de condições de vida e indicadores de situação de saúde. • Têm o objetivo de elaborar hipóteses. • Impossibilitam a redução ao âmbito individual de padrões observados ao nível agregado - " falácia ecológica " - suposição de que os mesmos indivíduos são simultaneamente portadores do problema de saúde e do atributo associado. Ex: Taxas de cárie dentária em população servida por água de abastecimento com níveis elevados de concentração de flúor.

TIPOS DE ESTUDOS PARA PESQUISA EPIDEMIOLÓGICA ESTUDOS DESCRITIVOS • Estudos de casos ou série de casos • Relatos detalhados de um caso ou grupo de casos de características pouco freqüentes de uma doença já conhecida. • Descrição de uma moléstia possivelmente desconhecida. • Visam efetuar observações semelhantes, criando condições para formulações de hipóteses. • Estudo de série de casos análise rotineira de dados obtidos do sistema de vigilância caracterização de emergência de uma nova doença. Ex: Febre Purpúrica Brasileira, Gripe AH 1 N 1

TIPOS DE ESTUDOS PARA PESQUISA EPIDEMIOLÓGICA ESTUDOS DESCRITIVOS • Estudos seccionais ou de corte transversal • Produzem "instantâneos" da situação de saúde de um grupo ou comunidade. • Estudo epidemiológico no qual o fator e efeito são observados num mesmo momento histórico. • Produzem medidas de prevalência de doenças - Estudo de Prevalência. • Utilizam amostras representativas da população - amostra aleatória. • É o mais empregado na prática de investigação no campo da Saúde Coletiva. • Indicados para investigar fatores de risco de doenças de início lento e de evolução longa - necessidade de tratamento.

TIPOS DE ESTUDOS PARA PESQUISA EPIDEMIOLÓGICA Cont. Estudos seccionais ou de corte transversal • Definição de caso bastante criteriosa. • Uso de instrumentos simplificados, equipes numerosas e bem treinadas. • Instrumentos de medida: registros, preenchimentos de questionário, exame físico e clínico, testes de laboratório. • Utilizado para teste de hipótese de associação, sem definição da etiologia. • A análise de dados busca a comparação das proporções de indivíduos acometidos da doença entre os expostos e os não expostos Razão de Prevalência. Ex: Estudo de prevalência de doença coronariana, Estudo de prevalência de Cárie

TIPOS DE ESTUDOS PARA PESQUISA EPIDEMIOLÓGICA ESTUDOS ANALÍTICOS • Constituem alternativas do método epidemiológico para testar hipóteses elaboradas durante estudos descritivos. • Únicos capazes de abordar hipóteses etiológicas- causas. • Objetivo de verificar se o risco de desenvolver um evento adverso à saúde é maior entre os expostos do que entre os não expostos ao fator associado ao desenvolvimento do agravo em estudo. • Visam estabelecer inferências de associações entre duas ou mais variáveis exposição causa-efeito associação causal. • São estudos observacionais, pois não há intervenção do pesquisador, ele apenas analisa os resultados. • São longitudinais, pois as análises de causalidade assumem registros de causa e efeito realizados em momentos sucessivos.

TIPOS DE ESTUDOS PARA PESQUISA EPIDEMIOLÓGICA ESTUDOS ANALÍTICOS 1. Estudos de Coortes • Analisa as associações de exposição e efeito por meio da comparação da ocorrência de doenças entre expostos e não expostos ao fator de risco. • Único capaz de produzir medidas de incidência - Medidas Diretas De Risco • chamados de estudos prospectivos observação de grupos comprovadamente exposto a um fator de risco suposto como causa da doença a ser detectada no futuro. • A análise de dados baseia-se na comparação das proporções de indivíduos que desenvolvem a doença no período (casos novos) entre os expostos e os não-expostos.

TIPOS DE ESTUDOS PARA PESQUISA EPIDEMIOLÓGICA Cont. Estudos de Coortes • A análise comparativa produz medidas de associação o Risco Relativo e o Risco Atribuível. • Resultados permitem o estabelecimento da seqüencia temporal da associação. • Desenho epidemiológico com maior produção de conhecimentos: - possibilita a transformação de variáveis independentes dos fatores de exposição em fatores de risco. • Principal problema perda de participantes. Ex: Tabagismo e câncer de pulmão expressam

TIPOS DE ESTUDOS PARA PESQUISA EPIDEMIOLÓGICA Estudo de coorte Exposição (causa) Doença (efeito)

Definição: diagrama 1 não entra no estudo Doentes População alvo População de estudo Não Doentes

Definição: diagrama 2 Amostra de expostos Amostra de não expostos IC (+) hipertensos IC (-) IC (+) normotensos IC (-)

TIPOS DE ESTUDOS PARA PESQUISA EPIDEMIOLÓGICA ESTUDOS ANALÍTICOS 2. Estudos de Caso-Controle • As exposições passadas são comparadas entre pessoas atingidas e não atingidas pela doença objeto de estudo. • Investiga doenças de baixa incidência- raras. • São considerados retroanalíticos - a investigação parte da doença para a causa. • Teste de hipótese: verificar se as associações, pressentidas ou calculadas com relação aos indivíduos afetados, são confirmadas pela ausência ou menor ocorrência do fator entre os não afetados. • São conduzidos através de entrevistas pessoais ou por consulta a registros médicos.

TIPOS DE ESTUDOS PARA PESQUISA EPIDEMIOLÓGICA Cont. Estudos de Caso-Controle • Padronização rigorosa dos instrumentos, fontes de dados e critérios de atribuição à exposição entre os grupos de estudo. • Grupo controle ou de comparação deve obedecer ao princípio de similitude entre os grupos de casos e de controle, exceto pelo critério de presença ou ausência da doença. • Não produz medida de ocorrência da doença, pois não utiliza denominadores populacionais. • Estima uma medida de associação, próxima ao risco relativo - Odds Ratio. Ex: Catarata em crianças filhas de mães que tiveram rubéola na gravidez.

TIPOS DE ESTUDOS PARA PESQUISA EPIDEMIOLÓGICA ESTUDO DE INTERVENÇÃO • Pesquisador controla as condições do experimento. • Estudo prospectivo avalia a eficácia de um procedimento. • Fator de risco é artificialmente introduzido. • Composição de grupo-teste e grupo controle. • Os grupos devem ser o máximo possível semelhante na sua composição. • Campo da saúde pública rara oportunidade de se realizar. • Usado para avaliação de impacto epidemiológico de intervenções, que se supõe ser benéfica: Ex: vacinação