CURSO INTRODUTRIO PARA ME 1 RESIDNCIA EM ANESTESIOLOGIA

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CURSO INTRODUTÓRIO PARA ME 1 RESIDÊNCIA EM ANESTESIOLOGIA UFSC, 2015 BLOQUEIO DA TRANSMISSÃO NEUROMUSCULAR:

CURSO INTRODUTÓRIO PARA ME 1 RESIDÊNCIA EM ANESTESIOLOGIA UFSC, 2015 BLOQUEIO DA TRANSMISSÃO NEUROMUSCULAR: OS BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES M. Cristina S. de Almeida Prof. Associada da U. F. S. C Doutora pela Universidade Johannes Gutenberg/Alemanha

UFSC Laboratório de Pesquisa de Pseudocolinesterase Atípica http: //labcol. paginas. ufsc. br Tel. 0800

UFSC Laboratório de Pesquisa de Pseudocolinesterase Atípica http: //labcol. paginas. ufsc. br Tel. 0800 643 5252

Grande variação nas respostas aos BNM Katz, 1971

Grande variação nas respostas aos BNM Katz, 1971

CLASSIFICAÇÃO PELO MECANISMO DE AÇÃO: 1 - BNM DESPOLARIZANTES 2 -BNM ADESPOLARIZANTES CLASSIFICAÇÃO PELA

CLASSIFICAÇÃO PELO MECANISMO DE AÇÃO: 1 - BNM DESPOLARIZANTES 2 -BNM ADESPOLARIZANTES CLASSIFICAÇÃO PELA DURAÇÃO DE AÇÃO(MMG): 1 - BNM DE CURTA DURAÇÃO 2 -BNM DE DURAÇÃO INTERMEDIÁRIA 3 - BNM DE LONGA DURAÇÃO

USO DE BNM: NÃO SE PODE FALAR DE USO DE RELAXANTES SEM MONITORIZAR A

USO DE BNM: NÃO SE PODE FALAR DE USO DE RELAXANTES SEM MONITORIZAR A TRANSMISSÃO NEUROMUSCULAR

A FORMA INTELIGENTE DE USAR RELAXANTE É: 1 - conhecer a farmacologia dos BNM

A FORMA INTELIGENTE DE USAR RELAXANTE É: 1 - conhecer a farmacologia dos BNM 2 - conhecer o distúrbio farmacológico que a doença do paciente acarreta 3 - conhecer as interações medicamentosas com BNM 4 - saber particularidades da cirurgia(tempo, imobilidade)

INDICAÇÕES DO USO DE BNM Intubação traqueal Relaxamento transoperatório Final da anestesia: a curarização

INDICAÇÕES DO USO DE BNM Intubação traqueal Relaxamento transoperatório Final da anestesia: a curarização residual

Intubação traqueal = Cordas vocais relaxadas Intubar SEM relaxante ocasiona maior número de falhas

Intubação traqueal = Cordas vocais relaxadas Intubar SEM relaxante ocasiona maior número de falhas ou dificuldades de intubação, com maior número de lesões do laringe Intubar COM relaxante: cirurgias eletivas ou não Dose elevada ! Duração prolongada O USO DE BNM IMPLICA NECESSARIAMENTE UMA VIA AÉREA SEM DIFICULDADE

Intubação traqueal TENHO PRESSA PARA INTUBAR(ESTÔMAGO CHEIO) 1 - SUCINILCOLINA 2 - ROCURÔNIO =

Intubação traqueal TENHO PRESSA PARA INTUBAR(ESTÔMAGO CHEIO) 1 - SUCINILCOLINA 2 - ROCURÔNIO = Cordas vocais relaxadas

Intubação traqueal no estômago cheio Adespolarizante: SUCCINILCOLINA

Intubação traqueal no estômago cheio Adespolarizante: SUCCINILCOLINA

Succinilcolina Pseudocolinesterase Gene atípico: 1/25 - 1/10 000

Succinilcolina Pseudocolinesterase Gene atípico: 1/25 - 1/10 000

Succinilcolina Efeitos colaterais fatais (crianças!) Efeitos colaterais graves! (K+) USAR SOMENTE EM SITUAÇÕES DE

Succinilcolina Efeitos colaterais fatais (crianças!) Efeitos colaterais graves! (K+) USAR SOMENTE EM SITUAÇÕES DE ESTÔMAGO CHEIO/OU SITUAÇÕES ESPECIAIS Qual é a dose correta para meu paciente? 1 mg/Kg (mais de 3 x a DE 95 !) Insuficiente ? Excessiva Resistência à Succinilcolina, Atividade de pseudocolinesterase aumentada Atividade de pseudocolinesterase diminuída MONITORIZAR !!

Succinilcolina n. ACh. R neuronal α 3β 2 Fadiga ao TOF: Bloq. Fase II

Succinilcolina n. ACh. R neuronal α 3β 2 Fadiga ao TOF: Bloq. Fase II ou dual Doses “elevadas” de succinilcolina Doses “normais” de Succinilcolina n. ACh. R muscular α 1β 1δε músculo Activation and Inhibition of Human Muscular and Neuronal Nicotinic Acetylcholine Receptors by Succinylcholine Malim Jonsson et al. Anesthesiology 2006; 104: 724 -33

RECEPTORES NICOTÍNICOS Pré-sinápticos ou neuronais Extra-juncionais 3 2 Ganglionares: SNA 4 1 + K

RECEPTORES NICOTÍNICOS Pré-sinápticos ou neuronais Extra-juncionais 3 2 Ganglionares: SNA 4 1 + K Pós-sinápticos ou musculares REAÇÕES ADRENÉRGICAS OU COLINÉRGICAS

Intubação traqueal no estômago cheio Despolarizante: ROCURÔNIO DOSES ALTAS

Intubação traqueal no estômago cheio Despolarizante: ROCURÔNIO DOSES ALTAS

Rocurônio n. ACh. R neuronal α 3β 2 Fadiga ao TOF Doses convencionais Bloqueio

Rocurônio n. ACh. R neuronal α 3β 2 Fadiga ao TOF Doses convencionais Bloqueio por adespolarização n. ACh. R muscular α 1β 1δε músculo

Receptor nicotínico muscular α 1 ßδε ROCURÔNIO

Receptor nicotínico muscular α 1 ßδε ROCURÔNIO

RECEPTOR NICOTÍNICO MUSCULAR MECANISMO DA ATIVAÇÃO DO RECEPTOR k+1 A+R β AR α k-1

RECEPTOR NICOTÍNICO MUSCULAR MECANISMO DA ATIVAÇÃO DO RECEPTOR k+1 A+R β AR α k-1 A+R k+1 k-1 AR+ A AO k+2 k-2 A 2 R A 2 O

Rocurônio CLASSIFICAÇÃO PELO MECANISMO DE AÇÃO: 1 - BNM DESPOLARIZANTES 2 -BNM ADESPOLARIZANTES CLASSIFICAÇÃO

Rocurônio CLASSIFICAÇÃO PELO MECANISMO DE AÇÃO: 1 - BNM DESPOLARIZANTES 2 -BNM ADESPOLARIZANTES CLASSIFICAÇÃO PELA DURAÇÃO DE AÇÃO(MMG): 1 - BNM DE CURTA DURAÇÃO 2 -BNM DE DURAÇÃO INTERMEDIÁRIA 3 - BNM DE LONGA DURAÇÃO

Rocurônio TÉRMINO DO EFEITO: MONITORIZAÇÃO DA TNM • DESCURARIZAÇÃO COM NEOSTIGMINA • OU ANTAGONISMO

Rocurônio TÉRMINO DO EFEITO: MONITORIZAÇÃO DA TNM • DESCURARIZAÇÃO COM NEOSTIGMINA • OU ANTAGONISMO COM SUGAMADEX NÃO SE DEVE EXTUBAR UM PACIENTE SEM AFERIR O T. O. F, SOB PENA DE HAVER CURARIZAÇÃO RESIDUAL.

DOSES PARA INTUBAÇÃO SUCCINILCOLINA : 1 mg. kg-1 ROCURÔNIO : 0, 6 - 1,

DOSES PARA INTUBAÇÃO SUCCINILCOLINA : 1 mg. kg-1 ROCURÔNIO : 0, 6 - 1, 0 mg. kg-1 Succinilcolina: Frascos de 100 e de 500 mg, liofilizado. O mais prático é diluir para 10 ml. Rocurônio: Frascos de 50 mg/5 ml

Intubação traqueal = Cordas vocais relaxadas TENHO PRESSA PARA NÃO TENHO PRESSA PARA INTUBAR(ESTÔMAGO

Intubação traqueal = Cordas vocais relaxadas TENHO PRESSA PARA NÃO TENHO PRESSA PARA INTUBAR(ESTÔMAGO CHEIO) INTUBAR 1 - ATRACÚRIO 2 - CISATRACÚRIO (3 -MIVACÚRIO) 4 - ROCURÔNIO 5 -VECURÔNIO TODOS SÃO BNM DE AÇÃO INTERMEDIÁRIA

DOSES PARA INTUBAÇÃO TRAQUEAL 1 - ATRACÚRIO 0, 5 mg. kg-1 2 - CISATRACÚRIO

DOSES PARA INTUBAÇÃO TRAQUEAL 1 - ATRACÚRIO 0, 5 mg. kg-1 2 - CISATRACÚRIO 1 -1, 2 mg. kg-1 (3 -MIVACÚRIO) 4 - ROCURÔNIO 0, 6 -1, 2 mg. kg-1 5 -VECURÔNIO 0, 1 mg. kg-1

INDICAÇÕES DO USO DE BNM Intubação traqueal Relaxamento transoperatório Final da anestesia: a curarização

INDICAÇÕES DO USO DE BNM Intubação traqueal Relaxamento transoperatório Final da anestesia: a curarização residual

Intubação traqueal Despolarizante X SUCCINILCOLINA Duração da cirurgia Curta Longa

Intubação traqueal Despolarizante X SUCCINILCOLINA Duração da cirurgia Curta Longa

Intubação traqueal (estômago cheio) X Adespolarizante: SUCCINILCOLINA ANTES DE INJETAR O ADESPOLARIZANTE, TER A

Intubação traqueal (estômago cheio) X Adespolarizante: SUCCINILCOLINA ANTES DE INJETAR O ADESPOLARIZANTE, TER A ABSOLUTA CERTEZA QUE HOUVE RECUPERAÇÃO DA SUCCINILCOLINA !! Duração da cirurgia Curta TIPO DE ADESPOLARIZANTES CONFORME A INDICAÇÃO • Usar dose menor (1 x. DE 50)se possível for. • Reverter o relaxamento no final do procedimento de acordo com o TOF

Intubação traqueal (estômago cheio) X Adespolarizante: SUCCINILCOLINA ANTES DE INJETAR O ADESPOLARIZANTE, TER A

Intubação traqueal (estômago cheio) X Adespolarizante: SUCCINILCOLINA ANTES DE INJETAR O ADESPOLARIZANTE, TER A ABSOLUTA CERTEZA QUE HOUVE RECUPERAÇÃO DA SUCCINILCOLINA !! Duração da cirurgia Longa TIPO DE ADESPOLARIZANTES CONFORME A INDICAÇÃO • Usar dose suficiente para o tipo de cirurgia • Reverter o relaxamento no final do procedimento de acordo com o TOF

Intubação traqueal (estômago cheio) Despolarizante: ROCURÔNIO X Duração da cirurgia Curta TIPO DE ADESPOLARIZANTES

Intubação traqueal (estômago cheio) Despolarizante: ROCURÔNIO X Duração da cirurgia Curta TIPO DE ADESPOLARIZANTES CONFORME A INDICAÇÃO • Usar dose menor se possível for • Reverter o relaxamento no final do procedimento de acordo com o TOF

Intubação traqueal (estômago cheio) Despolarizante: ROCURÔNIO X Duração da cirurgia Longa TIPO DE ADESPOLARIZANTES

Intubação traqueal (estômago cheio) Despolarizante: ROCURÔNIO X Duração da cirurgia Longa TIPO DE ADESPOLARIZANTES CONFORME A INDICAÇÃO • Usar dose suficiente para o tipo de cirurgia • Reverter o relaxamento no final do procedimento de acordo com o TOF

Intubação traqueal (cirurgia eletiva) Adespolarizantes X Duração da cirurgia Curta TIPO DE ADESPOLARIZANTES •

Intubação traqueal (cirurgia eletiva) Adespolarizantes X Duração da cirurgia Curta TIPO DE ADESPOLARIZANTES • Usar dose menor (1 x. DE 50) • Aguardar maior tempo para intubação(>3 minutos) CONFORME A INDICAÇÃO • Usar dose menor para relaxar, se possível for. • Reverter o relaxamento no final do procedimento de acordo com o TOF

Intubação traqueal (cirurgia eletiva) X Duração da cirurgia Longa Adespolarizantes TIPO DE ADESPOLARIZANTES CONFORME

Intubação traqueal (cirurgia eletiva) X Duração da cirurgia Longa Adespolarizantes TIPO DE ADESPOLARIZANTES CONFORME A INDICAÇÃO • Usar dose suficiente para o tipo de cirurgia • Reverter o relaxamento no final do procedimento de acordo com o TOF

USO INTELIGENTE DOS BNM: PROFUNDIDADE X NECESSIDADE Intubação traqueal Relaxamento transoperatório Final da anestesia:

USO INTELIGENTE DOS BNM: PROFUNDIDADE X NECESSIDADE Intubação traqueal Relaxamento transoperatório Final da anestesia: a curarização residual

Relaxamento transoperatório Os anestesistas tendem a administrar mais relaxantes do que a necessidade dos

Relaxamento transoperatório Os anestesistas tendem a administrar mais relaxantes do que a necessidade dos cirurgiões. . . Adequar a profundidade do relaxamento de acordo com o tipo de cirurgia: oferecer conforto ao operador Relaxamento intenso : Cirurgias com robots, sobre a traquéia, de andar superior do abdome, neurocirurgias, cirurgias oftalmológicas

USO INTELIGENTE DOS BNM: PROFUNDIDADE X NECESSIDADE Intubação traqueal Relaxamento transoperatório Final da anestesia:

USO INTELIGENTE DOS BNM: PROFUNDIDADE X NECESSIDADE Intubação traqueal Relaxamento transoperatório Final da anestesia: a curarização residual

Final da anestesia: a curarização residual . . . e o abdome está “duro”.

Final da anestesia: a curarização residual . . . e o abdome está “duro”. . . • Aprofundar a anestesia sem usar mais relaxante(PPF) • Fazer mais relaxante e aguardar até que se possa descurarizar • Em caso de se estar usando Rocurônio : Sugammadex • “Negociar” com o cirurgião

Final da anestesia: a curarização residual CONTINUA A SER UM PROBLEMA EM ANESTESIA, COM

Final da anestesia: a curarização residual CONTINUA A SER UM PROBLEMA EM ANESTESIA, COM GRAVES REPERCUSSÕES PARA O PACIENTE Bai YH et al. Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao 2010 Varposhti, M. R. et al. J Res Med Sci 2011 de Souza, C. M. Rev Bras Anestesiol 2011 Della Rocca et al Minerva Anestesiol 2012; 78: 767 -73 Staals, L. M. et al Acta Anaesthesiol Scand 2011[Sugammadex recupera primeiro o TOF] Sauer M et al. Eur J Anaesthesiol 2011[Curarização residual causa hipoxemia na SRPA] Schreiber, J. U. et al Acta Anaesthesiol Scand 2011[Resultados semelhanates com TOF calibrado ou não]

PACIENTE SEM RELAXANTE TOF O, 8

PACIENTE SEM RELAXANTE TOF O, 8

Residual paralysis in the PACU after a single intubating dose of nondepolarizing muscle relaxant

Residual paralysis in the PACU after a single intubating dose of nondepolarizing muscle relaxant with an intermediate duration of action Debaene B et al. Anesthesiology. 2003; 98: 1042 -1048. n= 526 ; Rocurônio, Vecurônio e Atracúrio 1. 0 70 0. 9 0. 8 0. 7 % Pacientes Relação TOF <0. 7 TOF <0. 9 60 0. 6 0. 5 0. 4 0. 3 0. 2 50 40 30 * * * 20 10 0. 1 0. 0 0 0 50 100 150 200 250 Tempo (min) 300 350 400 <60 n = 23 [60 -90] n = 101 [90 -120] n = 164 * >120 n = 238 min

Paciente jovem, submetido à uma CVL sob anestesia geral. ASA II.

Paciente jovem, submetido à uma CVL sob anestesia geral. ASA II.

“A qualidade nunca se obtém por acaso: ela é sempre o resultado do esforço

“A qualidade nunca se obtém por acaso: ela é sempre o resultado do esforço inteligente” (John Ruskin)