Curs 20 Bolile alergice Anafilaxia Angioedemul Urticaria Astmul
Curs 20 Bolile alergice Anafilaxia Angioedemul Urticaria Astmul Sinuzitele Dermatita de contact (alergica) Prurit Alergia alimentara Sindromul de alergie orala Alergia la latex Alergia la medicamente: penicilina, insulina si alte antibiotice Alergia la medicamente: alergia la anestezice, diagnoza si tratament a alergiilor la medicamente si sindromul Stevens-Johnson indus prin medicamente Sindromul DRESS Reactiile imunologice fata de vaccinuri Alergia la venin Alveolita alergica extrinseca (EAA) Aspergiloza bronhopulmonara alergica (ABPA) 1
Introducere • Bolile alergice sunt frecvente: s-a estimat faptul că aproximativ 15% din populație va suferi de o forma de reacție alergică pe tot parcursul vieții lor. Este clar că a existat o creștere a bolilor atopice inca de la al II-lea război mondial. Academia Europeana de Alergie si Imunologie Clinica (EAACI) estimeaza ca in 15 ani mai mult de jumatate din populatia europeana va suferii cel putin un tip de alergie. • In Europa, la ora actuala, mai mult de 150 mil. de persoane sufera de alergii. • Cauza precisa a acestei schimbări este necunoscută, dar cu certitudine reflecta niste schimbări în stilul de viață, în special in "îmbunătățirea" locuințelor, iar casele sunt extrem de colonizate cu praf (acarieni). • O reducere a alaptarii naturale determina expunerea sugarului la aparitia precoce a dermatitei atopice. • Dovezile legate de poluarea aerului, în special gazele de eșapament auto, sunt in crestere. De asemenea, este posibil ca imbunatatirile in domeniul sanatatii publice, sa duca la eliminarea infectiilor parazitare din lumea occidentala. • In Romania, intre 20 -24 % din populatie prezinta rinita alergica, 20 % din populatie face alergii solare si 20 % sunt alergici la polenul de buruieni. • In Romania, 50 % din alergii sunt de la praful de casa si de la polenul de ierburi graminee. 2
Anafilaxia reprezinta tipul cel mai sever de reactie alergica si este o urgenta medicala. Cauze • Degranularea masiva si neasteptata a mastocitelor cu eliberare de histamină. • Mastocitele sunt stimulate pentru a produce leucotriene (cauza reactiei tardive). • Degranularea poate fi mediata prin atasarea unor legaturi incrucisate a Ig. E-alergen de pe suprafața sau direct cu mastocitele degranulate Ig. E-independent (reacție anafilactoida). Mecanismul este dependent de calciu. • Este o reacție de Hipersensibilitate de Tip I, dependentă de prezența Ig. E specifice. Alte reacții pot mima simptomele clinice dar fără implicarea Ig. E. • Provocarea repetată la intervale scurte poate duce la reacții progresiv mai severe, dar altfel severitatea unei reacții nu prezice severitatea reacții ulterioare. Manifestari clinice • Frecvent apar: urticarie generalizata, angioedem, inrosirea fetei sau a pielii, inflamarea buzelor, a limbii si laringelui, determinand astfel obstructia cailor aeriene, bronhospasm, hipotensiune si in final pierderea starii de constienta. • Simptome gastrointestinale (greata, varsaturi, dureri abdominale, diaree). • Nu toate simptomele vor fi prezente in timpul unui atac și doar 50% dintre pacienti vor prezenta rash cutanat. • Atacul este rapid dupa expunere, de obicei in cateva minute, desi unii agenti alergeni (produse alimentare si latex) pot conduce la un debut mai lent. Agentii administrati sub 3 forma injectabila (droguri, veninuri) dau cele mai rapide reactii alergice.
Factori etiologici Orice substanță poate provoca anafilaxie, dar cele mai frecvente cauze sunt următoarele: • Veninuri: intepaturi de albine și viespi. • Leguminoase: oarahide , soia, fasole, mazăre. o. Nuci, migdale, caju, alune, etc. o. Cochilii (crustacee, creveți, crevete, crab, homar) și pește. o. Latex (banane, avocado, kiwi, castan, cartofi, rosii), ou, lapte. • Antibiotice: penicilină, cefalosporine de orice generatie. • Medicamente anestezice: blocante neuromusculare (suxametoniu, vecuroniu). • Hormoni peptidici (ACTH, insulină). • Antiser heterolog (antivenin, globulinele antilimfocitare, anticorpi monoclonali). In unele cazuri, este necesar un cofactor pentru reacția anafilactica, cum ar fi exercițiile sau administrare de aspirina. Este probabil ca acesti cofactori sa modifice cantitatea de alergen ce intră în circulatia sanguina. 4
Mecanismele imunologice • Implicarea Ig. E necesita expunerea pacientului înainte de a-l sensibiliza. • Ca raspuns la stimularea antigenica se produc anticorpi de tip Ig. E cu proprietati citofile, ceea ce ducea la degranularea și activarea mastocitelor. • Simptomele se produc ca urmare a eliberării de histamină, de catre mastocite, care este responsabil pentru bronhoconstricție, creșterea secreției de mucus de la nivelul aparatului respirator, stimularea musculaturii netede intestinale, hipotensiune datorită cresterii permeabilității vasculare, și vasodilatație și urticarie / angioedem. • Alti mediatori includ triptaza si factori chemotactici pentru eozinofile. Prostaglandinele și leucotrienele sintetizate de novo in mastocite activate, determina bronhoconstrictie. • Tosyl-L-arginine methyl ester (TAME) are un efect similar. • Factorul de activare plachetară (PAF) determină activarea trombocitelor, ceea ce determina eliberare de histamină și serotonină precum și sporirea efectelor asupra tonusului si permeabilitatii vasculare. • Numarul de situsuri expuse la alergenii de pe celulele mastocitare este critic. • Teoretic există variații în producția de mastocite in maduva osoasa ce influențează posibilitatea dezvolta reacții imunologice. • Sistemul complement și sistemul kininelor sunt activate (bazofilele elibereaza kalikreina atunci când sunt activate). • Bradikinina, C 3 a si C 5 a determina cresterea permeabilitatii vasculare si contractia musculaturii netede. • Reacțiile pot reaparea după 2 -6 ore, in ciuda tratamentului inițial administrat cu succes, datorită activității continue a mastocitelor și eliberarii de leucotriene. • Se spune că pacientii care prezinta boli atopice, sunt mai expusi riscului de a dezvolta reactii alergice grave. 5
Diagnostic Diagnosticul reactiei anafilactice depinde in mare parte de corectitudinea anamnezei, ce evidentiaza aparitia unor simptome si semne corespunzatoare in cateva minute dupa intalnirea cu substanta incriminata. Daca trigger-ul nu este clar, atunci este necesar o analiza detaliata a tuturor expunerilor in ultimele 24 de ore. Exista 3 mari clasificari clinice ale socului anafilactic: • Semne usoare: senzatie de caldura generalizata, senzatie de sufocare, angioedem si urticarie localizate, dar nu afecteaza semnificativ respiratia sau tensiunea arteriala. • Semne moderate: angioedem si urticarie generalizate, bronhospasm si usoare simptome gastrointestinale. • Semne severe: bronhospasm intens, edem laringian, bradipnee, cianoză, stop respirator, hipotensiune, aritmii cardiace, șoc și simptome gastrointestinale severe. • O atenție trebuie acordată altor condiții similare din punct de vedere clinic : embolie pulmonară, infarct miocardic (dar acest lucru poate urma anafilaxiei la cei cu afecțiuni cardiace ischemice pre-existente), hiperventilație, hipoglicemia, reacțiile vasovagale, feocromocitomul, carcinoidul, mastocitoza sistemica. Rareori simptomele pot fi neobisnuite • Confirmarea naturii reacției poate fi obținută prin determinarea triptazei mastocitare (valorile vor fi crescute timp 12 ore și sunt stabile). Dozarea metilhistamiei in urina este o alternativă, dar nu este in mod obisnuit disponibil. • De asemenea, trebuie căutate semne pentru activarea sistemului complement (C 3, C 4, și produșii de degradare C 3). Dozarea C 3 a și C 5 a este posibilă. • Dozarea Ig. E totale nu are valoare. 6
Teste imediate Triptaza mastocitara (sange coagulat) Teste ulterioare Ig. E specific Complementul C 3, C 4 (daca angioendemul este proeminent fara urticarie) Alte teste care sa ajute la diagnosticul diferential (C 3 a si C 5 a) Teste pentru anafilaxie 7
Tratamentul anafilaxiei • Managementul consta in adrenalină (epinefrină) i. m. în doză de 0. 5 -1 mg pentru un adult. Doza poate fi repetată dacă este necesar. • Dacă reacția este severă, adrenalina poate fi administrata i. v. folosind 10 ml sau 1: 10 000 adrenalina diluata în 100 ml N-salin, prin injectomat, cu monitorizare cardiacă continuă de către un specialist ITU cu experiență. • Niciodată nu se administreaza adrenalina bolus i. v. la un pacient conștient cu anafilaxie. • Se aplica debit mare de oxigen pe masca. • Antihistaminicele trebuie administrate i. v. (chlorphenamine 10 mg). • Ar trebui administrat un bolus de hidrocortizon (100 -200 mg). Aceasta nu are efect imediat asupra reacției, dar reduce posibilitatea unei reacții intârziate. Se utilizeaza hidrocortizonul succinat de sodiu; nu se foloseste fosfat de hidrocortizon pentru ca acest lucru este frecvent asociat cu senzatia de arsura genitala severa, ceea ce face ca pacientul sa se simta mult mai rău. • Mentinerea tensiunii arteriale la valori normale cu fluide i. v. (substante coloidale sau cristaloide): persistenta hipotensiunii arteriale poate solicita suplimentarea de agenți vasopresoare. • Traheotomia poate fi necesară dacă există edem laringian major. • Internarea pentru observație este necesară (risc de reacții tardive); o perioadă de 8 ore este de obicei suficientă. • Mare grijă si atentie trebuie data pacientilor alergici la latex in situatia in care personalul medical, poarta mănuși de latex și manevrele de resuscitare sunt efectuate cu echipamente care conțin latex (măști, catetere, etc. ). Pacientii pot face reacția paradoxal mai grava în timpul resuscitarii. 8
• Pacienții care au prezentat reacții severe trebuie instruiți pentru a autoadministra adrenalina folosind o trusa de auto-injectare și să poarte o brățară Medic-Alert. • Anual se sustin cursuri de asistentă medicală pentru a se asigura ca pacientii raman competenti in utilizarea de injector de adrenalina. • Purtarea unei doze de antihistaminice poate fi, de asemenea, de ajutor (folosite in scop profilactic în cazul în care pacientul intră într-o situație de risc necunoscut, alimentatie). • Pacienții considerati a fi expusi riscului de soc anafilaxic, de preferat, nu trebuie sa li se administreze tratament cu blocante, deoarece acești agenți vor interfera cu acțiunea adrenalinei. • Pentru pacienții alergici la venin care prezinta o boală cardiacă ischemică, pot exista avantaje de a continua cu β-blocante. • Inhibitorul de enzima de conversie a angiotensinei (IECA) trebuie evitat, pentru ca efectele mediate de bradikinină se vor inrautati în timpul reacțiilor anafilactice (severitate crescuta). 9
• Pacienții trebuie să primească consiliere cu privire la modul de a evita declansarea alergenului; dacă este implicat vreun aliment, acest lucru trebuie efectuat de un dietetician cu experiență în alergii alimentare. • Multe alimente pot fi "ascunse", astfel încât consumatorul nu este constient de continut. Acest lucru este valabil în special in cazul alimentelor semipreparate, și luarea meselor la restaurant. • Pentru socul anafilaxic provocat de albine/viespe, pacienții trebuie avertizați să evite purtarea de haine viu colorate si utilizarea de parfumuri care atrag insectele. Pacientii trebuie să stea departe de fructe și coșuri de gunoi căzute. • Desensibilizarea este posibila. Acesta este un proces care necesită o dedicare considerabila din partea pacientului și personalului medical. • Pacienții alergici la latex trebuie să fie avertizați cu privire la posibile reacții la produsele alimentare (banane, avocado, kiwi, castane, cartofi, și tomate) și sa se acorde consiliere cu privire la evitarea lor. • Este important ca ei sa le spuna medicilor și stomatologilor ca pot fi declanșate reactii anafilactice în timpul operațiunilor cu mănuși chirurgicale sau echipamente de anestezie, si de investigatii, cum ar fi clisma pe baza de bariu (manșetă de cauciuc pe tuburi) și tratament stomatologic. 10
• Indicații pe baza de prescriptie medicala de adrenalina pentru auto-injectare (Epi. Pen, Anapen, Jext). • Adrenalina auto-injectabilă trebuie administrata când: pacientul a avut o reacție alergică severă, cand există un risc de re-expunere sau alergenul nu poate fi evitat, cand pacientul a avut o reacție moderata, dar accesul rapid la asistență medicală este imposibil. • pacientul cu reactii astmatice sunt susceptibile de a fi mai severă, sarcina nu este o contraindicație, deoarece riscul fetal al hipoxiei datorită anafilaxiei este mai mare decât riscul la adrenalina. • Adrenalina nu trebuie administrata în cazul in care: reacția este ușoară (urticarie sau urticarie cu angioedem minim) iar alergenul este evitat, pacientul este incapabil să folosească un dispozitiv de injectare, pacientul care sau prezinta risc de boli cardiace ischemice: vârsta, pacientul este pe (3 -blocante-aceasta este o contraindicație relativă și există unele dovezi care arata faptul că efectul nu este semnificativ: cu toate acestea, se recomandă ca doza de adrenalina sa fie redusa la jumătate la pacienții cu (3 -blocante pentru a evita hipertensiune arteriala paradoxala, pacienții care se află pe antidepresive triciclice sau care fac abuzuri 11 de cocaină (risc crescut de aritmii cardiace).
Reactia “anafilactoida” • Aceste reactii pot fi la fel de severe ca reacțiile mediate prin Ig. E. • În cele mai multe cazuri, acestea sunt cauzate de activarea celulelor mastocitare direct sau prin intermediul altor mecanisme care vor activa în mod indirect mastocitele. Cauze • Direct prin stimularea mastocitelor: medicamente (opiacee, tiamina, vancomicină, radiocontrast, unele medicamente anestezice, în special cele dizolvate în cremophor, tubocurarină), alimente (căpșuni), stimuli fizici (exercițiu fizic, rece, traume), veninuri. • Formare de complexe imune circulante (tipurile II și III), cu eliberare de anafilatoxine C 3 a, C 5 a: reacții la Ig i. v. , la alte produse din sânge si antiseruri heteroloage. • Inhibitorii de ciclooxigenaza: medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) (pot stimula direct celulele mastocitare). • Ingerare masiva de histamina: consumul de macrou și alți pești (otrăvire prin transformarea histidinei musculare in histamină prin alterare bacteriană). Diagnostic imunologic • Anamneza oferă, de obicei, indiciul. Nu există teste specifice. Provocarea este foarte riscanta. • Triptaza mastocitara va fi crescuta. Ig. E specifice nu vor fi detectabile. 12
Tratament • Tratamentul reactiei acute este același ca și pentru anafilaxie. • Pentru pacienții care necesită substanta de contrast i. v. și sunt cunoscuti sau suspectati de a reacționa, tratamentul prealabil cu corticosteroizi pe cale orala (40 mg prednisolon 13 ore, 7 ore și 1 oră înainte de examinare), împreună cu un antihistaminic (cetirizină 10 -20 mg sau fexofenadină 120 - 180 mg oral, cu 1 oră înainte) și un blocant – H (cimetidina 400 mg oral, cu 1 oră înainte) trebuie utilizat. • Substanta de contrast cu osmolalitate scazuta ar trebui folosita intrucat aceasta prezinta o incidență mai mică a reacțiilor anafilactoide. 13
Angioedemul • Angioedemul este o inflamație a țesutului subcutanat, care trebuie diferentiat de urticarie. Rar apare senzația de mâncărime, și determina o senzatie de disconfort la aplicarea unei presiuni. În angioedemul ereditar și, uneori, în angioedemul idiopatic, apare adesea o senzatie de furnicătură înainte de apariția umflaturii. Pot fi implicate orice parte a corpului (inclusiv la nivelul intestinului ). Cauze • Bolile alergice (însoțite de alte caracteristici, cum ar fi urticaria, anafilaxie, etc. ). • Inhibitor ereditar de C 1 -esterazei sau deficit C 4 BP. • Deficit ACE (inhibitori ai conversiei angiotensinei). • Deficit de inhibitor al C 1 -esterazei dobândit (autoanticorpi-mediati, LES, limfom). Limfomul asociat cu deficitul de inhibitor al C 1 -esterazei dobandit determina de obicei limfoame splenice cu limfocite viloase. • Elemente fizice ( senzatie de presiune, edem, de multe ori cu urticarie). • Medicamente ( IECA, AINS, statine, inhibitori ai pompei de protoni sunt cele mai comune medicamente). • Idiopatic (rareori implica laringe) -alte cauze exclus. Caracteristici imunologice • Mecanismul consta in activarea sistemului kininelor cu producere de bradikinina, ceea ce duce la aparitia edemului. • IECA inhibă degradarea bradikininei (aparitia tusei se datoreaza excesului de bradikinina). • Histamina nu este implicata. • Inhibitor de C 1 -esteraza este o proteină de control pentru cascada kininelor. • Aceaste enzime se gasesc sub mai multe aspecte morfologice, dar nu se cunoaște dacă ele se corelează cu tendința dezvolta angioedemul. • Deficiență congenitală ACE (inhibitori ai conversiei angiotensinei) a fost de asemenea asociată cu angioedemul. 14
Diagnostic • Anamneza ofera informatii utile: antecedente heredocolaterale, boli ale tesutului conjunctiv, limfom, expunere la diverse droguri, asociere cu stimuli fizici. • Diagnosticul diferențial este vast. • Angioedemul impreuna cu urticaria nu va fi cauza angioedemului ereditar. Angioedemul neinsotit de urticarie, deficitul de inhibitor de C 1 -esterazei ar trebui exclus. • Valoarea C 4 va fi scazuta ; inhibitorul C 1 va fi scazut in tipul I, dar crescut în tipul II • Nivelurile de C 2 arata diferenta dintre forma dobandita si forma ereditara. • Dacă prezenta deficitului de inhibitor C 1 -esteraza este suspectata, se cauta: pentru limfadenopatie și splenomegalie din punct de vedere clinic, imunoglobulinele serice, electoforeza proteinelor serice sau urinare; lanțuri ușoare libere in ser • CT toracic / CT abdominal. • Dozarea nivelului ACE pentru a exclude deficitul de ACE. • Bolile țesutului conjunctiv, prin detectare de autoanticorpi (anticorpi antinucleari (ANA), ds. ADN, si antigenul nuclear de extractie (ENA) ) poate fi necesară. 15
Teste imediate Teste suplimentare C 3, C 4, C 1 Dozarea imunoglobulinelor Electroforeza (ser, urina) β 2 –microglobulina (imunochimie) fara urticarie Triptaza (daca urticaria este prezenta) ANA, ds-AND, ENA (cand se suspecteaza CTD) ACE (inhibitori ai conversiei angiotensinei). CT, abdomen, torace cand este suspect de limfom Teste pentru angioedem 16
Tratamentul fazei acute • Tratamentul este dependent de cauza. • Managementul deficitului de inhibitor de C 1 -esteraza. • Deficienta dobandita de inhibitori de C 1 - esteraza, datorita unui limfom, va fi ameliorata prin tratamentul efectiv al bolii de baza ca si pentru situatia angioedemului asociat bolilor autoimune. • In cazurile severe, se practica plasmafereza și imunosupresia. • Nu joaca nici un rol important inhibitorul C 1 -esteraza concentrat în angioedemul idiopatic fara evidenta deficientei acestuia. . • Antagonistul receptorului B 2 de bradikinina (Icatibant) poate avea un rol în managementul angioedemului sever recurent; poate fi auto-administrat s. c. • In atacurile acute agioedem, adrenalina, antihistaminicele și steroizii sunt mai puțin eficiente decât în anafilaxie. Implicarea edemului laringian este mai puțin frecvent în formele non-ereditare. • Pentru alte tipuri de angioedem recurent, fără caracteristici sistemice, se administreaza prednisolon 20 mg plus cetirizină 20 mg. Administrarea prelungită de steroizi nu este de folos. 17
Tratament profilactic • Profilaxia se face cu ajutorul antifibrinoliticelor (acidul tranexamic, 2 -4 g/zi), sau androgeni modificati (stanozolol 2. 5 -1 Omg/zi; danazol 200 -800 mg/zi): monitorizarea testelor functionale hepatice (TFH) la fiecare 4 -6 luni, ecografii hepatice regulate (la fiecare 1 -3 ani). • Forma idiopatică (alte cauze excluse) răspunde cel mai bine la acid tranexamic. • Managementul angioedemului alergic consta in evitarea declansarii și aplicarea tratamentului profilactic cu antihistaminice de lunga durată cu acțiune non-sedativa. • Pacienților cu antecedente de angioedem, nu trebuie administrat IECA, deoarece aceste medicamente pot pune viata in pericol. Angioedemul episodic asociat cu eozinofilia • Angioedemul asociat cu cresterea in greutate (până la 15%), febră, urticarie si eozinofilie. Cauză necunoscută. Se spune ca reprezinta o forma benigna. 18
Urticaria • Urticaria este frecvent intalnita, afecteaza 10 -20% din populatie la un moment dat. Urticaria depinde de mastocite și histamina care reprezinta mediatorul principal. Reacția se datoreaza prezentei Ig. E pe celulele mastocitare sau de prezenta unor stimuli care activeaza direct celulele mastocitare. Urticaria poate aparea fie singura, fie este însoțita de simptome sistemice, incluzând angioedemul. Cauze • Urticaria poate fi acută sau cronică (durată mai mare de o luna). Urticaria cronica este adesea idiopatică (75% din cazuri) și rareori asociată cu bolile alergice. 5% din populație poate dezvolta o urticarie fizica. Urticariile idiopatice pot dispărea spontan după 1 -2 ani. • Cauzele cele mai frecvente sunt următoarele. • Stresul. Infecții virale banale, helicobacter, faza acuta a hepatitei B, boala Lyme, boala ghearelor de pisica; infecții bacteriene acute sau cronice; infecții parazitare. • Alergia: ingestie de alergeni alimentari, alergeni administrati ( zgarietura de pisica). • Boli autoimune: autoanticorpi, Ig. E și Fc. Rl; de asemenea, în asociere cu boli ale tesutului conjunctiv (anticorpi C 1 q): LES. 19
Agenti fizici: lumina soarelui (porfirie), vibrații, presiune, legat de apa, căldură. Frigul: familial (autozomal dominant C 1 AS 1 - gene mutante); dobândite (crioglobulinele, cryofibrinogen, mycoplasma). Mecanism colinergic: (pustule mici, de multe ori declansate de căldură și transpirație). Meccanism adrenergic: provocată de stres. Contact (urticarie de la culcat pe iarbă, purtarea de manusi de latex, aero-alergeni). Urticarie pigmentara: boală rară cu aparitie pe piele de macule roșu-brun (acumulări de mastocite). Vasculita: vasculită leucocitoclastica, dureros dar fara prurit; de asemenea, boala serului (complexe imune). Hormonal: legat de ciclul menstrual; administrare de steroizi poate provoca aceeași reacție; hipotiroidism. Urticarii papuloase: legate de muscaturile de insecte (poate dura mai multe zile). Sindroame rare: Muckle-Wells și sindroame asociate; mastocitoza; PUPP (urticarie pruriginoasa și plăci de sarcină). Urticaria poate sa apara datorita deficitului de fier, B 12, și deficit de acid folic 20
Conditia clinica Caracteristici Dermatita de contact edem facial si periorbital ulterior descuamare; de obicei apare dupa folosirea cosmeticelor; se ia in considerare alergia la plante (iedera otravitoare)- vezicule ce apar mai ales primavara Celulita/ Erizipelul eritem si senzatie de caldura a pielii, febra; markerii inflamatori si leucocitele sunt crescute Limfoedem facial apare cu rozaceea; insotit de flushing (alcool, alimente condimentate, temperatura); debut lent Blefaroza edem palpebral cu atrofie și cu modificari de culoare (în special copii și tineri); se observa depozite de Ig A – patologie imuna Hipotiroidism mixedem Obstructia venei cave superioare edem generalizat si semne de congestie venoasa Granulomatoza orofaciala Edem idiopatic 21
Mecanisme imunologice • Activarea mastocitelor reprezinta principala cauza, cu eliberare locala de mediatori și activarea altor cai, sistemul complement, si sistemul kininelor. • Autoanticorpii Ig. E și receptorul Ig. E (Fcr. RI) participa in mecanismul imunologic la unii pacienți cu urticarie cronică. Acestea determina activarea mastocitelor de pe suprafata Ig. E sau receptorilor de Ig. E. • Mastocitele pot fi stimulate si prin alte cai, fie direct prin intermediul medicamentelor, etc, fie prin intermediul anafilatoxinelor C 3 a, C 5 a (tip II) și prin complexe imune (tip III). • In urticaria colinergica, mastocitele sunt deosebit de sensibile la stimularea acetilcolinei eliberate local de nervi colinergici. 22
Diagnostic • Anamneza este totul! Aparițiile de leziuni pot da indicii (leziuni distincte determinate de urticarie colinergica). • Agentii fizici pot fi de obicei replicati in clinica pentru a confirma diagnosticul: testele de presiune; testul cubului de gheata. • Alte teste diagnostice ar trebui să depinda de cauza probabila. • Testarea alergiei este rareori justificata in urticaria cronica. • Verificarea funcției tiroidiene, raspunsul de faza acuta, si hemoleucograma completa, și teste de cauza infecțioasa. • Alimentele pot juca un rol important în urticaria acuta. • Rolul dietelor naturale de salicilați și / sau conservanți, în urticarie cronică este controversat. • În urticarie cauzata de frig, se cerceteaza antecedentele heredocolaterale si se verifica crioglobulinele și se incearca dozarea acestuia (electroforeza proteinelor in ser, căutare pentru boli subiacente, infecții, boli ale tesutului conjunctiv, boli limfoproliferative). • Autoanticorpii (ANA, ENA, ds. ADN, RHF) și sistemul complement (C 3, C 4), pot fi relevante în anumite cazuri. În LES cu urticarie, e nevoie de autoanticorpi C 1 q. • Biopsia pielii ar trebui să fie luata în considerare în cazul în care există modificari atipice dacă se suspectează vasculita urticariana. 23
Teste in urgenta Teste ce pot fi efectuate ulterior Hemoleucograma completa (MCV; Fe) Hormoni tiroidieni Teste hepatice Markeri inflamatori (CRP) Infectia cu Helicobacter Serologia autoimuna Monitorizarea medicatiei Testele realizate in caz de urticarie 24
Urticaria: tratament • Urticaria poate fi dificil de tratat, în special urticaria cauzata de frig. Esecurile apar in administrarea inadecvată a antihistaminicelor. Noile antihistaminice sunt sigure în doze mult peste dozele recomandate și sa nu interfere cu canalele de potasiu cardiace, provocând prelungirea intervalului QT. • Urticaria acuta ar trebui să fie tratata cu antihistaminice potent non-sedative. Antihistaminice cu durata scurta de acțiune, cum ar fi acrivastină poate fi adecvată pentru atacurile intermitente. • Antihistaminicele non-sedative cu durata lunga de actiune, cum ar fi fexofenadină, levocetirizină, și cetirizină (se spune că activitatea mastocitelor e stabila, de importanță clinică incertă), sunt utile pentru profilaxia împotriva atacurilor frecvente. • Loratadina și desloratadina au fost raportate de către EMA a fi, eventual, asociate cu o mică creștere a malformațiilor minore dacă sunt luate în timpul sarcinii. Dozele de până la patru ori doza normală poate fi necesară în cazurile dificile. • Dacă antihistaminicele nu sunt de folos singure, adăugarea unui H 2 -blocant poate fi de ajutor. Nu există nici o dovadă care să sugereze dacă ranitidină sau cimetidină este de preferat. Alte opțiuni terapeutice includ următoarele. • Doxepin, un antidepresiv blocant H 1 - si H 2. Ketotifen, care activitate de stabilizare a mastocitelor e în plus față de anti-H 1, (creste pofta de mancare si este sedativ). Mirtazapina este un medicament de a trei-a linie și are proprietăți antihistaminice. 25
• Blocante ale canalelor de calciu pot avea un efect benefic deoarece acestea pot stabiliza mastocitele (nimodipina este declarat a fi mai buna decât nifedipina). • β 2 -agoniști (terbutalina) și inhibitori ai fosfodiesterazei (teofilină) pot ajuta în cazuri rare. • Pentoxifilina reduce sinteza de citokine de către macrofage. Colchicina este de ajutor în urticaria întârziata, dar este bine tolerata. Antagoniști ai leucotrienei poate fi, de asemenea, de ajutor la unii pacienti. • Urticaria rezistenta poate răspunde la warfarină în doză mică (mecanism necunoscut). Androgeni modificati (stanozolol, danazol) necesita monitorizarea testelor functionale hepatice. • Metotrexatul-reduce acumularea de neutrofile și scade sinteza de leucotriene. • Urticaria cauzata de frig non-familiala poate răspunde la ciproheptadina, canale blocante de calciu. β 2 agonisti, și inhibitorii fosfodiesterazei, răspunsurile tind să fie sărace. Urticaria cauzata de frig familial nu răspunde la antihistaminice, dar poate răspunde la AINS. • Steroizii pot fi eficienti, dar ar trebui să fie utilizat în ultimă instanță ca terapie de lunga durata. Cure scurte de steroizi pot fi de ajutor pentru boala acuta. Oprirea administrarii de steroizi este adesea marcata de aparitia unor erupții cutanate. • Ciclosporina sau tacrolimusul pot fi, de asemenea, de ajutor, dar boala recidivează odată ce medicamentul este retras. Efectele adverse (hipertensiune, nefrotoxicitate) fac ca aceste medicamente sa nu mai fie folositi in tratamentul urticariei, cu excepția cazului în care simptomele sunt severe. Micofenolatul a fost de asemenea utilizat. • Doze mari de Ig. IV au fost folosite în cazurile rezistente, dar beneficiile sunt variabile. Omalizumab poate fi încercat. • Ori de câte ori o terapie de lunga durata este pornita, este important să se opreasca la intervale diferite de timp pentru a vedea dacă acesta este încă necesară, având în vedere posibila remitere spontană. Trebuie luat in considerare un program de management al stresului. 26
Urticaria vasculitica • Urticaria vasculitica se distinge de urticarie obișnuită prin persistența leziunilor de > 24 de ore. Leziunile dispar mai lent, si pot lasa o hiperpigmentare reziduala (de culoare maro) din cauza extravazarii eritrocitelor. • Biopsiile sunt indicate in caz de semne de vasculita cutanata. Antihistaminicele sunt ineficiente. • Mastocitoza include o serie de tulburări caracterizate prin acumulări excesive de mastocite în țesuturi. Clasificare • Mastocitoza cutanata: - urticarie pigmentara - mastocitom solitar - mastocitoza cutanata difuza (rar) - telangiectazie macularis eruptiva perstans. • Mastocitoza sistemica: la nivelul intestinelor, măduvei osoase, os. • Mastocitoza în asociere cu tulburări hematologice: leucemie, limfom, sindrom mielodisplazic. • Limfadenopatie cu eozinofilie. • Leucemie cu celule mastocitare. 27
Clinic • Macule cutanate de culoare maro: semnul Darier- urticarie la frecarea sau zgârierea leziunii cutanate. • Dermografism-simptomele sistemice includ greață, vărsături, diaree, cefalee, dispnee, înroșirea feței, palpitații, pierderea conștienței, stare generală alterata, și letargie. Atacurile sistemice sunt declanșate de căldură, emoție, aspirină, opiacee. Boli maligne hematologice asociate- Simptomele pot fi confundate cu tumori carcinoide și feocromocitom. Diagnostic Biopsie de piele, de colon: examinarea maduvei osoase daca apare forma sistemica; endoscopia va fi necesara daca intestinul este implicat. Triptaza mastocitara (pot fi necesare măsurători in serie); metilhistamină urinara este util, dar nu ușor disponibile. Excluderea tumorilor carcinoide prin dozarea 5 -HIAA, feocromocitomul prin catecolamine urinare / metanefrinele serice. Imunoglobuline serice și electroforeza serica si urinara; frotiul de sange pentru examinare la microscop, CT/RMN osos. Tratament Antihistaminice in doza mare (H 1 și H 2). Aspirina poate reduce producția de prostaglandine care cauzează înroșirea feței, dar ar trebui să fie utilizat cu precauție, deoarece poate activa direct mastocite; antagoniști ai leucotrienei (monteleukast) va preveni simptome legate de leucotriene. Administrarea pe cale orala a cromoglicatului de sodiu poate ajuta in cazul in care avem de-a face cu simptome intestinale. Atenție cu consumul de droguri: evitarea administrarii de opiacee și alte medicamente care activeaza direct mastocite (substanta de radiocontrast, dextrani); anestezia trebuie abordată cu atenție. Intepaturile de albine / viespe pot determina reacții severe. α-lnterferon (dezamăgitoare în cele mai multe cazuri) și inhibitori c-kit (mastocitele determina o crestere a ckit) sunt utilizate experimental. PUVA poate ajuta la leziuni ale pielii. 28
Intoleranta la histamina • Intoleranta la histamina poate fi cauzata de afectarea activitatii enzimei diaminoxidaza (DAO), responsabilă pentru metabolizarea histaminei. Activitatea redusa poate fi din cauza unor defecte genetice. • Activitatea scazuta a DAO poate predispune la reacții severe și reactii anafilactice recurente. • Reducerea enzimei DAO poate fi vazuta în asociere cu medicamente, cu insuficiență renală și hepatică cronică, si în urticarie cronică. • O dieta saraca in histamină poate fi benefică. • Suplimentarea cu vitaminele C si B 6, se spune ca ajuta la cresterea activitatii DAO. Medicamente asociate cu reducerea activitatii DAO (non-exhaustivă) Substanta de contrast Antibiotice (cefuroxima, acid clavulanic) Miorelaxante Aminofilina Morfina Cimetidina Aspirina Ciclofosfamida Metodopramide Amitriptyline 29
Astmul este una dintre bolile atopice și se caracterizează prin bronhospasm. De asemenea, este o boală inflamatorie cronică. Cu toate acestea, cauza este multifactorială, cu o interacțiune complexă dintre factorii genetici si factorii de mediu. Există o interacțiune complexă la nivel local intre modificarile aparute la nivelul cailor aeriene (boala reactiva a aparatului respirator), componentele neurogene (care implică în special polipeptide vasoactive intestinal (VIP) și substanța P), și sistemul imunitar înnăscut și specific. Cauze Multi factori, inclusiv expunerile profesionale, se amesteca pentru a oferi tiparul clinic de astm. Cauze genetice Exista o tendinta familiala, cu transmitere mai evidenta pe linie maternă. Locii implicati sunt controversati, fiind propusi un locus pe cromozomul 5 (cartografiere a regiunii care conține genele pentru IL-4, IL-5, și βadrenoreceptor) și pe cromozomul 11. Alergie alergeni inhalatori (aero-alergeni), cum ar fi polenul, blana, acarieni, etc. , declanșează puternic productia de Ig. E. Alergia nu a fost demonstrată în astmul cu debut tardiv. Ocupatia alergenilor este de a cauza simptome, cu molecule mici reactive cum ar fi sărurile de platină actioneaza prin reacție cu auto-proteinele pentru a produce neo-antigeni. Echilibrul Th 1: Th 2 O inclinare catre reacții mediate de Th 2 va determina o producție crescuta de Ig. E și un nivel de citokine Th 2 (IL-4 IL-5. ). care, la rândul său, potențialul de echilibrare a răspunsurilor Th 1 va scadea. Factori iritanți Unii agenți determina aparitia astmului fără implicarea Ig. E, în parte, efectele se pot datora inflamatiei nespecifice cu recrutarea eozinofilelor și de Ig. E-independent de citokine cu eliberare de mediator. Fumatul si infecțiile virale pot contribui prin acest mecanism și prin deteriorarea directa a celulelor epiteliale. Aerul rece și exercițiul fizic pot fi, de asemenea, declansatori non-specifici ai hiperreactivitatii cailor respiratorii. Anomalii musculare netede Un număr scazut de B-adrenoreceptori a fost evidentiat în astm. Aceasta poate contribui la reactivitatea căilor aeriene. Sistemul neurogen Buclele axonale locale care implică fibrele de tip-C elibereaza substanța P și neurokinina A contribuit la o buna constricție musculara. Neuroni Vl. Pergic antagonizeaza acest raspuns, iar acesti neuroni pot fi redusi în astm. Răspunsul inflamator cronic Inflamație acută nespecifica din plamani participa prin eliberare de citokine la inflamatia cronica, cu afectarea epiteliului bronșic și cresterea depozitelor de colagen, ceea ce duce la stadiu terminal de boala ireversibila a căilor respiratorii. 30
Caracteristici imunologice • Activarea celulelor mastocitare duce la eliberarea imediată și întârziată a mediatorilor și sinteza de citokine (IL-3, IL-4, IL-5: chemotactice si stimulatoare a eozinofilelor). • Eozinofilele pulmonare pot fi marcate, continuand procesul inflamator prin eliberare de citokine. • Limfocitele sunt recrutate și activate, eliberand citokine Th 2 și stimuland producția mai departe de Ig. E. • Faza cronică poate fi considerata o reacție de tip IV. Diagnostic • Diagnosticul depinde de anamneza și de examinarea clinica. Există adesea un fond atopic și un istoric familial de boli atopice. Respiratie suieratoare este mai putin frecventa la copii, care tind sa tuseasca în schimb. • Măsurarea debitului de vârf ar putea arăta modelul tipic astmatic. Boală cronică poate prezenta pierderi de reversibilitate și să fie greu de deosebit de boli pulmonare obstructive cronice (BPOC). Reactivitatea căilor respiratorii poate fi demonstrată cu teste de provocare. • Un Ig. E total mare se coreleaza mai bine cu astmul, dar nu se corelează bine cu simptomele. Un Ig. E mic exclude numai bronhospasmul Ig. E-mediat. SPT la alergeni comuni pot fi pozitivi, dar anamneza va indica dacă acestea sunt relevante clinic. • Poate fi o eozinofilie pe hemogramă completă, deși acest lucru este rareori marcat și este prezentă doar în aproximativ 50% din astmatici; sputa eozinofilie este mult mai frecvent. • Au fost propusi și alti markeri serici pentru evaluarea severității bolii și caracterul adecvat al terapiei. Acestea includ CD 23 (o citokina implicata în producția de Ig. E) și proteine eozinofile cationice (ECP), despre care se spune că se corelează bine cu inflamatia eozinofilică cronică. Aceste teste sunt scumpe și rolul lor în procesul de monitorizare rămâne să fie stabilită. 31
Astmul: tratament • Temelia tratamentului rămân bronhodilatatoarele inhalatorii cu actiune de scurta și lungă durata , β 2 agoniști, anticolinergice), împreună cu corticosteroizi inhalatori. • Punctul de vedere actual al naturii inflamatorii a astmului face ca utilizarea de steroizi inhalatori sa fie mai importanta in prevenirea de leziuni pulmonare pe termen lung. • β 2 -agoniști amelioreaza simptomele, dar au puține sau chiar niciun efect asupra inflamației care stau la baza. Medicamentele cu acțiune de lunga durata, cum ar fi salmeterol care poate da o senzatie fals- pozitiva și ar trebui folosite cu grijă. Ele pot avea un anumit efect antiinflamator intrinsec. • Antagoniști ai leucotrienei (monteleukast) sunt valoroase. Pot fi necesare cure de corticosteroizi pe cale orala. • Cromoglicatul de sodiu inhibă degranularea mastocitelor doar din țesutul conjunctiv și inhibă activarea neutrofilelor, eozinofilelor si monocitelor. Acesta este cel mai eficient la copii. Nedocromil sodiu este similar, dar inhibă atât la nivelul mucoasei cat si la nivelul tesutului conjunctiv si este un inhibitor puternic al activarii neutrofilelor și eozinofilelor. • Inhibitori ai fosfodiesterazei (teofilina), utilizarea lor este în scădere. Aminofilina intravenoasă nu mai este recomandat pentru atacurile acute; magneziu intravenos este inlocuitorul acestuia. • Terapia imunosupresoare experimentala cu metotrexat în doză mică sau ciclosporină a fost folosita cu succes în boala severa. • Omalizumab este un anticorp monoclonal anti-Ig. E, s-a dovedit a fi extrem de benefic. Administrarea de Omalizumab este limitata datorita cresterii Ig. E-total și (în Marea Britanie) datorita restrictiilor financiare. • Antihistaminicele au un efect redus în crizele de astm acut. 32
• Imunoterapia injectabila a fost folosita în cazul în care există alergie la un singur agent. Acest lucru poate fi extrem de periculos, si in ghidurile actuale se exclud astmaticii de la luarea în considerare a desensibilizarii. Imunoterapia cu administrare sublingual pot fi mai sigur la astmatici. • Alte forme de imunoterapie, care au drept tinta trecerea raspunsurilor imune la Th 2 la Th 1 utilizand peptide sau prin mijloace de inginerie genetica BCG, au demonstrat rezultate considerabile. • Controlul mediului este foarte important atât în casa cat si în context de astm ocupațional. • Trebuie facute incercari in a reduce expunerea in casa la praf, se recomanda reducerea temperaturii ambiante si se evita umiditate mare (mai putine plante in casa). Se evita covoare groase, perdele grele, și alte capcane de praf. • Aspiratul regulat cu un aspirator cu randament ridicat (ciclonic sau filtru HEPA) este necesar (aspirator care sa nu pulverizeze praful înapoi în camera poate fi mai bine, deși este mult mai scump). • Se prefera utilizarea de asternuturi pentru saltele si toate lenjeriile de pat ar trebui să fie spalate (la temperaturi ridicate). • Daca blana animalelor reprezinta o problemă, animalul ar trebui să dispara din viata pacientilor astmatici. Acest lucru este controversat deoarece există dovezi că expunerea timpurie a copiilor cu animalele de companie în familiile atopice poate determina reducerea riscul ui de alergii în cursul lor de dezvoltare. 33
Alergia la sulfiti Unele persoane sunt deosebit de sensibile la sulfiți. Acești agenți includ dioxid de sulf, sodiu și metabisulfit de potasiu, și sulfit. Ele sunt utilizate pe scară largă în alimente și băuturi ca antioxidanți și conservanți. Prezentare Reacțiile includ wheezing sever însoțit de eritem și tahicardie; daca simptomele sunt severe, ele pot mima anafilaxia. Urticaria și angioedemul nu sunt caracteristici ce apar in mod uzual. Cauza Mecanismul nu este clar, dar probabil implica direct stimularea mastocitelor si actiunea colinergică. Au fost detectate ocazional anticorpi Ig. E. Nu pare să existe nicio reactivitate încrucișată cu alți agenți. Diagnostic Anamneza ofera de obicei diagnosticul, reacțiile alergice apar de obicei dupa consumul de vin alb sau bere, bauturi racoritoare, muraturi, salam și carne conservate, fructe uscate, creveți, și salate semipreparate. Anumite medicamente injectabile pot conține sulfiți, în special adrenalina, anestezicele locale folosite de stomatologi. Nu sunt teste care sa ofere o valoare deosebită, pentru excludere se recomanda re-provocare în condiții speciale si controlate (cu facilitati pentru resuscitare). Tratament Managementul consta in evitarea consumului de alimente ce contin sulfiti și sunt necesare sfaturi dietetice corespunzătoare. Trebuie precautie la prescrierea medicamentelor. 34
Alergia la aspirina Prezentare Angioedem acut. Alergia la aspirina determina triada lui Samter: astm, polipoza nazala si rino-sinuzita hiperplazica Cauza Efectul se datoreaza unei sensibilitati la inhibarea ciclooxigenazei, prin urmare poate avea loc si cu alte AINS, dar nu de multe ori, cu colina , salicilat de sodiu sau paracetamol (acetaminofen). Paracetamolul are o functie inhibitoare slaba COX-1 și rareori poate provoca angioedem. Există o scadere de prostaglandine care produc bronhodilatatie și lasand la o parte calea lipo-oxigenaza cu producerea de leucotriene determinand bronhoconstrictie. Unii pacienti cu intoleranta la aspirina vor reactiona la tartrazina și la coloranti azoici. Diagnostic Testele Ig. E specifice au o valoare incertă. Flow-CASTc : testul poate da rezultate pozitive la unii pacienti. Provocarea alergiei la aspirina nu este recomandata, cu exceptia cazului in care exista indoieli cu privire la diagnostic. 35
Tratament • Excluderea din dieta a salicilatilor poate fi de ajutor în cazul în care simptomele astmatice și polipii nazali sunt supărătoare. • Polipii nazali care determina obstructie trebuie indepartati chirurgical; corticosteroizi cu administrare pe cale orală sau topică va duce la contracție. Reaparitia dupa o interventie chirurgicala poate fi prevenită prin dietă și terapie medicamentoasă cu steroizi topici nazale și antidiabetice orale. • Polipi nazali de dimensiuni mari pot necesita tratament cu picaturi betnesol pentru o perioada scurta de timp, înainte de spray-uri nazale cu steroizi. Combinația de antihistaminice orale și monteleukast poate fi de ajutor. • Desensibilizarea aspirinei poate fi incercata: doze crescute de aspirina se administrează timp de 2 zile; toleranta persista numai in timp ce aspirina se administreaza in mod regulat. Riscurile de declanșare a astmului acut sever sunt mari, iar tratamentul trebuie să fie întreprinse cu ITU back-up. • Picaturi nazale furosemid (50 mcg pe nară) pot fi foarte eficiente în reducerea dimensiunii polipilor. Tratamentul trebuie continuat pe o perioada lunga de timp. Este necesară prepararea extemporanee a picăturilor in farmacii. 36
Rinita alergica • Trebuie sa se faca distinctie intre rinite de cauza non-alergice, cum ar fi rinita vasomotorie, rinita medicamentoasa, si rinite de cauza infectioasa. Acest lucru nu este întotdeauna ușor. Momentul aparitiei simptomelor (sezoniere versus perene) va oferi indicii utile. Rinita perena apare de cele mai multe ori din cauza alergiei la praful din casa; simptomele se agraveaza adesea in octombrie, cand ferestrele sunt inchise si incalzirea centralizata este pornita, deoarece numarul de acarieni este in crestere in caz de umiditate si temperatura crescuta. Rinite de cauza: • Alergica. Vasomotorii. • Rinita non-alergica cu eozinofilie (NARES). Induse de medicamente: spray-uri nazale cu a-agonist, abuzul de cocaină (directă); antihipertensive, clormetiazol (indirect). • Iritant: fum, solventi. Rinite de cauza Infectioasa: virale, bacteriene, lepra, dischinezie cilia ra. • Vasculita: granulomatoza Wegener. Mecanică: polipi nazali, deviatie de sept, corpi straini, tumori, sarcoidoza. • Sarcina: Ultimul trimestru (legat de nivelul de estrogeni). Scurgere LCR. • Mecanisme imunologice • Mecanismele rinitei alergice sunt foarte asemănătoare cu cele descrise mai sus pentru astm, deși eliberarea de histamină joacă un rol mai important iar rolul mecanismelor neurogene este mai puțin bine stabilit. • Histamina și leucotrienele sunt, totusi responsabile pentru senzatie de mancarime, stranut, rinoree, obstructie nazala , hiperemie. • Eozinofilie predominanta in tesut si secretii. Rinita perena poate fi o manifestare aparuta in urma expunerii cronice la un antigen, ca si astmul cronic, si prin mecanismele de tip IV, pot determina leziuni tisulare cronice cu proliferarea țesutului conjunctiv. • Alergenii implicati sunt similari cu cei implicati în astm, aero-alergeni, deși alergeni mari vor tinde să fie prinsi preferențial în nas. 37 • Polipii nazali pot aparea ca rezultat al stimularii alergice cronice.
Diagnostic • Diagnosticul se bazează foarte mult pe anamneza și pe examinarea clinica a nasului. Rinoscopia poate fi necesara pentru a obține o imagine bună; utilizarea unui otoscop este adecvat pentru majoritatea scopurilor. Prezenta eozinofilelor in sânge este rareori ridicata. Ig. E totale crescute pot indica o bază alergica, dar Ig. E normale nu exclude alergia. SPTs demonstreaza sensibilitatea la aero-alergeni, dar relevanta clinica poate fi obtinuta numai de anamneza. • Ig. E specifice (RASTs) ar trebui să se limiteze doar la confirmarea SPTs. sau atunci cand medicamentele cum ar fi antihistaminicele nu pot fi intrerupte. Atât RASTs cat si SPTs pot da rezultate negative chiar si in prezenta unei alergii locale semnificative dacă nu Ig. E specifice este liber să se extindă în fluxul sanguin. • Examinarea secretiilor nazale pentru determinarea excesului de eozinofile poate fi de ajutor, desi exista o situatie de rinita non-alergica cu eozinofilie (NARES). Acest lucru este adesea asociat cu alergie la aspirina si astm: sinuzitele fiind comune. Prezenta eozinofilelor in sangele periferic este variabilă și este un marker de diagnostic slab. În cazul în care alergen suspect este disponibil, atunci testele de provocare nazale poate fi posibile. 38
Tratament • In cazurile usoare se poate recomanda administrare de a ntihistaminice topice sau sistemice. • In cazurile mai severe necesita steroizi topici sau agenti inhibitori pentru mastocite cum ar fi cromoglicat de sodiu sau nedocromil de sodiu. • Bromura de ipratropium este deosebit de util in rinita vasomotorie. • Trebuie sa ne asiguram ca pacientul intelege poziția optima a capului pentru utilizarea spray-urilor nazale: cap înainte uitandu-se la picioare, cu varful departe de septul nazal. • Cele mai multe eșecuri terapeutice sunt datorate utilizării incorecte a spray-uri lor. • Decongestionantele nazale ar trebui să fie utilizate cu prudenta (sau deloc), datorita cresterii efectului de rebound a simptomelor. • In cazurile foarte grave pot necesita cure de corticosteroizi pe cale orala. Administrare de steroizi injectabili cu acțiune de lunga durata au fost utilizați în trecut în rinita sezoniera. Acestea nu mai sunt recomandate (risc de necroza avasculara a articulațiilor). • Daca terapia medicamentoasa nu ofera rezultate bune, atunci imunoterapia poate fi adecvată în cazul în care un singur alergen este responsabil și nu există contraindicații, cum ar fi astmul sever, sarcina, β -blocante, sau boala cardiaca ischemica. Imunoterapia trebuie efectuata numai in spital. Rezultatele sunt excelente pentru rinite alergice sezoniere. • Chirurgia poate fi necesara, daca tratamentul cu steroizi nu reuseste sa reduca dimensiunea polipilor nazali. • Controlul mediului poate fi o masura adjuvanta importanta. Se incearca evitarea alergenilor pe cat mai mult posibil. In sezonul de polen se evita deschiderea ferestrelor mai mult decat este necesar în timpul zilei (in special dupa-amiaza si seara, cand numarul de polen este mare). Sisteme de filtrare a aerului sunt disponibile pentru autoturisme si case, cu toate că acestea din urmă sunt scumpe pentru a le instala. • Aerul rece, alcool, precum și alimentele condimentate pot agrava simptomele in rinita vasomotorie. 39
Conjunctivita alergica Conjunctivitele alergice insotesc adesea rinitele (cele doua zone anatomice sunt conectate prin conductele lacrimale). Mecanismele sunt identice. Prezentare Simptomatologie: prurit, lacrimare, congestie conjunctivala. Formele severe includ conjunctivitele de primavara (keratoconjunctivita vernala), în care papilele gigante sunt vazute pe suprafața oculara a pleoapei. In aceste conditii este declansata componenta alergica. Aceasta boala este dificil de tratat, si poate persista după 5 -10 ani. Diagnostic La fel ca rinitele. Ig. E specifice pot fi detectate in lacrimi, dar este rar luat in considerare ca un test de diagnostic. Testele de provocare pot fi de ajutor in circumstante foarte rare. Tratament Antihistaminicele topice si agenții de stabilizare a mastocitelor (cromoglicat de sodiu și nedocromilul) pot ajuta la ameliorarea simptomelor. Lodoxamida este un alt stabilizator al mastocitelor disponibil în mod special pentru probleme alergice oculare. Antihistaminicele orale se administreaza in caz de simptome severe. Steroizi topici pot fi administrati, dar trebuie prescrisi numai sub supraveghere oftalmologică pentru ca utilizarea lor pe termen lung poate duce la aparitia de glaucom și cataractă. Cure scurte de steroizi pe cale orala pot fi folosite in caz de simptome severe care nu raspund la tratament etc. Ciclosporina și AINS (flurbiprofen și diclofenac) au fost, de asemenea, folosite cu succes în conjunctivita vernala. Imunoterapia (fie sub forma injectabila, fie sub forma sublinguala) este recomandata; cu toate acestea, conjunctivita vernala raspunde mai putin bine. 40
Sinuzitele Cauze Alergia, cu infectii secundare datorita edemului alergic determina inchiderea ostiumului de drenaj. De obicei, se asociaza si cu alte caracteristici alergice. Infectii primare: datorita problemelor mecanice de drenaj; secundar deficientei imune umorale. Intoleranta la aspirina. Etmoidita la copii poate mima conjunctivita. Boala inflamatorie cum ar fi granulomatoza Wegener. Sinuzita cronica fungica este recunoscută de specialiști ORL. Prezentare De obicei, apare durere la nivelul sinusurilor. Sinuzita maxilara se poate prezenta ca dureri dentare in molari superiori. Diagnostic Radiografiile nu sunt recomandate; CT este cel mai sensibil. Realizare de frotiuri nazale pot demonstra prezenta eozinofilelor daca exista o cauza alergica, dar neutrofilele vor fi prezente in cazurile infectioase. Dozarea funcției sistemului imun umoral (imunoglobuline. Subclasele de Ig. G, și anticorpi specifici) și ANCA pot fi luate in considerare in sinuzita cronica. Tratament Trebuie tratat cauza. In caz de obstructia sinusurilor se recomanda drenajul. Aceasta se poate realiza cu ajutorul endoscopului, procedura care permite si inspectarea sinusurilor. Decongestionantele nazale și steroizi topici ajuta la reducerea edemului și promovarea drenaj ului liber. Antibioticele sunt necesare in caz de infectii. Haemophilus influenzae și Pneumococul sunt cele mai frecvente organisme. Ciprofloxacin, claritromicina si azitromicina sunt recomandate. Daca nu ajuta, se 41 incearca o cura prelungita cu un antifungic oral, cum ar fi itraconazol.
Otita medie seroasa S-a sugerat că acest lucru este relevant pentru o alergie subiacenta, dar există puține dovezi pentru aceasta la copii decât dacă există boli alergice in altă parte a tractului respirator. Rareori, poate fi legată de deficitul de anticorpi specifici sau o deficiență de anticorpi mai răspândită. Anamneza va arăta dacă există si alte probleme de natura infectioasa care ar sugera un astfel de diagnostic. Eczema atopica (dermatita) Eczema atopica este cea mai comuna manifestare a bolii atopice. Acesta apare inca din copilarie, îmbunătățindu-se cu vârsta in 80%. Aceasta afectează în special obrajii si zonele flexurale, si este un factor de risc pentru dezvoltarea dermatitei de contact. Astmul sau rinitele apar in 50 -75% din pacienți. Este în creștere. Poate sa apara la nivelul ochilor, kerato-conjunctivita atopica, si in cazuri severe poate aparea o forma de cataracta subcapsulara. Cauze Există o bază genetică, așa cum s-a demonstrat prin studii pe gemeni, chiar dacă baza este aceeași ca pentru astm (cromozomul 11 sau 5) nu a fost încă demonstrată. În plus față de factorii imunologici, există anomalii ale lipidelor de la nivelul pielii și anomalii la nivelul sistemului nervos autonom (dermografism alb). Există un prag redus pentru mancarime, ceea ce duce la un cerc vicios de mâncărime și zgariere, rezultând lichenificarea eczemei cronice. Agenti iritanti non-specifici, cum ar fi lana, caldura, si stresul, face boala mai rau. Infecția stafilococică este comuna, si poate juca un rol în exacerbarea bolii; Ig. E împotriva bacteriei poate fi detectată, deși rolul ei este neclară. Antigenele stafilococice joaca un rol important. Infectiile fungi cutanate pot exacerba boala. Rolul dietei este controversat. S-a sugerat că dieta mamei in timpul sarcinii poate contribui, la fel ca lipsa alăptarii. Contribuția dietei pentru a stabiliza simptomele este chiar mai controversata, deși unii copii sunt ajutați de diete restrictive. Adulții sunt rar ajutati de manevre dietetice. 42
Mecanisme imunologice • Rolul exact al răspunsurilor de tip I este neclar. Nivelurile de Ig. E sunt mari, și Ig. E specifice pot fi detectate in fata unor varietati de aero-alergeni și alergeni alimentari, deși cea mai mare parte Ig. E este "gunoi" cu nici o specificitate de recunoscut. • Celulele Langerhans de la nivelul pielii nu prezinta receptori Ig. E, astfel rolul lor în eczema atopica este speculativ. Keratinocitele elibereaza citokine atunci când acestia sunt deteriorate, ceea ce va determina un răspuns imun (TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8). • Exista mai multe studii pentru reacția de tip IV cu infiltrat de CD 4+. Celulele T de la nivelul epidermei și dermei; cele mai multe dintre aceste celule sunt de fenotipul Th 2 care susțin producția de Ig. E. Ca parte a răspunsului inflamator, eozinofilele, mastocite, și bazofilele sunt toate crescute si afecteaza pielea, și probabil predomina mecanisme similare cu cele gasite in faza cronica de astm. Diagnostic • Eozinofilia sanguina este comuna. • 80% din cazuri prezinta Ig. E mare, adesea> 1000 k. U/L. Ig. E-specifice pot fi detectate prin SPTs sau RAST, dar acest lucru rareori ajută în management. • Structura tipica de eczema cu alte infectii ar trebui să crească suspiciunea de sindrom hiper -Ig. E. Aici Ig. E este crescut, de obicei > 50000 k. U/L, și pot exista alte anomalii umorale, cum ar fi lg. G 2 scăzut, astfel încât o investigație completă a imunității umorale este justificată. • Infecțiile virale, cum ar fi eczema herpetica, molluscum contagiosum si a verucilor sunt comune în eczema atopica. Ei nu indică o imunodeficienta generalizata semnificativa, dar 43 reprezinta o manifestare ce creaza un disconfort local.
Tratament • Reducerea senzatiei de mancarime prin utilizarea de emolienți și antihistaminice, reducerea inflamației prin utilizarea de steroizi topici, și suprainfectia stafilococica prin utilizarea de antibiotice orale corespunzătoare. • Ciclosporina este de ajutor în boala severa ca o măsură temporară, dar de îndată ce medicamentul este retras are loc recidivarea bolii. Agenți topici (tacrolimus și pimecrolimus) pot fi eficace și nu au aceleași efecte adverse ca steroizi. • Doze mari de Ig i. v. a fost de asemenea dovedit a fi benefic în cazurile rezistente. • Teoretic, γ-interferon ar trebui să contribuie prin reducerea predominantei Th 2, iar acest lucru a fost confirmat în mai multe studii mici. • În cazul în care copiii, cu o istorie familiala puternica, prezinta un risc de a dezvolta eczeme atopice, se evita administrarea de lapte de vacă în primele 6 luni de viață și intarcare tarzie poate fi de ajutor. Adaugarea de acid γ-linoleic si ulei de pește au fost sugerate pentru a fi de ajutor, dar din studiile efectuate, rezultatele sunt mai puțin favorabile. • Evitarea oului, laptelui, sau grau ar putea ajuta unii copii. 44
Dermatita de contact (alergica) Prezentare • Dermatita de contact este o reactie de tip IV localizata datorita contactului dintre un alergen si tegumentul unui individ. Reacția este de tip eczematos, de multe ori cu vezicule și edem. Modelul de erupții cutanate, împreună cu o anamneza atent efectuata identifica, de obicei, posibilii alergeni. • Trebuie să se facă diferenta dintre o dermatita iritanta simpla cauzata de un efect toxic localizat, care nu implică sistemul imunitar. Agenti iritanti sunt solventii, acizii, baze, și alte substanțe chimice. Pielea are un număr limitat de metode prin care se poate exprima, și apariția unei dermatitei iritante și alergice pot fi similare din punct de vedere clinic. Cauze • Multi compusi aplicati topic pot determina reacții DTH. • Alergia la nichel de multe ori duce la dermatita ce afecteaza lobii urechii, sub partea din spate a ceasurilor, și unde capsele blugilor apasa pe piele. Aceasta este cea mai comuna dermatita de contact. • Coloranti pe baza de anilina determina aparitia dermatitei care afectează în poziție și în cazul în care curele din piele vin în contact cu suprafata pielii. Crom: eczema la nivelul mainii, de obicei, cei care lucreaza cu cimentul. Cobalt: folosit ca stabilizator pentru capace de bere. 45
Latex si cauciuc sintetic: legate de acceleratoare chimice și de întăritori (tiurami, compuși mercapto, carbamați). • Nu există dovezi că proteinele din latex înșiși provoca reacții de tip IV. • Vopsele de par, formaldehida • Parfumuri si cosmetice (biocide, fenilendiamină, parabeni). • Antibioticele topice (gentamicina, neomicina, bacitracina, benzocaines). • Colofoniu și alte rășini (adezivii din gleturi). • Iedera, crizantema, spilcuta, primula. • Unii alergeni necesită expunerea concomitentă la soare pentru ca efectul sa se dezvolte; erupții cutanate se dezvoltă numai pe zonele de contact supraexpuse. Plante: lamai, smochine, lemn de pin. • Droguri, inclusiv sulfonamide, tetracicline, și fenotiazine. și produsele de protecție solară (acidul p-aminobenzoic, ulei de bergamot). 46
Implicatii imunologice Mecanismele de hipersensibilitate de tipul I și IV pot coexista. In cele mai multe cazuri, alergenii reprezinta substanțe cu greutate moleculara mica care penetreaza pielea ușor și duce la formarea de neoantigen. Ca si in toate raspunsurile limfocitelor-T mediate, sensibilizarea precede reactivitatea. Leziunile active arata rare infiltrate T-limfocitare CD 4+ si putine eozinofile. Diagnostic Anamneza si examinarea clinica dau cele mai importante informatii. Va trebui suplimentate cu teste patch. SPTs si dozarea Ig. E totale sunt de mica valoare. Tratament Acest lucru ar trebui sa fie efectuat de un dermatolog specialist. Antihistaminicele pot fi necesare pentru a controla pruritul. Comprese umede pot fi necesare pentru eczeme veziculoase. Dietele cu un nivel scazut de nichel sunt recomandate pentru cei cu sensibilitate dovedită de tip IV la nichel. 47
Prurit Prezentare • Prurit fara erupții cutanate nu reprezinta alergie (si rareori raspunde la antihistaminice). • Prurit cu eruptie cutanata poate fi alergic (si raspunde la antihistaminice). • Pruritul poate fi insuportabil. • Scarpinatul excesiv provoaca leziuni ale pielii (prurigo nodular). Cauze • Cu erupții cutanate, se ia în considerare: dermatita atopica, urticarie, lichen simplex, lichen planus, psoriazis, scabie, xeroza (piele uscata). • Fara eruptii cutanate, se ia in considerare: uremie, colestaza (ciroza biliara primitiva), tumori maligne (limfom, inclusiv limfom cu celule T cutanat, LLC, mielom, mastocitoza), scleroza multipla, boli tiroidiene, diabet (cu neuropatie), anemia feripriva, HIV, medicamente, psihologic (excoriatii nevrotice)-nu prezenta zone care nu au fost zgariate, prurit brahioradial- poate fi un marker tumoral al maduvei spinării, notalgia paraesthetica (unilateral, la nivelul scapulei; se poate datora ingustarii spatiului nervos a coloanei vertebrale toracice). 48
Implicatii imunologice Numai în ceea ce privește boala de bază, mâncărimea nu este în primul rând imunologica dacă histamina și bradikinina nu sunt implicate. Substanța P poate fi implicata. Diagnostic Anamneza si examenul clinic dau cele mai importante informatii. Investigatie Bazat pe diagnosticul diferential. Tratament Antihistaminicele, daca este de cauza alergica: utilizarea antihistaminicelor cu efect sedativ pe timp de noapte (hidroxizinei, chlorphenamine) sau antidepresive triciclice (activitate antihistaminice puternice; doxepin). Doxepin- unguent topic. Capsaicina- unguent topic (neiritant). Mentol sub forma de crema apoasa este linistitor; lotiune pe baza de calamina poate fi de ajutor. Antagonisti de opiacee (naltrexona) - în colestază, prurigo nodular, Gabapentina, valproat de sodiu, carbamazepina. Aprepitant (Emend), un antagonist neurokinina-1, poate fi de ajutor în pruritul refractar. 49
Alergia alimentara cauzeaza cele mai mari probleme decat orice alt aspect imunologic. In general populatia blameaza mancarea pentru diversele stari de rau ce pot aparea. In orice caz, viziunea populatiei cu privire la alergia alimentara nu este intotdeauna cea corecta, deoarece la scala larga marea parte a populatiei nu prezinta studii in domeniu. Adevarata intoleranta la aditivii alimentari este foarte rara ( <0, 23% din populatie ), existand teste pentru depistare. Alergia alimentara (include si Ig. E) trebuie deosebita de intoleranta alimentara, aceasta putand avea diferite cause, inclusiv cauze psihologice. Simptomele pentru adevarata alergie alimentara sunt invariabil legate de intestin, piele si tractul respirator. Simptomele ce apar in afara acestor sisteme arata foarte putin probabil prezenta alergiei alimentare. Nu exista nicio asociere concludenta cu artrita. Nu exista nicio dovada a faptului ca alergia alimentara ar putea fi o cauza a sindromului de oboseala cronica (CFS) si aceste terapii de desensibilizare nu ofera foarte mare suport; in egala masura nu exista o dovada a faptului ca infectia cu candida ar fi o cauza a CFS. 50
Cauze—Alergia alimentara este o problema reala si se poate manifesta sever in unele cazuri. Se manifesta cel mai frecvent la copii ( peste 0, 5% pot fi alergici la laptele de vaca ). Aproape orice aliment poate cauza alergie alimentara reala. Majoritatea alergenilor implicati in alergia alimentara prezinta rezistenta termica (gatit) si rezistenta la acid (acid gastric). Pot exista si exceptii in care alimentele sunt gatite alergenic sau neprelucrate, ori vice versa; aceste alimente sunt in general fructe si legume. Alergia la laptele de vaca este una dintre cele mai comune, in special in randul copiilor sub 5 ani. Proteinele responsabile pentru declansarea alergiei sunt p-lactoglobulin, a-lactalbumin, cazeina, albuminele serice si imunoglobulinele bovine. De regula, sensibilitatea este data de mai mult de un antigen. Alergia dispare de cele mai multe ori dupa varsta de 5 ani. Rar, poate aparea si hemoragia intestinala (Sindromul Heiner este insotit de anemie rezultata din deficitul de fier si hemosideroza pulmonara). Alergia la oua, lapte si grau sunt comune pana la varsta de 5 ani, si foarte des dispar odata cu varsta, putand aparea chiar si reactii anafilactice. Antigenii majori sunt ovomucoid si ovalbumina. Reactia la carnea de pui este rar intalnita. 51
Alergia la peste poate fi severa, chiar si inhalarea alergenilor din vaporii ce apar in urma gatirii pestelui sau contactul cu o persoana ce a mancat peste putand fi suficiente pentru a declansa reactiile. • Alergenii pot face referire la anumite specii in 50% dintre cazuri. Alergia la peste de cele mai multe ori permanenta. Constrangeri similare se aplica si la crustacee (creveti, crabi si homari ) si la moluste ( midii, scoici, stridii ). Legumele (alunele si soia) cauzeaza foarte des reactii alergice severe. Acesti agenti cauzeaza probleme majore deoarece sunt utilizati la scara larga ca si adaosuri in diverse produse si nu sunt specificati pe eticheta. Evitarea ar putea fi dificila. Sensibilizarea poate fi extrema foarte rar, urmele de proteine reziduale din uleiul de alune fiind sufficient pentru a declansa reactii. • Sensibilizarea poate aparea prin consumarea laptelui de arahide. Arachis oil (uleiul de arahide ) este folosit ca si ingredient al injectiilor intramusculare. Nucile in stare naturala pot cauza probleme in egala masura. Aceste reactii sunt de cele mai multe ori prezente toata viata, desi o parte dintre copiii care dezvolta alergie la nuci foarte devreme pot creste o data cu ea. 52
Cerealele pot cauza reactii alergice daca sunt ingerate, in acelsi timp putand provoca reactii ca urmare a intolerantei la gluten (boala celiaca). Faina cauzeaza de asemenea astm ca boala ocupationala. Graul, orzul si secara pot provoca si ele astfel de reactii. Simptomele nu sunt extreme, si se presupune ca se datoreaza proteolizei care reduce alergenicitatea. De ce acest lucru nu se aplica si in cazul alimentelor, nu este inca foarte clar. Alergia la orez si porumb sunt rare. • Sindromul alergiei orale presupune alergia la polen si alergiile la mancare cross-reactive ( de obicei nonanafilactic ). Alergenii tind sa fie sensibili la foc (preparare, gatire ). • Alergia la polenul de mesteacan cu alergia la alune, mere, pere si morcovi. Alergia la polenul de mesteacan cu fructe tari ( prune, pere, cirese si migdale ). • Alergia la Ragweed cu pepene, banane. Alergia la polen, rosii, pepene. • Alergia la pelin cu telina, morcovi si condimente. • Alte asocieri pot fi latexul cu banane, avocado, kiwi, castane, salata verde, ananas si papaya. • Ocazional, urme de contaminanti pot fi responsabile pentru alergii, cum ar fi antibioticele din carne ( folosite de fermieri pentru a grabi cresterea in greutate a animalelor ) ce pot determina reactii la carne si la medicamentele terapeutice. • Administrarea concomitenta a inhibitorlor de pompa de protoni ce reduc acidul gastric pot determina cresterea riscului de aparitie a alergiei la mancare. • 53
Cauze- intoleranta alimentara Este necesar sa se stie diferenta dintre alergia alimentara si intoleranta alimentara, care poate lua foarte multe forme. Farmacologic: cafeina si teobromina ( tahicardii / bautori de cafea ), tiramina ( dureri de cap, hipertensiune pacienti cu MAOIs), alcool ( simptome evidente, plus diaree la bautorii de bere ), AINS. Toxic: scombrotoxin, cartofi verzi, flatoxine (alune ), lectina, preparate din peste (Bacillus cereus, staphylococcal toxins), monosodium glutamate (cefalee, transpiratie, greata— Chinese restaurant syndrome). Deficiente enzimatice: deficienta la lactaza ( comuna in Asia, diaree ca effect laxativ al lactozei ), la zaharaza si maltaza. Intoleranta la fructoza: excesul de fructoza nedigerata cauzeaza diaree, crampe abdominale si balonare; nivel ridicat in ceapa, ardei si sucuri de fructe. Alte boli intestinale: boala Crohn, boala celiaca, infectii (Giardia, Yersinia), suprainfectie bacteriana ( se asociaza cu scaderea motilitatii intestinale, scleroza sistemica), sindrom de colon iritabil (celelalte cauze trebuie excluse). Insuficienta pancreatica: fibroza chistica de pancreas, Schwachman's syndrome. Psihiatric: tulburare de somatizare. 54
Alergia alimentara: mecanisme imunologice, diagnostic si tratament • Mecanisme imunologice • Pentru adevaratele reactii alergice este necesar sa existe si pre-senzatii. Colonul contine specific un subset de celule mastocitare (MCT), care sunt susceptibile de a fi încarcate cu Ig. E. Celulele T activate sunt si ele prezente. Modelul reactiilor este probabil foarte similar cu mecanismele ce implica celule mastocitare din alte zone, desi este mai putin studiat din cauza inaccesibilitatii. • Anomaliile imunitatii la nivelul mucoaselor pot contribui la o noua generatie de anticorpi Ig. E petru alimente. Deficienta Ig. A poate fi un factor predispozant pentru bolile alergice in general si de asemenea pentru boala celica, desi cauzele si efectele nu au fost dovedite dincolo de orice indoiala rezonabila. Expunerea unui sistem imatur al imunitatii la nivelul mucoaselor poate fi de asemenea un factor, prin urmare cel mai mic risc de a avea alergii alimentare il au copiii hraniti la san si intarcati tarziu. • Se sugereaza faptul ca reactiile la mancare cu debut lent pot include tipul III ( reactii immune complexe ). Este dificil de demonstrat faptul ca Ig. G alimente nu sunt neobisnuite pentru persoanele sanatoase. Publicatiile recente indica faptul ca boala intestinului iritabil este asociat cu Ig. G anti-alimente trebuie să fie privite cu prudență. 55
Diagnostic • Anamneza poate da indicii utile despre alimentele ce pot cauza probleme. • SPTs sunt utile pentru alimentele ce cauzeaza reactii severe ( lapte, oua, peste, alune, nuci ), fiind in acelasi timp lipsite de importanta pentru alte grupe alimentare. • Daca reactivii comerciali nu functioneaza, alimentele proaspete ar trebui. In orice caz, SPT la alimentele proaspete poate fi periculos pentru cei care au reactii anafilactice severe. Doza nu este standard. • Testele RAST sunt mai putin sensibile, simtite. • Ig. E total nu este util in special. • Practicianul alergolog trebuie sa inteleaga foarte bine cum sunt grupate familiile biologice de plante, deoarece foarte des ajuta la explicarea modelelor de reactivitate. Membrii aceleiasi familii biologice au de obicei antigene comune. • Manipularea dietetica joaca un rol important in diagnosticare, dar este un proces de durata si ar trebui realizat doar in colaborare cu un dietician. Eliminarea alimentelor ( alimentele oligo-alergenice ) si mai apoi reintroducerea acestora gradual si intr-o maniera controlata, poate fi utila in identificarea alimentelor daunatoare. Confirmarea oficiala necesita un test dublu placebo in care alimentele suspecte sunt tinute in capsule opace gelatinoase. • Diferentierea intolerantei alimentare necesita o analiza amanuntita a istoricului. Pacientii ar trebui investigati pentru a vedea daca exista dovezi de malabsorbtie (fier, β 2, acid folic, coagulare, calciu si fosfataza alcalina ) si existenta bolii cealice; daca exista si diaree este necesara microscopia si cultura scaunului. Existenta proteinelor in faza acuta indica prezenta unei boli inflamatorii intestinale. • Suprainfectia bacteriana, intoleranta la lactoza si insuficienta pancreatica pot fi diagnosticate prin teste radioizotopice specific sau prin masurarea productiei de hidrogen respirat. Elastaza fecala este un test foarte util pentru a stabili functia pancreatica exocrina. • Radiologia intestinala poate fi relevanta si biopsia trebuie luata intotdeauna in considerare. Nivelul enzimelor poate fi masurat, boala ceatica putand fi rapid confirmata. In faza incipienta a bolii celiace, 56 histologia poate arata doar o infiltrare limfocitara fara o atrofie completa a vilozitatilor.
Treatment • A face diferentierea dintre alergia alimentara si intoleranta precum si recunoasterea simptomelor ce nu au legatura directa cu alimentatia. • Educarea pacientilor cu privire la simptome si cauze. Acest lucru poate fi greu de realizat mai ales in cazurile in care pacientii au deja preconceptia ca el/ea are o alergie alimentara. • Managementul alergiilor alimentare este in principal evitarea, menținând în același timp un regim alimentar. Este nevoie de sprijin dietetic specializat. • Antihistaminicele H 1 (și H 2) pot avea valoare daca sunt luate in scop profilactic la pacienții cu alergii alimentare adevărate, care mănâncă în conditii nefamiliare; utilizarea de rutină nu este necesară. • Pacienții care au avut anafilaxie trebuie sa detina adrenalina pentru auto-injectare. • Cromoglicat de sodiu oral poate ajuta pacientii ocazional. • O doza scurta de steroizi pote fi necesara pentru boli severe (gastropatie eozinofilica, enterită). • EPD nu are o valoare dovedită, în ciuda afirmațiilor contrare din partea unor practicieni. • Managementul intoleranței alimentare depinde de cauza. 57
Alergiile alimentare Cauze • Reacțiile de contact la produsele alimentare ar putea fi din următoarele cauze. • Dermatita iritanta: sucuri de citrice, specii de muștar, porumb (de obicei agricultorilor și a lucrătorilor din prelucrare), ananas (bromelin) enzimă proteolitica, condimente, ardei iute -capsaicină. • Dermatita de contact alergică (comuna în bucătari). Include (listă non-exhaustivă): SAP mango (și alimente conexe: caju), specii de muștar, ulei de măsline, citrice, anghinare, sparanghel, țelină (morcovi, pătrunjel, păstârnac), usturoi, condimente (în special scorțișoară). • Urticarie de contact: imunologice sau non-immunlogical. • Dermatită fototoxice sau foto-alergica. • Reacțiile fotoxice în principal din cauza psoralenilor (telina, citrice -amestecate sau bautura Margaritas). • Reacțiile fotalergice sunt rare-, în principal usturoi. Imunologie și diagnostic • Anamneza expunerii și tipul erupției cutanate este crucială. • Testarea cu plasturi pot fi utile. • Pot fi necesare teste Photopatch. 58
Sindromul de alergie orala Sindromul de alergie orală (OAS) este cauzată de Ig. E la alergeni labili termic din fructe. Acestea sunt foarte cross-reactive. Simptomele sunt de obicei ușoare și limitate la orofaringe (mâncărime și umflături locale). Imunologie și diagnostic • Soluțiile standard SPT comerciale și teste Ig. E specifice in vitro nu identifica in mod eficient alergia, mai ales atunci cand antigenele sunt labile. • Utilizarea de alergeni recombinanti poate ajuta. • Poate fi legat de alergii la polen (mesteacan, Bet v 1, Bet v 2). • SPTS directe cu fructe proaspete / legume pot fi de ajutor. • Cunoașterea familiilor cu reactivitate încrucișată este de ajutor. • Detaliile complete despre alergenii cheie pot fi găsite. Tratament • Este nevoie de o revizuire dietetica atentă; pacientii trebuie sa fie constienti de potențiale reacții încrucișate. • Pentru alergeni labili la căldură, fructe fierte nu sunt, de obicei o problemă. Pentru fructe proaspete (mere), 10 -15 de secunde într-un cuptor cu microunde pe putere maxima este de obicei suficient pentru a distruge alergenii care sunt concentrati sub piele). • O estimare a riscului de reacții severe trebuie să se facă (necesita adrenalina pentru autoinjectare). Pacienții OAS tipici necesita doar regimul de așteptare cu antihistaminice + prednisolon (20 mg cetirizină 20 mg + prednisolon). 59
Stratificarea riscului și testele de provocare alimentare • O problemă tot mai mare pentru alergologi este întrebarea dacă adultii tineri cu o antecedente de alergie la nuci/arahide din copilarie, au depășit alergia lor. Acest lucru poate avea implicații in ocuparea unui loc de muncă (de intrare în armata). • Utilizarea de alergeni recombinati de arahide pot furniza informații prognostice. • Pozitivitate pentru RARA H 2 este asociată cu un risc de reacții sistemice severe. • Pozitivitate pentru RARA h 8 este asociată cu simptome OAS localizate. • Provocări alimentare cu expunere treptata se poate cere pentru a confirma reactivitatea. Desensibilizarea la produsele alimentare • Desensibilizarea la arahide folosind făină de arahide a fost folosita cu succes. • Identificarea alergenilor cheie este de natură să conducă la vaccinuri imunoterapeutice adecvate. • Terapie anti-Ig. E (omalizumab) poate fi valorosa ca terapie unica sau adjuvanta 60
Grup de alergeni / Cheia alergiilor Alimente Alergeni termo-labili – simptome asemanatoare OAS. Cele mai frecvente reactii la fructe și legume s-au inregistrat in nordul Europei Cor a 1 Ara h 8 Gly m 4 Fructe din familia Rosacea (mere, migdala, caise, visini, piersici pere, capsuni) Morcovi, telina, patrunjel Arahide, soia, sparanghel, varza cartofi, ardei, mango, pepene galben Non-specific lipid-transfer proteins (ns. LTPs) Alergeni termo-stabili - simptome severe, de multe ori sistemice Cele mai frecvente reactii s-au inregistrat in sudul Europei Cor a 8 Ara h 9 Alune Fructe din familia Rosacea morcovi, telina, ricin ulei de rapita strugure seminte de floarea soarelui, salata verde, orez, grau, orz lamai, arahide rosii nuci Profilina (Bet v 2) Cross-reactive Alergeni termo-labili Cor a 2 Ara h 5 Gly m 3 Alune fructe din familia Rosacea Sparanghel, banana, grau, orez, cartofi, rosii ardei, morcovi, telina, patrujel, mango, ulei de rapita ananas, lamai, arahide 61
Grup de alergeni / Cheia alergiilor Poli-sensitization Alimente caju, fistic susan seminte de floarea soarelui mustar, napi hrisca Cross-reactive carbohidrat (CCD) Ig. E nu dezvolta simptome 62
Alergia la latex este o problema din ce mai mare in spitale, fiind in principal generata de utilizarea tot mai mare a manusilor din latex inca din 1980 cand HIV a fost depistat. Pana la 20% din personalul locurilor unde se folosesc frecvent aceste manusi (ITU) poate deveni sensibil la latex. Prezentare • Reactiile de tip I se manifesta prin anafilaxie, astm, angiodem, rinoconjunctivita si urticaria de contact. • Reactiile tipice apar la folosirea manusilor, prezervativelor sau haine elastice. • Aria produselor medicale sau casnice, care contin latex este foarte mare. • Reactia la alimente este frecventa: banane, avocado, kiwi, cartofi, rosii, nuci, salata, ananas, papaya. • Reactiile de tip IV apar din cauza plastifiantilor folositi in productie (nu latex), care cauzeaza o dermatita localizata. Cauze Reactiile de tip I se dezvolta din cauza unor proteine prezente in latex. 63
Imunologie si diagnoza • Testele curente de tip Ig. E (RAST) identifica doar 85% dintre pacientii alergici. • Acum sunt disponibili si alergenii recombinanti. • SPT impreuna cu solutii latex comerciale (de preferat de la 2 producatori diferiti) identifica 96% din pacientii alergici. • O parte din pacienti au un istoric clar al reactiilor la expunere, dar nu si teste pozitive: sunt necesare teste de provocare: provocarea manusii oarbe, provocarea manusii deschise, si SPT cu o intepatura prin manusa. • Reactiile de tip IV sunt identificate prin testare patch. 64
Management • Pentru reactiile de tip I este recomandata preventia. Aceasta necesita educarea pacientilor si angajatilor. • Problemele profesionale sunt dificile, mai ales in serviciul medical. • Latex-ul este o substanta identificata in reglementarile COSHH ca fiind riscanta pentru sanatate. De aceea angajatorii sunt fortati de lege sa minimizeze expunerea si sa efectueze analize de risc acolo unde latex-ul este folosit. Angajatii au castigat in instanta sume mari de bani de la companiile care nu au respectat procedurile specificate in lege. • Deseori, pacientii alergici la latex dezvolta depresii de anxietate din cauza incapacitatii de a evita latexul si reactiile ulterioare. Este nevoie de suport psihologic. • Prezenta la A&E este, deseori, dificila. Poate fi luata in calcul, tinerea sub control a anafilaxiei departe de spital, ceea ce include auto-administrarea hidrocortizonului. • Grupul de Sustinere al Alergiei la Latex va furniza informatii despre continutul de latex al produselor. • Farmaciile vor anunta continutul de latex al medicamentelor. Latex-ul este folosit la capacele flacoanelor de medicamente. • Departamentele de distributie trebuie sa poate accesa informatii despre continutul de latex al produselor medicale. • Spitalele trebuie sa mentina cutii inscriptionate cu echipament fara latex in zone cheie. • Ministerul Sanatatii si Sigurantei le cere tuturor angajatorilor sa aiba politici in privinta expunerii la latex. Site-ul ministerului contine informatii suplimentare. Spitalele trebuie sa aiba un comitet special de control al riscului, pentru a revizui aceste politici pentru personal si pacienti. 65
Alergia la medicamente: penicilina, insulina si alte antibiotice • Medicamentele pot cauza reactii alergice din cauza celor 4 mecanisme de hiper-sensibilitate sau combinarea lor. De exemplu, penicilina poate cauza anafilaxie (tip I), anemie haemolitica (tip II), boli ale serului (tip III) si nefrita interstitiala (tip IV). Cum am specificat anterior, medicamentele pot cauza reactii prin folosirea altor medicamente, cum ar fi eliberarea directa a histaminei (opiacee, substanta de radiocontrast), si activarea sistemului complement. • Febra este principala manifestare a reactiilor adverse la antibiotice. Este greu de detectat atunci cand medicamentul este un antibiotic folosit la tratarea unei infectii, cand re-aparitia febrei duce la investigatii ulterioare concentrate pe infectie. CRP-ul va fi ridicat in timpul unei asemenea febre. Alergia la penicilina • Alergia la penicilina este foarte comuna, intalnita in peste 8% din tratamente. Majoritatea reactiilor sunt triviale. Reactiile severe sunt rare si apar de obicei dupa administrare parenterala. • Pacientii ocazionali reactioneaza la primele expuneri si s-a sugerat ca sensibilizarea ar fi cauzata de antibioticele prezente in mancare. Cele 4 tipuri de reactii hiper-sensibile Gell si Coombs, pot aparea de la penicilina combinata cu reactii mai mult sau mai putin semnificative cum ar fi sindromul Stevens-Johnson. Exista determinantigenici majori ( nucleul benzilpenicilinei ) si minori (benzilpenicillina), desi ambele tipuri pot cauza reactii imediate severe. • Testele curente (RAST si SPT/IDT) detecteaza doar determinantii majori, desi benzylpenicilina poate detecta cateva reactii de tipul determinantilor minori, daca sunt diluate si folosite pentru SPT. 66
• Testele pentru Ig. E (RAST si SPT) nu au valoare predictiva pentru alte tipuri de reactii. Pana la 3% din pacientii cu SPT negativ pot avea reactii ulterioare, desi rata reactiilor scade daca antigenii majori si minori sunt folositi la testare. Studii recente au confirmat foarte putine rezultate fals-negative cu SPT. In schimb, nu toti pacientii STP-pozitiv vor reactiona la provocari ulterioare. • Au existat dificultati in obtinerea skin-test reagents care contin determinanti minori, ceea ce face dificila acuratetea testelor. • Pana la 75% dintre pacientii care au avut reactii la penicilina vor tolera, ulterior, medicamentele. Acest lucru se aplica, probabil, pacientilor cu reactii ne-specifice de etiologie alergica(greata , varsaturi, diareea )dar mai multa atentie trebuie avuta cu pacientii care au avut angioedem , sindromul Stevens-Johnson etc. Exista un nivel ridicat de reactivitate cu alte peniciline semi-sintetice avand un inel P-lactam, precum carbapenem si monobactam (pana la 50% in caz de imipenem) pentru reactii Ig. E-mediate. • Cephalosporinele si cefacarbam reactioneaza in combinatie, dar la un nivel mai scazut: pana la 5. 6% dintre pacientii alergici la penicilina (SPT-pozitiv) pot, deasemenea, reactiona la cefalosporina. Cifrele vechi sunt mai mari, dar pot avea legatura cu cefalosporinele de prima generatie. Se spune ca anafilaxia la cefalosporina este putin probabila daca nu sunt raspunsuri la determinantii majori si minori ai penicilinei. In unele cazuri, Ig. E-ul nu este directionat catre nucleu, ci catre catena laterala, ce poate si partajata de penicilina si cefalosporina (de ex. aztreonam si ceftazidime). • Rash morbiliform specific asociata cu administrarea de amoxicilina la pacientii cu infectii 67 EBV acute nu indica probabilitatea unei alergii ulterioare la penicilina.
Management • Controlul pacientilor alergici la penicilina depinde de obtinerea unui istoric clar de la pacient. • Preventia este cea mai buna metoda pentru pacientii cu reactii severe, incluzand alte antibiotice semi-sintetice β-lactam. • Daca penicilina sau un echivalent este esentiala, pot fi folosite programe de desensibilizare rapida, desi exista un risc ridicat de reactii pentru care este necesara terapia de sustinere. Desensibilizarea trebuie sa fie urmata de un tratament. Desensibilizarea nu trebuie incercata la cei care au prezentat reactii de tip Stevens. Johnson. Alte antibiotice • Putine sunt scrise despre adevaratele alergii la alte antibiotice. • Pacientii cu HIV prezinta o rata ridicata a reactiilor la trimethoprim-sulfamethoxazole. Aceasta a fost asociata cu Ig. E la un derivat al sulfamethoxazole. • A fost propus metabolismul anormal prin generarea de intermediari toxici ca si mecanism de generare a eritemului si a sindromului Stevens-Johnson. Reactivitatea combinata la sulphonamides poate afecta si alte medicamente asociate, precum furosemide hydrochlorothiazide si captopril. • Testarile skin-prick si intradermal pot fi efectuate acolo unde sunt reactii de tip I, sugestive (dar nu la cele cu reactii Stevens-Johnson). 68
Alergia la medicamente: alergia la anestezice, diagnoza si tratament a alergiilor la medicamente si sindromul Stevens-Johnson indus prin medicamente Alergia la anestezice Mare dificultate in investigarea reactiilor la anestezice este ca multe medicamente sunt administrare aproape simultan. Pacientii care sufera de o reactie acuta la anestezice trebuie trimisi la un centru de specialitate pentru investigatii (Colegiul Regal al Anestezistilor a formulat reguli de management pentru anestezisti). Confirmarea reactiei la acel moment necesita o mostra de sange pentru triptaza mastocitara, complement C 3 si C 4 si albumine. Au fost recomandate regimuri complexe de esantionare a mostrelor de sange; acestea sunt ne-practice si nu aduc valoare investigatiilor ulterioare. Masuratorile specifice Ig. E la acel moment nu sunt de ajutor, deoarece un rezultat negativ poate fi din cauza consumului. Raporturile anestezice detaliate trebuie trimise catre unitatea de testare a alergiei la medicamente. Unele medicamente folosite sunt capabile sa induca degranularea mastocitelor, in timp ce solventi precum cremophor, folosit la dizolvarea medicamentelor lipofilice, pot activa sistemul complementar. Exista o reactivitate extensiva intre agentii blocanti neuro-musculari; nu este nevoie de o expunere anterioara (este posibila reactia combinata cu produse microbiale sau expunerea anterioara la cough suppressant pholcodine). Testele RAST pentru Ig. E sunt limitate comercial la suxametonium si tiopental, desi e posibil ca centrele de cercetare sa aiba teste pentru Ig. E catre alti agenti. Testarile skin-prick si intradermal sunt necesare pentru a identifica agentii cauzativi si pentru a identifica alternative sigure. Testarea prin provocarea reactiilor trebuie sa fie permisa doar cu aparate de resuscitare la indemana. 69
Anestezice locale • Anestezicele locale pot cauza atat reactii de tip I si IV, de aceea un istoric corect este necesar pentru a identifica natura reactiilor si pentru a ghida testarile urmatoare. Alergia mediata de Ig. E asupra anestezicelor locale este rara. • Supradozele de anestezice locale pot cauza reactii adverse semnificative; este esentiala excluderea acestei posibilitati. • Administrarea intravenoasa neglijenta poate da nastere simptomelor ne-specifice; acestea nu se datoreaza alergiei si nu contraindica utilizarea ulterioara. Trebuie identificate reactiile vasovagale. Anestezicele locale se impart in 2 grupuri: grupul I contine benzoic si esteri acidului benzoic incluzand benzocaine si procaine; din grupul II fac parte amidele incluzand lidocaina, bupivacaine si prilocaine. Exista o reactivitate combinata redusa intre cele 2 grupuri, dar deseori apare o reactivitate combinata in interiorul grupurilor. • Anestezicele locale pot contine sulfiti (in particular, adrenalina) si alti conservanti ca parabenii, ceea ce poate cauza reactii adverse. • Articaina apare ca si un anestezic local putin probabil sa cauzeze reactii, fiind un medicament la alegere atunci cand sunt dubii cu privire la istoricul reactiilor anterioare. Diagnostic • Diagnosticul reactiilor la medicamente necesita o anamneza buna. • Investigarea unei reactii acute necesita confirmarea naturii reactiei. • Ideal, ar trebui sa fie posibila dozarea complementului (C 3 d, C 3 a, C 5 a) si metillhistamina urinara, dar din cauza retragerii testelor comerciale adecvate si nevoia pentru Futhan-EDTA, aceste teste aditionale nu sunt facute, de obicei. • Anumite autoritati recomanda planificari de timp complexe pentru esantionarea sangelui post-reactie. Acestea sunt ne-practice and de evitat; daca laboratorul obtine o proba de sange coagulat post-reactie, inseamna ca s-a descurcat bine. • Teste sigure specifice Ig. E sunt disponibile doar anumitor medicamente (thiopental, suxamenthonium, determinanti majori ai penicilinei). • Este necesar ca SPT-urile sa fie urmate de testare intra-dermala. • Teste de provocari sunt mai valoroase in acest caz, dar consuma mai mult timp si sunt mai periculoase. 70
Tratamentul tuturor reactiilor la medicamente implica incetarea imediata a medicamentului respectiv si daca reactia este severa, resuscitarea conform anafilaxiei. Trebuie incluse mesaje de atentionare in prescriptii. Pacientii trebuie informati despre cauza reactiei si, in cazul in care e posibil sa se repete, acestia trebuie sfatuiti sa poarte o bratara de tip Medic-Alert sau ceva asemanator. Sindromul Stevens-Johnsons indus de medicamente Medicamentele, in special sulfonamidele si penicilinele, pot cauza sindromul Stevens. Johnson. Mecanismul imunologic este incert. Sindromul Stevens-Johnson reprezinta o contra-indicatie la orice forma de testare de provocare cutanata sau la administrarea in continuare a medicamentului. 71
Sindromul DRESS: Reactia la Medicamente cu Eosinophilia si Simptome Sistemice Prezentare Incepe dupa cateva saptamani de administrare a medicamentului. Medicamente implicate: -sulphonamide, dapsone, minocycline, carbamazepine, phenytoin, lamotrigine, modafinil, allopurinol -caracteristicile includ iritatia (generalizata), febra (>38 C), lymphadenopathy, dovada a cel putin unui organ intern implicat, si anormalitati hemtologice. Organe implicate: -ficat (80%), rinichi(40%), plaman(33%) -anormalitatile hematologice includ: eosinophil, lymphopenia/lymphocytosis, thrombocytopenia. -mortalitate de pana la 10%. Diagnostic Caracteristici tipice si terapie cu medicamente asociate. Teste imunologice ne-specifice. Tratament Intreruperea medicamentului Tratament cu corticosteroids. Testare pentru alergia la medicament: 72
73
Reactiile imunologice fata de vaccinuri • Vaccinurile au fost acuzate pentru o multitudine de probleme medicale. Preocuparile principale sunt ridicate catre alergia la ou si vaccinarea, alergia la latex si alergia la antibiotice. Compozitia vaccinurilor • Depinde de vaccin. Poate contine proteine din ou (vaccinuri virale crescute in oua ), antibiotici (neomycin) si componente latext (stoppers, echipamente de producere a plantelor) • Pot contine alti conservanti • Alergia la ou • Datele pentru continutul ovalbumin in vaccinurile de raceala sunt publicare in fiecare an, disponibile prin Departamentul Cartii Verzi a Sanatatii asupra Bolilor Infectioase. • Pacientii cu un istoric nesigur trebuie sa fie investigati de un alergist/imunologist pentru a confirma sau infirma diagnosticul de alergie la ou. • Aproape toti pacientii vor tolera vaccinurile cu un continut scazut de ovalbumin in compozitie, in afara de cazul in care inca prezinta reactii severe la oua. • Alergie la latex • Departamentele de informare asupra medicamentelor pot obtine informatii despre continutul de latex din vaccinurile de raceala. Alergia la antibiotice • Pot fi necesare teste de confirmare (patch testing for neomycin). • Decizia de siguranta poate fi stabilita pe baza pacient-by-pacient, in functie de nevoi. Boala indusa de adjuvant • Controversata • Se reclama faptul ca adjuvantii pot genera un proces autoimun, conducand catre un sindrom de tip CFS. • Dovezile imunologice lipsesc pana acum. 74
Alergia la venin • Alergia la veninul de albina si viespe poate fi asociat cu reactii severe. Este foarte intalnit la cei cu factori de risc profesional (apicultori, gradinari, padurari, combatarea daunatorilor). • Prezentare • Reactii sistemice (anafilaxie) • Reactii locale extinse (not usually Ig. E-mediated) • Identitatea insectei poate fi incerta • Diagnostic • SPT cu concentratii gradate a veninului este de folos. Intepaturile de albina sau viespe trebuie intotdeauna testate, exceptand cazul in care incidentul este foarte clar (apicultorul intepat la stup). • Daca istoricul este bun si SPT-urile negative, trebuie luat in considerare testarea intredermala. • Tratament • Sfaturi de preventie: fara parfumuri, fara imbracaminte de culoare aprinsa, fara mers descult prin gradina, evitarea fructelor cazute. • Pentru reactii sistemice severe aplica kit-ul de tratament pentru urgenta: adrenalina pentru autoinjectare, prednisolone, cetirizine. • Ia in considerare imunoterapia. Reactiile locale extinse nu sunt indicate pentru imunoterapie. • Bolile cardiace nu sunt o contra-indicatie, caci riscul decesului de la o intepatura wild este ridicat – cere opinia cardiologului mai intai. • B-b lockers pot asigura cardio-protectie si nu sunt neaparat o contra-indicatie (aplica adrenalina half-strength pentru auto-injectare – 0. 15 mg per pen). Inhibitorii ACE trebuie opriti (foloseste ARB) deoarece reactiile vor fi severe si insotite de umflaturi mai pronuntate si hipotensiune. • Riscul unor reactii severe vor reaparea peste 10 ani. Unele autoritati sustin provocarile prin intepaturi la starsitul imuno-terapiei (fara aprobare unanima). Fara aprobare unanima asupra duratei tratamentului (3 -5 ani). Imunoterapia poate fi facuta normal, semi-rapida, in functie de urgenta. Nu trebuie efectuata in timpul sezonului de zbor al insectelor (risc de intepatura wild) • Alte insecte pot cauza probleme specifice: bondarii intalniti de producatorii de fructe (vaccin disponibil), viespi (parti din UK si Europa), furnici de foc (USA). 75
Alveolita alergica extrinseca (EAA) Prezentare • Caracteristicile tipice EAA sunt febra, scurtarea respiratiei si tusea in timp 4 -6 ore de la expunerea la alergeni, adica mult mai lent fata de reactiile de tip I. Roncusul este prezent, precum si hipoxemia acuta. • Aproape 10% din pacienti sunt deasemenea astmatici si prezinta reactii imediate (de tip I) si dupa un timp (de tip III). • Pentru alergenii profesionali, caracteristicile sunt deseori mai pronuntate in zilele de Luni dimineata (dupa un weekend ne-expus), urmand sa se imbunatateasca spre sfarsitul saptamanii. Mai poarta denumirea de 'Febra de Luni dimineata'. • Expunerea cronica la alergeni duce la o deteriorare subtila, dar cu efecte grave, a plamanilor, de regula nu ca si febra, ci cu o scurtare progresiva si constanta a respiratiei. Cauze • EAA este o reactie hipersensibila mediata de Ig. G, in principal printr-o reactie de tip III, desi poate fi la fel de bine o reactie de tip IV. Antigenii sunt inhalati si trebuie sa fie de o asemenea marime (<5 mm) incat sa penetreze alveola. • Diversi antigeni au fost asociati cu acest tip de boala, inclusiv alergeni animali, fungici, bacterieni, ai plantelor, sau alergeni chimici. Multi dintre acestia sunt asociati cu expunerea profesionala. In UK, cele mai raspandite boli sunt cele ale plamanului crescatorului de pasari (porumbei, pasari inchise in colivii) si cele ale plamanului fermierului (ciuperca thermophilic). • In mod curios, fumatul pare sa aiba un efect protector impotriva dezvoltarii EEA. Aceasta se poate datora inhibarii functiei macrofage. 76
Imunologie • Ig. G-ul total apare adesea si se pot detecta repede anticorpii Ig. G impotriva alergenilor. Totusi, acesti anticorpi specifici sunt un semn al expunerii si nu se coreleaza cu prezenta bolii. Precipitins pot scadea in timp, asa ca un test negativ nu exclude diagnoza. • Nivelurile Ig. E nu sunt ridicate, de obicei, iar un Ig. E specific nu este detectat. SPT-ul nu are niciun rol in diagnosticarea reactiilor de tip III. • In stadiul acut, exista o neutrofilie in sangele periferic, mai degraba decat eosinophils vazuta in reactiile de tip I. • Studiile Bronchoalveolar lavage (BAL) arata o limfocitoza cu o inversare a proportiei normale de celule CD 4+: CD 8+ T datorita unei mariri a populatiei de celule CD 8+ T. Celulele CD 8+ T dovedesc activarea, exprimand antigenii CD 25 si VLA. Totusi, avand precipitine, BAL arata schimbarile la indivizii asimptomatici expusi, desi cele mai mari valori ale celulelor CD 8+ T sunt vazute la cele cu boli active. Diagnostic • Diagnoza este bazata pe simptomele tipice impreuna cu dovada expunerii la alergeni. • Testele de precipitina ofera doar dovada. • Boala cronica, cu schimbari interstitiale, pot fi dificil de diagnosticat, dar BAL poate ajuta sa diferentieze EEA de sarcoidoza si fibroza pulmonara idiopatica Tratament • Preventia este prioritara. Poate implica decizii dificile atunci cand stilul de viata al pacientului este afectat, de aceea este nevoie de o dovada pozitiva a cauzei printr-o povocare. Daca boala este identificata timpuriu si expunerea la alergen s-a terminat, nu va fi facut niciun rau permanent. Totusi, in cazurile cronice, daca plamanul fibrotic este avariat, acesta este ireversibil. • Corticosteroizii administrati pe cale orala pot ajuta la tratarea simptomelor acute. 77
Aspergiloza bronhopulmonara alergica (ABPA) Prezentare • ABPA este o entitate specifica ce contine ambele reactii de tip I si tip III la Aspergillus. • Caracteristicile includ crize de respiratie, febra, tuse si hemoptoza. • Poate dezvolta bronsiectazie. • Radiografiile pulmonare arata numeroase infiltrate. • Simptomele apar de regula iarna. • Caracteristici similare unui raspuns mix de tip I si III la Aspergillus pot aparea la pacientii cu fibroza chistica. Acest lucru da insa un prognostic slab. Cauze • Ciuperca in cauza, Aspergillus, este de obicei prezenta in flegma pacientului cu ABPA. Poate fi observata la microscop si deseori cultivata de la specimene de serie. Imunologie • Se pot detecta ambii precipitine Ig. E si Ig. G ai Aspergillus. • Tratamentele din plan secund includ hidroxicarbamide, α-interferon si inhibitori de tirozin kinaza. • Anti-IL-5 MAbs (mepolizumab) poate fi de folos. • Cativa pacienti HES pot fi extrem de sensibili la doze mici de steroizi(1 -3 mg per zi). • Monitorizarea cardiaca poate fi necesara. 78
- Slides: 78
