Curso Seleccin Medicamentos 6 80508 Posicionamiento teraputico en

Curso Selección Medicamentos 6 -8/05/08 Posicionamiento terapéutico en Oncología Ana Clopés Estela

Necesidad de posicionamiento en Oncología? Agencia reguladora Selección ? Práctica clínica

Índice Concepto posicionamiento n Presentación experiencia n Posición del fármaco en terapéutica n – Selección por indicación – Análisis de subgrupos – Guías Práctica Clínica n Validación y seguimiento: herramientas

Posicionamiento: Concepto Ø Espontáneo Ø Una vez aprobado el fármaco para su utilización el lugar vendrá determinado por el curso natural de los acontecimientos Ø Terapéutico Ø La posición del fármaco, principalmente en situaciones de eficacia, seguridad y/o coste relativo, debe ser decidida de manera institucional

“El posicionamiento de medicamentos en oncohematología no es un ejercicio de austeridad, sino de inteligencia clínica y una necesidad de ética asistencial” “Adaptación”

Presentación experiencia CFT ICO n Multicéntrica n Monográfica

CFT Monográfica en Oncología Puntos fuertes – – Debate Profundidad análisis Cultura de la protocolización Fácil calculo de pacientes a tratar=impacto económico (Registro de tumores) Puntos débiles – – Dificultad análisis “end points” en oncología Análisis fármacos no oncológicos Crecimiento actual de los costes en oncología Inicio utilización por vías no EC

Evaluación experiencia ICO (03/08) (I) Indicaciones oncológicas evaluadas: 63 n Tipos de inclusión n n n Aprobación restringida – Guias Clinicas –Grupos de trabajo – Criterios de utilización Aprobación temporal + restringida Equivalente Terapéutico No aprobación 10 (16%) 33 (52%) 13 (39%) 20 (61%) 4 (6%) 12 (19%)

Evaluación (03/07)(II) n n Guías Práctica Clínica – – Guía anemia en cáncer y FEE Guía FEG-G en cáncer Guía Infección Fúngica en el paciente con cáncer Guía profilaxis y tratamiento de náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia Grupos Trabajo: condiciones – – – Prevención acontecimientos óseos Mieloma Múltiple C. Mama C. colon C. cabeza y cuello C. hepatocelular

Ejemplo: Grupo Trabajo: Mama /Trastuzumab (I) n n Premisa previa: estudio HER 2 Tratamiento adyuvante con trastuzumab – C. mama resecado que reciba tt adyuvante n. Amplificación HER 2: IHC (+++) o FISH+ n. Afectación ganglionar (algoritmo) n. Correcta función cardiaca – p. N+: si FEVI normal – p. N 0: según edad y FEVI – Contraindicado enfermedad cardíaca activa – Esquema: dentro tt adyuvante concomitante con trastuzumab – Monitorización cardiaca secuencial

Ejemplo: Grupo Trabajo: Mama /Trastuzumab (I) Afectación ganglionar p. N+ Si p. N 0 >2 cm Si 1 -2 cm Según criterios: si RH IVL G 3 Si <1 cm No

Ejemplo: aprobación temporal y restringida CETUXIMAB n Conclusiones grupo n Metodología –Esquema: asociado con CPT 11 en pacietnes que presenten recaida a la quimioterapia previa con CPT 11 y OXALIPLATINO –Estudio EFGR –Seguimiento prospectivo de todos los pacientes (hoja recogida de datos) –Nueva reunión si nuevas evidencias –Tiempo: 1 año –Resultados n n Efectividad – – – Respuesta Duración respuesta Beneficio clínico Seguridad

Ejemplo: aprobación temporal y restringida CETUXIMAB n Datos demográficos y de tratamientos previos –Edad M DE Mediana 60, 4 a 10, 5 a 61, 5 a –PS 100% 90% 80% 38% 47% 12% –Diagnóstico: 100% CCRM –EFGR: + 91% - –Protocolo 9% Asociación CPT 11 97% Monoterapia 3%

Ejemplo: aprobación temporal y restringida CETUXIMAB n QT previas –Adyuvante 42% n n n Mayo FOLFIRI (AC) De Gramont (AC) –Metastásico n n Ensayo 30% Línies previes – – – 3 2 1 12% 76% 12% 86% 7% 7%

Ejemplo: aprobación temporal y restringida CETUXIMAB Finalizados 62%, no finalizados 38%

Ejemplo: aprobación temporal y restringida CETUXIMAB Ensayo Pivotal: Cunningham (BOND) � Criterio de inclusión: segunda o consecutiva línea en CCRM Posteriormente se ha publicado estudio canadiense cetuximab vs BS

Ejemplo: aprobación temporal y restringida CETUXIMAB n Datos Seguridad Rash acneiforme R. Hipersensibilidad Dísnea R. a administración 59% 3% 3% 0%

POSICIÓN DEL FÁRMACO EN TERAPÉUTICA (I) Inclusión con restricción § = Identificar el lugar en la terapéutica ¿CÓMO? § § § Evaluación por indicación Análisis de Subgrupos Guías Práctica Clínica

POSICIÓN DEL FÁRMACO EN TERAPÉUTICA ONCOLÓGICA (II) ¨ Análisis de subgrupos ¿A quien aporta beneficio? § En base a diferente: § eficacia § seguridad: contraindicaciones, interacciones § coste-eficacia incremental § comodidad/adherencia

POSICIÓN DEL FÁRMACO EN TERAPÉUTICA ONCOLÓGICA (III) ¨ Análisis de subgrupos: Ejemplo 1 ¨ Diferente beneficio Mora-Duarte i cols. Comparison of caspofungin and amphotercin B for invasive candidiasis. N Engl J Med 2002; 347: 2020 -9.

POSICIÓN DEL FÁRMACO EN TERAPÉUTICA ONCOLÓGICA (III) ¨ Análisis de subgrupos: Ejemplo 2 Aprepitant : QT altamente emetógena Mujeres Apre Comparación de costes del tratamiento con el régimen aprepitant y control Cost/cicle (€) NNT Apre Control 76, 83 20, 63 5 Cost incremental/cicle (€) +56, 02 Cost eficacia incremental/cicle (€) + 280, 1 Cost/cicle (€) NNT CI/cicle (€) 76, 83 2, 5 +56, 02 CEI/cicle (€) + 112, 04 Contr ol 20, 63 Hombres Apre Control Coste/ciclo (€) 76, 83 20, 63 NNT 10, 7 CI/ciclo (€) +56, 02 CEI/ciclo(€) + 599, 4

POSICIÓN DEL FÁRMACO EN TERAPÉUTICA ONCOLÓGICA (IV) ¨ Análisis de subgrupos: Ejemplo 3 ¨ Diferente beneficio/diferente coste-eficacia

POSICIÓN DEL FÁRMACO EN TERAPÉUTICA ONCOLÓGICA (V) ¨ Análisis de subgrupos: Precauciones ¨El análisis de subgrupos debe estar previsto en el diseño del estudio desde el principio ¨Los análisis post hoc pueden llevar a conclusiones erróneas ¨ Perdida potencia para detectar diferencias ¨ Características de los pacientes dentro del subgrupo no homogéneas (randomización no estratificada)

POSICIÓN DEL FÁRMACO EN TERAPÉUTICA ONCOLÓGICA (VI) ¨ Guías de Práctica Clínica: Relación con Selección 4 En evaluación para la selección: la mejor manera de conocer la evidencia 4 En la definición de criterios de uso: la mejor manera de aplicar criterios de uso

Guías de Práctica Clínica “conjunto de recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a los profesionales y a los pacientes en la toma de decisiones sobre la atención sanitaria más apropiada, seleccionando las opciones diagnósticas y/o terapéuticas más adecuadas en el abordaje de un problema de salud o una condición clínica específica”. Field MJ, Lohr KN (editors) Institute of Medicine Committee to Advise the Public Health Service on Clinical Practice Guidelines: directions for a new program. Washington DC: National Academy Press, 1990.

GPC en oncología: Beneficios potenciales ü Para los Pacientes: l l Mejora de los resultados de salud. Mejora su información y capacidad de elección. ü Para Profesionales sanitarios: l Mejora la calidad de las decisiones clínicas. ü Para Sistemas Sanitarios: l Mejora su eficiencia global y sus servicios.

GPC en oncología JUSTIFICACIÓN ü Equidad terapéutica entre pacientes ü Objetivo: Atención basada en la evidencia. ü GPC come herramienta de la asistencia ü Reto actual: evaluación con criterios de eficiencia

GPC NO ES: ü Lista de deseos üLibro de texto üSustituye el juicio clínico

GPC: ICOGUIAS n Continuación de la línea de ONCOGUIES de PDO/AATRM/Cat. Salut Desarrollar, difundir, implementar y evaluar resultados de la adecuación de las ONCOGUIES a la realidad del ICO (ICOGUIAS): 2007/08 ü Guía clínica del cáncer de mama ü Guía clínica del cáncer colorectal ü Guía clínica del tratamiento del dolor oncológico ü Guía clínica del linfoma B difuso de célula grande

GPC: ICOGUIAS CONTENIDO y Justificación y objetivos y Descripción de la condición clínica objetivo de la GPC y Metodología de revisión sistemática de la evidencia científica (RSEC) y graduación de la evidencia y Síntesis estructurada de la evidencia disponible con asignación de niveles de evidencia y Recomendaciones para cada intervención con asignación de la fuerza de cada recomendación y Bibliografía y Propuesta de indicadores para evaluar el seguimiento y los resultados y Autores y Profesionals a los que va dirigida la GPC y Fecha de edición o de la última actualitzación y Previsión sobre la actualitzación de la GPC

GPC: ICOGUIAS FASES DEL PROCÉSO DE ELABORACIÓN 1 Constitución grupo elaborador de la GPC 2 Busqueda y evaluación de evidencia ù Metodología según RSEC 3 Redacción del borrador final 4 Difusión del borrador 5 6 Multidisciplinar y multicentro ù Valoración de la guía AGREE ù Cronograma ) Revisión por otros actores implicados Incorporación de sugerencias y correcciones Revisión externa Disseminación porr: 7 Edición de la GPC 8 Diseminación de la GPC 1 Septiemb 20/09/07 ù Intranet 2, 3, 4 ù Reunió de presentación ùPrograma PEA 5 6 Octubre-Enero Febrer-Mar Abril-Mayo 7, 8 Jun

REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA Objetivo: ü ü obtener toda la evidencia disponible sobre una intervenció determinada evaluar su potencial aplicabilidad a la condición clínica que se está considerando ü evaluar los sesgos potenciales de las diferentes pruebas (evidencias) disponibles Metodología: ü Desarrollo de un protocolo de revisión sistemática ü Formulación de la pregunta de la revisión sistemática ü Localización y selección de los estudios ü Evaluación de la calidad de los estudios ü Extracción de los datos y síntesis de la evidencia ü Interpretación de los resultados. Niveles de evidencia y elaboración de recomendaciones ü Revisión de la calidad de la GPC: Instrumento AGREE Utilización informes técnicos de evaluación CFT y condiciones de uso definidas Ex: C. Mama adyuvancia-trastuzumab, taxanos

Instrumento AGREE APPRAISAL OF GUIDELINES FOR RESEARCH & EVALUATION • 23 ítems en 6 dimensiones o áreas: – Alcance y objetivos (3) – Implicación de las personas relacionadas (4) – Rigor en el desarrollo (7) – Claridad y presentación (4) – Aplicabilidad (3) – Independencia editorial (2) • Categorías de respuesta Totalmente de acuerdo 4 www. agreecollaboration. org 3 2 1 Totalmente en desacuerdo

GPC: ICOGUIAS Personas implicadas 2007 -2008 ü Guia clínica del càncer de mama Dra. R M Ballester Alabau. Radioteràpia. ICO-Badalona. Dr. J Dorca Ribugent. Oncologia Mèdica. ICO-Girona Dra. Arantxa Eraso Urien. Radioteràpia. ICO-Di. R. Dr. Miguel Gil. Oncologia Mèdica. ICO-Di. R. Dra. Clara Lezcano Rubio. Farmacia. ICO-Badalona. Dra. M Margelí Vila. Oncologia Mèdica. ICO-Badalona Dra. Nuria Quer Margall. Farmàcia. ICO-Girona. Dr. Jorge Vayreda Rubera. Radioteràpia. ICO-Girona. . ü Guia clínica del càncer colorrectal Dra. María Cambray Amenós. Radioteràpia. ICO-Di. R. Dr. Eugeni Canals Subirats. Radioteràpia. ICO-Girona. Dra. Mónica Caro Gallarin. Radioteràpia. ICO-Badalona. Dra. Clara Lezcano Rubio. Farmacia. ICO-Badalona. Dr. JL Manzano Mozo. Oncologia Mèdica. ICO-Badalona Dr. Francesc Soler i Rotllant. Farmàcia. ICO-Girona. Dr. B Queralt Merino. Oncologia Mèdica. ICO-Girona. Dr. Ramon Salazar. Oncologia Mèdica. ICO-Di. R. Responsables de l’àrea d’evidència: Dr. Lluis Anglada Tor, Dra. Anna Clopés Estela, Dr. Josep Ramón Germà Lluch, Dr. Josep Porta i Dr JM Ribera Responsable Direcció: Dr. Albert Garcia Rodríguez. ü Guia clínica del tractament del dolor crònic Dra. Alicia Lozano. Radioteràpia. ICO-Di. R Dr. Porta. Cures Pal. liatives. ICO-Di. R. Dr. Cornella. Cures Pal. litaves. ICO-Girona Dra. Planas. Cures Pal. liatives Dr. Julià. Cures Pal. liatives. ICO-Badalona Dr. Jesus González. Cures Pal. liatives. ICO-Di. R Dra. Garzón. Cures Pal. liatives. ICO-Di. R Dra. Clara Lezcano. Farmacia. ICO-Badalona Dra. Dàvila. Cures Pal. liatives. Dr. Francesc Soler i Rotllant. Farmàcia. ICO-Girona Dra. Serrano. Cures Pal. liatives. ICO-Di. R ü Guia clínica del limfoma B difús de CG Dr. Rafael Fuentes Raspall. Radioteràpia. ICO-Girona. Dr. Santiago Gardella Company. Hematologia. ICO-Girona Dra. Eva Gonzalez Barca. Hematologia. ICO-Di. R. Dra. Clara Lezcano Rubio. Farmacia. ICO-Badalona. Dra. Anna Lucas Calduch. Radioteràpia. ICO-Di. R. Dra. Nuria Quer Margall. Farmàcia. ICO-Girona. Dr. Juan Manuel Sancho Cia. Hematologia. ICO-Badalona Dra. Victoria Tuset Bertran. Radioteràpia. ICO-Badalona. Coordinació: Dra. Montserrat Rey Salido.

GPC: ICOGUIAS Problemas encontrados: ü Situaciones clínicas con“exceso” de evidencia üEx: 1ª línea C mama metastásico üSituaciones clínicas sin evidencia üEx: Tratamiento C. Recto localmente avanzado irresecable sin metastasis üDificultad de introducción de análisis CEI

Validación y seguimiento: Herramientas Posicionamiento terapéutica Evaluación por indicación Análisis Subgrupos Historia Clínica Informatizada /Prescripción Electrónica asistida Evaluación de resultados Aplicación GPC

Validación y seguimiento (II)

Validación y seguimiento (III)

Validación y seguimiento (IV)

Validación y seguimiento (V)

Conclusiones Selección Guías Clínicas Práctica Clínica EVALUACIÓN DE RESULTADOS