Curriculum vitae Dr dr Nur Ahmad Tabri Sp

Curriculum vitae Dr dr Nur. Ahmad Tabri Sp. PD, Sp. P(K) FINASIM Riwayat Pendidikan 1. Dokter umum Unhas tahun 1985 2. Dokter spesialis ilmu penyakit dalam Unhas thn 2000 3. Dokter spesialis Paru Universitas Indonesia thn 2008 4. Dokter spesialis ilmu penyakit dalam konsultan paru 5. Dokter spesialis Paru konsultan Asma PPOK thn 2011 6. Doktor (S 3) Unhas tahun 2015 Riwayat pekerjaan 1. Kepala instalasi infeksi center RSWS makassar

Approach to the Patient With Cough in Daily Practice Nur Ahmad Tabri Dept of Pulmonology /Pulmonology Subdiv-Dept of Internal Medicine Hasanuddin University

PENDAHULUAN • Batuk adalah suatu refleks nafas yang terjadi karena adanya rangsangan pada reseptor iritan yang terdapat di seluruh saluran nafas. • Batuk juga merupakan gejala paling sering pada penyakit paru • Refleks batuk merupakan mekanisme pertahanan tubuh untuk mencegah aspirasi dan mengeluarkan lendir • Batuk juga faktor penting penyebaran infeksi

• Durasi dibagi atas : – Batuk akut (< 3 minggu) – Batuk sub akut ( antara 3 – 8 minggu ) – Batuk kronik (> 8 minggu) • Secara klinis terbagi atas : – Batuk kering – Batuk produktif.

MEKANISME BATUK REFLEKS BATUK • Rangsangan refleks : uap gas, debu, lendir, eksudat peradangan, tumor di bronkus, korpus alienum, ataupun tekanan dari luar bronkus dan “cerumen prop” di telinga. • Banyaknya jenis rangsangan reseptor batuk bersifat polimodal • Reseptor refleks batuk luas aferen medula oblongata eferen efektor(Tabel 1. )

Tabel 1. Komponen Refleks Batuk

Komponen refleks batuk

Mekanisme Batuk Menjadi 3 fase yaitu : • Fase inspirasi -> glotis secara refleks terbuka lebar. Volume udara yang diinspirasi kira 2, 5 liter • Fase kompresi -> glotis tertutup selama 0, 2 detik dan pita suara menutup erat untuk menjerat udara dalam paru

• Fase ekspirasi glotis dan pita suara terbuka lebar sehingga udara yang bertekanan tinggi di dalam paru ini bergerak keluar. Udara yang mengalir dengan cepat membawa benda asing dan apapun yang terdapat dalam bronkus dan trakea serta menimbulkan suara batuk

Skema diagram menggambarkan aliran udara dan perubahan tekanan glotis selama fase inspirasi, fase kompresi dan fase ekspirasi • Durasi dibagi atas : – Batuk akut (< 3 minggu) – Batuk sub akut ( 3 -8 minggu) – Batuk kronik (> 8 minggu) • Secara klinis terbagi atas : – Batuk kering – Batuk produktif.

PIRAMIDA KEJADIAN BATUK AKUT Morice AH, Mc. Garvey L, Pavord i. Thorax 2006; 61(Suppl I): i 1–i 24.

Gejala yang berhubungan dengan batuk akut sebelum adanya foto toraks : • • • Hemoptisis Sesak napas Demam Nyeri dada BB menurun Morice AH, Mc. Garvey L, Pavord i. Thorax 2006; 61(Suppl I): i 1–i 24.

MANIFESTASI KLINIK Anamnesa • Apakah batuknya akut, subakut dan kronik? • Kapan onsetnya dan dihubungkan dengan adanya infeksi? • Apakah disertai wheezing ? • Apakah dihubungkan dengan post nasal drip atau GERD • Adakah sputum ? apabila ada sputum bagaimana karakteristik sputum ? • Apakah dihubungkan dengan faktor resiko merokok, infeksi HIV, paparan lingkungan ? • Apakah pasien menggunakan obat ACE inhibitor ( angiotensin converting enzyme ) ?

Pemeriksaan fisik • Telinga , Nasofaring, Leher dan Dada • Inspeksi : Memperlihatkan rongga dada, kontraksi otot bantu nafas akibat obstruksi saluran nafas. • Palpasi : Berkurangnya bunyi suara nafas pada pneumonia. • Perkusi : Pekak didapatkan pada pneumonia yang diakibatkan konsolidasi. • Auskultasi : Wheezing pada bronkospasme yang tidak menetap terdapat pada asma dan wheezing yang menetap terdengar pada karsinoma bronkogenik.

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Foto Toraks Dilakukan bila ada kelainan pada pleura, parenkim, mediastinum. Gambaran perselubungan dan infiltrat ditemukan pada tuberkulosis, gambaran sarang tawon ditemukan pada bronkiektasis. • 2. Foto Sinus Pada sinusitis bakterial didapatkan gambaran penebalan mukosa > 5 mm dan air fluid level /opasitas.

3. Pemeriksaan Dahak Pewarnaan Gram dan basil tahan asam ( BTA ) disertai kultur mycobacterium dan jamur bila ditemukan kelainan foto toraks berupa infiltrat di apex. Sputum yang purulen ditemukan pada bronkitis kronik, bronkiektasis dan pneumonia. Sputum yang disertai darah ditemukan pada tuberkulosis dan, tumor endobronkial.

4. Tes Faal Paru Diperlukan untuk mengidentifikasikan luasnya obstruksi jalan nafas pada pasien dengan batuk yang tidak berespon dengan pengobatan asma. 5. CT-Scan Toraks • Diperiksa jika batuk kronik tidak jelas penyebabnya dan berperan penting untuk mendeteksi bronkiektasis dan penyakit paru interstisial.

6. Bronkoskopi Bila dicurigai adanya proses intratorakal yang tidak ditemukan pada pemeriksaan radiologi. Bronkoskopi dapat melihat kelainan jalan nafas seperti endobronkial tumor, sarkoidosis, infeksi supuratif jalan nafas bawah

Penyebab batuk akut dg foto toraks normal • Viral respiratory tract infections: – Rhinovirus, Influenza, Parainfluenza, Adenovirus, Respiratory corona virus • Bronkitis akut • ISPA Morice AH, Mc. Garvey L, Pavord i. Thorax 2006; 61(Suppl I): i 1–i 24.

Batuk merupakan akibat: • Inflamasi jaringan paru • Peningkatan sekresi sebagai respons terhadap iritasi mukosa oleh: – Iritan yang terinhalasi – Faktor intrinsik akibat disrupsi mukosa – misalnya akibat invasi tumor pada dinding bronkus • Peningkatan tekanan hidrostatik kapiler paru – Edema paru, cairan ke dalam alveoli & saluran napas 20

Diagnosa Banding Batuk Akut • ISPA (infeksi saluran napas atas) : sindrom viral, sinusitis viral / bakteri • Alergi • Eksaserbation PPOK, asma, bronchiectasis • Gagal jantung kiri • Pneumonia • Aspirasi benda asing

• Bila disertai hemoptisis, sesak napas, demam, nyeri dada atau penurunan berat badan perlu evaluasi lebih lanjut • Untuk yg kecurigaan benda asing gold standard : bronkoskopi.

Secara klinis, langkah pertama yang penting pada batuk akut adalah menentukan apakah batuk akut terjadi akibat penyakit berat yang mengancam jiwa atau tidak. Irwin RS, et al Chest 2006, 129: 1 S-23 S.

Algoritma penentuan batuk akut Irwin RS, et al Chest 2006, 129: 1 S-23 S.

Kausa batuk akut berdasarkan frekuensi Irwin RS et al. Chest 1998, 114: 133 S-181 S.

Irwin RS, et al Chest 2006, 129: 1 S-23 S.

Irwin RS, et al Chest 2006, 129: 1 S-23 S.

Hypersecretion and cough as common symptoms Tuberculosis Emphysema Kanker Cough & hypersecretion Am J Med 2004 Pneumonia Bronchial asthma COPD

LANGKAH 2 MENGHINDARI PENULARAN • Tutup mulut dengan tissue apabila batuk atau bersin , kemudian buang tissue ketempat sampah. • Cuci tangan setelah batuk atau bersin dengan sabun, atau dengan alkohol/handcleaner • Hindari menyentuh mata, mulut atau hidung setelah batuk atau bersin • Hindari kontak dengan pasien yang terkena influenza • Tinggal dirumah jangan bepergian apabila terkena influenza

Kesimpulan • Batuk salah satu keluhan yg paling sering pada penyakit respirasi • Penyebab batuk paling sering adalah infeksi saluran napas akut. • Perlu pendekatan diagnostik pada pasien dengan keluhan batuk pada praktek sehari-hari, terutama pasien dengan batuk kronis.

Mekanisme refleks batuk

Managemen batuk Akut Beberapa obat yg dapat diberikan: • Dextromethorphan • Non-menthol • Antihistamin non-sedative antihistamines • Non-codeine atau pholcodine.

• Batuk akut akibat virus ISPA simptomatik, mengurangi gejala batuk sampai sembuh (self limiting) • Berdasarkan anamnesis & pemeriksaan fisis biasanya sudah dapat menentukan apakah batuk akut akibat ISPA, pneumonia, eksaserbasi bronkitis, dan asma.

• Bila batuk akut karena common cold antihistamin & dekongestan (pseudoefedrin) • Naproxen • Jika pasien mengkonsumsi ACE-I obat dihentikan diganti • Berhenti merokok Curley FJ, et al. Am Rev Respir Dis 1988; 138: 305– 311 Buist AS, et al. Am Rev Respir Dis 1979; 120: 953– 957

Terapi Simtomatis Terapi awal untuk batuk akut terdiri dari : • Kategori dasar : 1. Antitusif 2. Ekspektoran • Antihistamin

Antitusif • Menekan refleks batuk dan mengurangi iritasi saluran napas • Terdiri dari: – Obat kerja sentral : narkotik, non-narkotik – Obat kerja perifer

Antitusif Narkotik • Yang paling efektif dan sering digunakan adalah codein & hydrocodon. • Efek : analgetik, antitusif, sedatif • Efek samping: ketergantungan, mual/muntal, depresi pernapasan

Antitusif Non-Narkotik • Contoh: Dextrometorphan, noscapin, difenhidramin • Opiat non-sedatif menekan refleks batuk yang kebanyakan juga mengandung analgetik (parasetamol) dan tidak memiliki efek ketergantungan • Efek samping: mual, mulut kering.

Ekspektoran • Berguna pada produksi mukus berlebihan • Contoh: guaiafenesin, Kalium Iodida, gliserine guaiacolat, bromhexin.

Antihistamin Sedatif • Menekan refleks batuk tetapi menyebabkan mulut kering. • Cocok digunakan bagi pasien dengan gejala batuk malam.

PENANGANAN BATUK AKUT

PENANGANAN BATUK AKUT

LANGKAH 2 MENGHINDARI PENULARAN • Tutup mulut dengan tissue apabila batuk atau bersin , kemudian buang tissue ketempat sampah. • Cuci tangan setelah batuk atau bersin dengan sabun, atau dengan alkohol/handcleaner • Hindari menyentuh mata, mulut atau hidung setelah batuk atau bersin • Hindari kontak dengan pasien yang terkena influenza • Tinggal dirumah jangan bepergian apabila terkena influenza

Kesimpulan • Batuk salah satu keluhan yg paling sering pada penyakit respirasi • Penyebab paling sering adalah ISPA • Penanganan : first-generation antihistamin, dextrometorphan, guaifenesin, codeine, dll. • Hindari kontak dengan pasien yang terkena influenza

Batuk akut – Infeksi saluran napas atas (common cold) – Infeksi saluran napas bawah – Eksaserbasi asma, bronchiectasis, COPD – Upper airway cough syndrome (UACS) / postnasal drip syndrome. – Paparan agen iritan dari lingkungan (misalnya allergic or irritant-induced rhinitis). Irwin RS, et al Chest 2006, 129: 1 S-23 S.

Cough and Hemoptysis Problem Cough and Sputum Associated Symptoms and Setting Acute Inflammation Laryngitis Dry cough (without sputum), may become productive of variable amounts of sputum An acute, fairly minor illness with hoarseness. Often associated with viral nasopharyngitis Tracheobronchitis Dry cough, may become productive (as above) An acute, often viral illness, with burning retrosternal discomfort Mycoplasma and Viral Pneumonias Dry hacking cough, often becoming productive of mucoid sputum An acute febrile illness, often with malaise, headache, and possibly dyspnea Bacterial Pneumonias Pneumococcal: sputum mucoid or purulent; may be blood-streaked, diffusely pinkish, or rusty An acute illness with chills, high fever, dyspnea, and chest pain. Often is preceded by acute upper respiratory infection. Klebsiella: similar; or sticky, red, and jellylike Typically occurs in older alcoholic men

Cough and Hemoptysis Problem Cough and Sputum Associated Symptoms and Setting Chronic Inflammation Postnatal Drip Chronic cough; sputum mucoid or mucopurulent Repeated attempts to clear the throat. Postnasal discharge may be sensed by patient or seen in posterior pharynx. Associated with chronic rhinitis, with or without sinusitis Chronic Bronchitis Chronic cough; sputum mucoid to purulent, may be blood-streaked or even bloody Often longstanding cigarette smoking. Recurrent superimposed infections. Wheezing and dyspnea may develop. Bronchiectasis Chronic cough; sputum purulent, often copious and fouls-smelling; may be blood-streaked or bloody Recurrent bronchopulmonary infections common; sinusitis may coexist Pulmonary Tuberculosis Cough dry or sputum that is mucoid or purulent; may be blood-streaked or bloody Early, no symptoms. Later, anorexia, weight loss, fatigue, fever, and night sweats Lung Abscess Sputum purulent and foul-smelling; may be bloody A febrile illness. Often poor dental hygiene and a prior episode of impaired consciousness Asthma Cough, with thick mucoid sputum, especially near end of an attack Episodic wheezing and dyspnea, but cough may occur alone. Often a history of allergy Gastroesophageal Reflux Chronic cough, especially at night or early in the morning Wheezing, especially at night (often mistaken for asthma), early morning hoarseness, and repeated attempts to clear the throat. Often a history of heartburn and regurgitation

Cough and Hemoptysis Problem Cough and Sputum Associated Symptoms and Setting Neoplasm Cancer of the Lung Cough dry to productive; sputum may be blood-streaked or bloody Usually a long history of cigarette smoking. Associated manifestations are numerous Cardiovascular Disorders Left Ventricular Failure or Mitral Stenosis Often dry, especially on exertion or at night; may progress to the pink frothy sputum of pulmonary edema or to frank hemoptysis Dyspnea, orthopnea, paroxysmal nocturnal dyspnea Pulmonary Emboli Dry to productive; may be dark, bright red, or mixed with blood Dyspnea, anxiety, chest pain, fever; factors that predispose to deep venous thrombosis Irritating Particles, Variable. There may be a latent Chemicals, or Gases period between exposure and symptoms Exposure to irritants. Eyes, nose, and throat may be affected