CURSO PRECONGRESO EPIDEMIOLOGA Y PROGRESIN DE LA ERC

CURSO PRECONGRESO: EPIDEMIOLOGÍA Y PROGRESIÓN DE LA ERC EN ESTADIOS 2, 3 y 4 IMPORTANCIA DE LA DETECCIÓN Y MANEJO DE LA ERC EN FASES PRECOCES SITUACIÓN ACTUAL EN ESPAÑA Roberto Alcázar Hospital de Fuenlabrada Madrid

• La ERC es muy prevalente • La ERC es un factor de riesgo cardiovascular independiente • El riesgo de mortalidad cardiovascular asociada a la ERC es superior al de progresión a la diálisis o trasplante • La enfermedad cardiovascular asociada a la ERC es tratable y potencialmente prevenible.

OBJETIVOS • Definir con claridad la realidad epidemiológica actual de la ERC en España. • Detectar aquellos pacientes: – – En riesgo para desarrollar ERC Con ERC tanto en fases iniciales como avanzadas. • Optimizar el tratamiento de la ERC en todas sus fases evolutivas, lo que facilitará: – Retardar la progresión de la ER – Disminuir la morbimortalidad cardiovascular asociada a la ERC – Evitar la llegada tardía a los S. de Nefrología de pacientes con ERC que presumiblemente necesitarán a medio-largo plazo tratamiento renal sustitutivo. – Evitar la yatrogenia asociada a fármacos prescritos a dosis inadecuadas

AGENDA • La “Epidemia” de la ERC • Trascendencia del problema • Situación en España • Cuestiones a responder • Y ahora qué hacemos

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Clasificación • Por el filtrado glomerular

ECUACIONES PARA ESTIMAR EL FG A PARTIR DE LA Crs

5504 pacientes 10 estudios MDRD vs FG iothalamato EDAD SEXO RAZA DM TX IMC

LO QUE SABEMOS LOS NEFRÓLOGOS DESDE HACE POCOS AÑOS ENFERMEDAD RENAL ESTADIO 5

POCOS AÑOS LO QUE SABEMOS LOS NEFRÓLOGOS DESDE HACE MUY FRECUENTE (1 de cada 10 adultos) 60 años HTA DM ECV Ant Enf Renal ALTA MORBILIDAD cardiovascular OCULTA ENFERMEDAD RENAL ESTADIOS 1 -4 TRATABLE

• N= 15. 625 adultos • FG estimado por Fórmula de Cockcroft Stage Description GFR (ml/min/1. 73 m 2 ) 1 Kidney Damage with Normal or GFR 2 Prevalence* N % 90 5, 900, 000 3. 3 Kidney Damage with Mild GFR 60 -89 5, 300, 000 3. 0 3 Moderate GFR 30 -59 7, 600, 000 4. 3 4 Severe GFR 15 -29 400, 000 0. 2 5 Kidney Failure < 15 or Dialysis 300, 000 0. 1

Prevalencia ERC según países EEUU (2000) NORUEGA (1997) ESPAÑA (2006) Estadio 1 3, 8 % 3, 1 % 0, 41 % Estadio 2 4, 0 % 3, 4 % 1, 18 % Estadio 3 3, 7 % 4, 5 % 6, 19 % Estadio 4 0, 13 % 0, 16 % 0, 36 % TOTAL 11, 7 % 11, 2 % 8, 36 % UK (2003) OKINAWA (2003) 8, 5 % (3 -4) 15, 1 % (1 -5)

Varones Hypertens Res 2007; 30: 55 -62

Mujeres Hypertens Res 2007; 30: 55 -62

RR 2, 5 (US vs Noruega) US blancos Noruega

La ERC es de una elevada Prevalencia ≈ 10% de los adultos Es fácilmente identificable La Prevalencia parece ir aumentando La Intervención puede modificar su curso evolutivo

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N = 27998 5, 5 years N=1741 60, 8 y N=11278 71, 6 y N=777 73, 6 y

N = 27998 5, 5 years N=1741 60, 8 y N=11278 71, 6 y N=777 73, 6 y

• • Estudio prospectivo sobre morbilidad, mortalidad y progresión del daño renal en una cohorte de pacientes diabéticos y no diabéticos con insuficiencia renal seguidos en consultas de Nefrología. Pacientes adultos (> 18 años) ERC Estadios 3 ó 4 (Cockroft) Seguimiento: 3 años – Datos a 12 meses – 55 centros – 1115 pacientes

MORTALIDAD EVENTOS CARDIOVASCULARES HOSPITALIZACIÓN • • 1. 120. 295 adultos 2, 84 años

N=3288 Edad: 58, 4 años Duración DM: 8, 7 años

ERC E-3

N=13826 Seg: 9, 8 años N=37153 Seg: 16 meses

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E-1 E-2 E-3 E-4 E-5

POBLACIÓN CON ERC (8 -10% de la población adulta) ATENCIÓN PRIMARIA EROCAP NEFROLOGÍA PIER

EROCAP OBJETIVOS Objetivo Principal. • Estudiar la Prevalencia de insuficiencia renal crónica (IRC) en una muestra representativa de la población española adulta que acude a los Centros de AP. Objetivos Secundarios. • Conocer prevalencia de enfermedad cardiovascular y de los factores de riesgo cardiovascular asociados a la enfermedad renal crónica.

ERO CAP DISEÑO • Estudio descriptivo • Multicéntrico • Transversal • No probabilístico • 2 Primeros Pacientes que acuden al Centro de AP • 3 días • Con sustitución • Mayores de 18 años • Consentimiento de participación en el estudio

ERO CAP Resultados Niveles de FG VARIABLE Categoría del FG ≥ 60 ml/min <60 ml/min TOTAL N % IC (%) 5671 1531 7202 78. 7 21. 3 100 77. 8 -79. 6 20. 4 -22. 2

Resultados ERC por edad y sexo P<0. 001 SEXO EDAD FG ≥ 60 ml/min FG <60 ml/min <40 40 -59 60 -69 ≥ 70 96. 5 86. 1 75. 8 66. 3 3. 5 13. 9 24. 2 33. 7 Varón Mujer 86. 6 71. 7 13. 4 28. 3 Edad Sexo

ERO CAP Resultados Prevalencia de ERC Oculta (FG<60 ml/min/1. 732 y Cr< 1. 1 mg/dl en Mujeres y< 1. 2 mg/dl en varones EL 20 % DE LOS ADULTOS QUE ACUDEN A LOS CENTROS DE SALUD TIENEN UN FG < 60 ML/MIN -> Insuficiencia Renal UN % muy elevado de MUJERES tienen ERC OCULTA (Crs normal) EDAD SEXO ERC Oculta N (%) IC (95%) 7 (30. 4) 115 (31. 3) 175 (30. 6) 274 (40. 1) 11. 6 -49. 2 26. 6 -36. 0 33. 8 -42. 8 36. 4 -43. 8 Edad <40 40 -59 60 -69 ≥ 70 Sexo Varón Mujer 0 (0) 571(53. 1) FG < 60 ml/min: 14, 5% - (85% mujeres) ERC oculta: 10, 4 % 50. 1 -56. 1

OBJETIVOS • Objetivo Principal. – Conocer el grado de enfermedad renal crónica con el que llegan los pacientes a los servicios de Nefrología a través de la derivación a consulta externa o Urgencias. • Objetivos Secundarios. – Conocer los factores de riesgo vascular asociados en los pacientes incidentes de los Servicios de Nefrología. – Evaluar los criterios de derivación de otros especialistas.

ESTADIO ERC en el momento de la derivación VARIABLE ERC N (%) IC (95%) No 105 (11. 5) (9. 4 -13. 6) I II IV V 19(2. 1) 188(20, 6) 361(39. 5) 175(19. 2) 65(7. 1) 913 (1. 2 -3. 0) (18. 0 -23. 2) (36. 3 -42. 7) (16. 6 -21. 7) (5. 4 -8. 8) Estadío ERC 65, 8% TOTAL

ESTADIO ERC según procedencia p <0, 001

CONCLUSIONES • La mayoría de los pacientes nuevos de las consultas de nefrología proceden de atención primaria. • En el momento de la derivación la mayoría ya presentan Insuficiencia renal (ERC E 3 -5), siendo derivados de forma tardía y con complicaciones derivadas de la ERC • Es necesario un programa de detección precoz y tratamiento coordinado de la ERC con otras especialidades.

POBLACIÓN CON ERC (8 -10% de la población adulta) Ø > 60 años ØHTA ØDM ØECV ØAnt Enf. Renal Alto riesgo cardiovascular Fácilmente detectables No detectados ATENCIÓN PRIMARIA NEFROLOGÍA

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CUESTIONES A RESPONDER • ¿Qué grupos tienen más riesgo de progresión? – ¿Cuál es el impacto de las medidas preventivas en la reducción del riesgo CV y de progresión de la enfermedad renal? – ¿En qué subgrupos de los ancianos la intervención es útil en términos coste-efectividad? • ¿Cuáles son las implicaciones sociales e individuales del infra o supradiagnóstico de ERC? • ¿Aportará la cistatina y otros marcadores algo adicional a la estimación actual mediante fórmulas basadas en la CRs? – ¿Cuál es el intervalo óptimo para repetir las pruebas en pacientes en riesgo? – ¿Cuál es la prevalencia de ERC en las infecciones víricas y bacterianas? ¿Y su influencia sobre la morbimortalidad? » ¿Cuál es la precisión de las estimaciones del FG en subgrupos determinados (cáncer, VIH, TB, otros)? » ¿Cómo conseguir que la población con ERC se incluya en elos estudios de eventos Cv e impacto terapéutico?

IDENTIFICAR Y CLARIFICAR FACTORES DE PROGRESIÓN Estos dos Simpson tienen un FG estimado por MDRD de 42 ml/min ¿Cuál de los dos entrará en diálisis dentro de 3 años?

209622 veteranos ERC E 3 -5 Edad media: 73± 9 años Seguimiento 3, 2 años

N= 2. 583. 911 ERC: 20% Seguimiento: 3, 2 años

N=106366 ERC: 12540(12%) Seguimiento: 3 años En pacientes > 75 años Un FG: 45 -60 ml/min no se asoció a > mortalidad

IDENTIFICAR Y CLARIFICAR FACTORES DE PROGRESIÓN Estos dos Homer Simpson tienen un FG estimado por MDRD de 52 ml/min ¿Cuál de los dos entrará en diálisis dentro de 5 años?

HTA Proteinuria ECV Enf Renal

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POBLACIÓN CON ERC (8 -10% de la población adulta) Ø > 60 años ØHTA ØDM ØECV ØAnt Enf. Renal Alto riesgo cardiovascular Fácilmente detectables No detectados ATENCIÓN PRIMARIA NEFROLOGÍA

IA NEF OG L O R Creo que vengo porque me duelen los riñones Otro que mandan por Crs: 1. 2

Guías ICC Guías ACVA Guías HTA Guías DM

POBLACIÓN CON ERC (8 -10% de la población adulta) Detectarlos EXTREMAR EL CONTROL FRCV EVITAR YATROGENIA Evitar AINES HTA Dislipemia, etc Vigilar K y fármacos Ajustar fármacos a FG ATENCIÓN PRIMARIA NEFROLOGÍA E 4 -5

APORTAR HERRAMIENTAS NEFROLOGIA DETECCIÓN http: //www. senefro. org Atención Primaria

APORTAR HERRAMIENTAS NEFROLOGIA FORMACIÓN Atención Primaria 13 RECOMENDACIONES 1 ALGORITMO 4 ANEXOS PACIENTES EN RIESGO DE PRESENTAR ERC CÓMO DETECTAR AL PACIENTE CON ERC CÓMO TRATAR AL PACIENTE CON ERC A QUIEN DERIVAR A NEFROLOGÍA PRESENTACIÓN: - Martes 2 de Octubre - 11: 00 horas

DIFUSION, DISEMINACIÓN, IMPLEMENTACIÓN Necesidad Documento de Consenso DIFUSION Conferencias Publicación en revistas de la SEN y la sem. FYC Publicación en Webs de la SEN y la sem. FYC Publicación en Monografías COMUNICACIÓN DISEMINACIÓN Talleres Sesiones Clínicas IMPLEMENTACIÓN CAMBIOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

8 marzo 2007 LA ENFERMEDAD RENAL FRECUENTE, DAÑINA, TRATABLE