CURA DEL DIABETE IN CORSO DI GUARDIA MEDICA
CURA DEL DIABETE IN CORSO DI GUARDIA MEDICA ALESSANDRA LUBERTO U. O. DIABETOLOGIA DI RAVENNA AUSL DELLA ROMAGNA 6 APRILE 2018
CURA DEL DIABETE IN CORSO DI GUARDIA MEDICA Ø OBIETTIVI GLICEMICI Ø I CRITERI D’URGENZA Ø TERAPIA IPOGLICEMIZZANTE OGGI Ø TERAPIA INSULINICA OGGI Ø IN CASO DI : …IPOGLICEMIE …VOMITO, DIGIUNO, TERAPIA STEROIDEA
In tutte le persone con diabete le glicemie e l’Hb. A 1 c vanno mantenute entro i livelli appropriati per la specifica condizione clinica al fine di ridurre il rischio di complicanze acute e croniche. (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A)
…controllo GLICEMICO in pazienti ADULTI Il trattamento dell’iperglicemia deve essere tempestivamente aggiornato quando il controllo è perduto e l’obiettivo dovrebbe essere collocato sotto a 7, 0% (53 mmol/mol), valori che consentono di prevenire l’incidenza e la progressione delle complicanze microvascolari. (Livello della prova I, Forza della raccomandazione B) Un obiettivo di Hb. A 1 c pari o inferiore 7, 0% è generalmente consigliabile per i soggetti adulti con diabete per prevenire l’incidenza e la progressione delle complicanze macrovascolari. (Livello della prova III, Forza della raccomandazione B)
…controllo GLICEMICO in pazienti ADULTI Obiettivi glicemici più stringenti (Hb. A 1 c ≤ 6, 5% ovvero ≤ 48 mmol/mol) dovrebbero essere perseguiti in pazienti di nuova diagnosi o con diabete di durata (<10 anni), senza precedenti di malattie cardiovascolari, abitualmente in discreto compenso glicemico e senza comorbilità che li rendano particolarmente fragili. (Livello della prova III, Forza della raccomandazione C)
…controllo GLICEMICO in pazienti FRAGILI Obiettivi di compenso glicemico meno stringenti (Hb. A 1 c ≤ 8, 0% ovvero 64 mmol/mol) dovrebbero essere perseguiti in pazienti con diabete di lunga durata (>10 anni) soprattutto con precedenti di malattie cardiovascolari o una lunga storia di inadeguato compenso glicemico o fragili per età e/o comorbilità. Questo è particolarmente appropriato se la terapia consta di farmaci che causano ipoglicemia (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B) Il rischio di ipoglicemie deve essere considerato nella valutazione del target glicemico ottimale per il paziente. (Forza della raccomandazione B)
…controllo GLICEMICO nel paziente ANZIANO Nei diabetici anziani gli obiettivi glicemici dovrebbero essere individualizzati. Gli obiettivi di emoglobina glicata potranno essere ambiziosi (<7%-7, 5% per pazienti autosufficienti, in condizioni generali buone e aspettativa di vita di almeno 8 -10 anni. (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B) Negli anziani fragili (con complicanze, affetti da demenza, con pluripatologie, nei quali il rischio di ipoglicemia è alto e nei quali i rischi di un controllo glicemico intensivo superino i benefici attesi) è appropriato un obiettivo meno restrittivo (<8, 0 -8, 5%). Gli obiettivi(Livello metabolici in sicurezza, evitando o. B)cercando dellavanno prova perseguiti VI, Forza della raccomandazione di ridurre al minimo il rischio di ipoglicemia. Non è raccomandato il perseguimento di una glicemia a digiuno <108 mg/dl e si sconsiglia di iniziare un trattamento ipoglicemizzante se la glicemia a digiuno non è stabilmente >126 mg/dl. (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)
…controllo GLICEMICO in OSPEDALE Ø Pazienti in situazione critica, ricoverati in Terapia Intensiva, medica o chirurgica: valori glicemici 140 -180 mg/dl, in funzione del rischio stimato di ipoglicemia. (Livello della prova II, Forza della raccomandazione B)
…controllo GLICEMICO nel paziente in fase terminale I valori glicemici vanno mantenuti in un range compreso fra 180 e 360 mg/dl, al fine di ridurre al minimo il rischio di ipoglicemia; l’approccio va personalizzato nel caso di iperglicemia sintomatica. (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B) Prognosi di pochi giorni: Se il paziente è cosciente e presenta sintomi di iperglicemia, si può somministrare insulina rapida quando la glicemia è >360 mg/dl. (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B) Se il paziente non è cosciente, è opportuno sospendere la terapia ipoglicemizzante e il monitoraggio glicemico condividendo con i familiari questa scelta. (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)
CURA DEL DIABETE IN CORSO DI GUARDIA MEDICA Ø OBIETTIVI GLICEMICI Ø I CRITERI D’URGENZA Ø TERAPIA IPOGLICEMIZZANTE OGGI Ø TERAPIA INSULINICA OGGI Ø IN CASO DI : …IPOGLICEMIE …VOMITO, DIGIUNO, TERAPIA STEROIDEA
Linee guida – Aggiornamento 2017
Linee guida – Aggiornamento 2017
Linee guida – Aggiornamento 2017
Linee guida – Aggiornamento 2017
CURA DEL DIABETE IN CORSO DI GUARDIA MEDICA Ø OBIETTIVI GLICEMICI Ø I CRITERI D’URGENZA Ø TERAPIA IPOGLICEMIZZANTE OGGI Ø TERAPIA INSULINICA OGGI Ø IN CASO DI : …IPOGLICEMIE …VOMITO, DIGIUNO, TERAPIA STEROIDEA
Farmaci che non necessitano di Piano Terapeutico
GLIFLOZINE Linee Guida ADA
NALOGHI RECETTORIALI DEL GLP 1 Exenatide (Byetta) Lixisenatide (Lyxumia) Liraglutide (Victoza) Exenatide LAR (Bydureon) Dulaglutide (Trulicity) Via di somministrazione sottocutanea
INIBITORI SGLT 2 - GLIFLOZINE Nei soggetti sani, la quantità di glucosio riassorbito nel rene attraverso i trasportatori SGLT 1 (sodium glucose cotransporter 1) e SGLT 2 (sodium glucose cotransporter 2) è uguale alla quantità di glucosio filtrata dai glomeruli. Il riassorbimento del glucosio da parte dei tubuli prossimali aumenta linearmente con il crescere delle concentrazioni di glucosio, fino a una soglia teorica di ~180 mg/dl. Nei soggetti diabetici, sia T 1 DM sia T 2 DM, la soglia renale del glucosio (Tm. G) è aumentata del 20 -40%. La maggior parte del glucosio (90%) è riassorbita mediante SGLT 2 Glucosio filtrato 180 g/die Glucosio riassorbito 180 g/die Tubulo prossimale Inibitore di SGLT 2 Glucosio Hummel CS, et al. Am J Physiol Cell Physiol 2011; 300: C 14 -21 Lee YJ, et al. Kidney Int Suppl. 2007; 72: S 27 -35 Wright EM. Am J Physiol Renal Physiol 2001; 280: F 10 -8 Filtrazione del glucosio Il restante glucosio (10%) è riassorbito mediante SGLT 1 Da minima a nessuna escrezione di glucosio
Empagliflozin (Jardiance) Canagliflozin (Invokana) Dapagliflozin (Forxiga) Gliflozine o inibitori s. GLT 2
Effetti clinici degli inibitori di SGLT 2 Ridotto uptake del glucosio periferico Aumentata produzione di glucosio epatico Ridotta produzione pancreatica di insulina Insulino-resistenza Aumentato uptake di glucosio nei tessuti periferici Iperglicemia Preservazione della funzione beta-cellulare Inibizione del riassorbimento di glucosio nei tubuli renali Escrezione urinaria del glucosio Perdita urinaria di calorie Riduzione Glicemia Aumentata tolleranza al glucosio Riduzione Hb. A 1 c Perdita di peso Ridotta tossicità del glucosio Idris I. Diabetes Obes Metab 2009; 11: 79 -88
Studio EMPA-REG OUTCOME: eventi CV Zinman B, et al. N Engl J Med 2015; 373: 2117 -28
CURA DEL DIABETE IN CORSO DI GUARDIA MEDICA Ø OBIETTIVI GLICEMICI Ø I CRITERI D’URGENZA Ø TERAPIA IPOGLICEMIZZANTE OGGI Ø TERAPIA INSULINICA OGGI Ø IN CASO DI : …IPOGLICEMIE …VOMITO, DIGIUNO, TERAPIA STEROIDEA
Insuline Dal momento in cui sono stati introdotti analoghi rapidi ( insuline ultrarapide) e analoghi lenti (insuline ultralente) il rischio di ipoglicemie si è ridotto di circa 10 volte.
Analoghi rapidi (Insuline ultra- rapide) Insulina Azione Inizio Picco (h) Durata (h) (Humalog) Lispro < 15’ 0, 5 – 1 2 -5 (Novorapid) Aspart < 15’ 0, 5 – 1 2 -5 Glulisine < 15’ 0, 5 – 1 2 -5 (Apidra) Non esistono evidenze scientifiche significative che dimostrino differenze farmacocinetiche e farmacodinamiche tra le tre insuline. 1 Position Statement SID AMD SIEDP sul principio di equivalenza per gli analoghi rapidi dell’insulina, giugno 2012 Humalog 200 : concentrazione doppia rispetto a Humalog. Kwik. Pen 100 unità/ml, a base di insulina lispro. Utilizzo riservato a pazienti che assumono più di 20 unità di insulina rapida al giorno. Utilizzabile solo in PENNE pre-riempite (stesse unità di insulina erogate in metà volume)
Insulina Rapida • Il 50% del fabbisogno insulinico giornaliero somministrato come insulina rapida ai pasti utilizzando un analogo rapido dell’insulina (Humalog, Novorapid, Apidra) da suddividere: - 20% a colazione, 40% a pranzo, 40% a cena - ADEGUARE la dose dei boli in base alla quota di CARBOIDRATI del pasto e dei valori delle glicemie pre-pasto. - gli aggiustamenti della terapia insulinica possono essere retrospettivi e basarsi su quanto accaduto nei giorni precedenti • L’analogo rapido dell’insulina può essere somministrato subito prima dei pasti o subito dopo (-15’ + 15’), in modo da modularne la dose, sulla quantità di carboidrati realmente assunti.
IL FATTORE DI CORREZIONE Ø Esprime quanto diminuisce la glicemia con 1 unità di insulina rapida Ø Utile per la correzione di iperglicemie =1800/Fabbisogno Insulinico Giornaliero Tale valore è individuale e varia in presenza di fattori stressanti (febbre, malattie intercorrenti, impiego di steroidi, …) Il valore ottenuto con la formula è approssimativo e va periodicamente ricalcolato e Esempio: Alessandra pratica 48 unità di insulina al giorno. 1800/48=37, 5. Per approssimazioneverificato il suo fattore di correzione è 40 (1 unità di insulina rapida riduce la glicemia di 40 mg/dl)
Insulina Basale § Il 50% del fabbisogno insulinico somministrato come insulina basale § Si raccomanda l’applicazione degli algoritmi per la titolazione sulla base della glicemia al risveglio
Analoghi lenti (Insuline ultra- lente) Lantus=Abasaglar (GLARGINE U 100) Levemir (DETEMIR) Toujeo (GLARGINE U 300) Tresiba (DEGLUTEC)
CURA DEL DIABETE IN CORSO DI GUARDIA MEDICA Ø OBIETTIVI GLICEMICI Ø I CRITERI D’URGENZA Ø TERAPIA IPOGLICEMIZZANTE OGGI Ø TERAPIA INSULINICA OGGI Ø IN CASO DI : …IPOGLICEMIE …VOMITO, DIGIUNO, TERAPIA STEROIDEA
In caso di …IPOGLICEMIA! Ø Farmaci in grado di indurre ipoglicemie severe: INSULINE SULFANILUREE (GLIBENCLAMIDE, GLIMEPIRIDE, GLICLAZIDE, …) REPAGLINIDE Ø Farmaci esenti da rischi ipoglicemici severi METFORMINA ACARBOSIO PIOGLITAZIONE INCRETINE: INIBITORI DELL’ENZIMA DPP 4 (SITAGLIPTIN, VILDAGLIPTIN, ALOGLIPTIN, SAXAGLIPTIN, LINAGLIPTIN) O ANALOGHI DEL GLP-1 (EXENATIDE, LIRAGLUTIDE, LIXISENATIDE, DULAGLUTIDE) GLIFLOZINE (EMPAGLIFLOZIN, CANAGLIFLOZIN, DAPAGLIFLOZIN)
IPOGLICEMIA! COS’E ’? Ipoglicemia = glicemia < 70 mg/dl Quando sospettare un’ipoglicemia: o Pallore o Fame o Astenia o Sudorazione fredda o Tachicardia o Tremori o Cefalea o Confusione mentale o Irritabilità o Perdita di coscienza In paziente diabetico in terapia con SULFANILUREE , REPAGLINIDE SINTOMI AUTONOMICI = da attivazione del sistema nervoso autonomo SINTOMI NEUROGLICOPENICI = da carenza di glucosio a livello del SNC (SECRETAGOGHI) O INSULINA
IPOGLICEMIA nei soggetti anziani Altered response to hypoglycemia of healthy elderly people Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism; 1994; 78: 1341 -1348 Ridotta produzione di glucagone e adrenalina in risposta all’ipoglicemia Riduzione dei sintomi autonomici (es. fame, tremore, sudorazione) e non dei sintomi neuroglicopenici (disturbi dell’attenzione, della memoria, confusione, vertigini, sonnolenza)
IPOGLICEMIA nei soggetti anziani La risposta all’ipoglicemia: Promuove Iper-aggregazione piastrinica, vasocostrizione, aumento del post-carico cardiaco Ø Aumentata mortalità, soprattutto in soggetti con danno CV pre-esistente o fragili (IMA, aritmie) Ø Complicanze neurologiche: acute (coma, convulsioni, emiplegia, TIA, lesioni focali) e croniche (deficit cognitivi, demenza) Ø Incidenti stradali Ø Cadute, Fratture e traumi Ø Impatto psicologico: ansia, depressione
IPOGLICEMIA SEVERA Ø 1. 2. 3. GLICEMIA < 70 mg/dl e paziente privo di coscienza e/o non in grado di deglutire: Prendere accesso venoso e infondere 15 -20 g di glucosio in 1 -3 minuti in soluzioni ipertoniche al 20 o al 33% (es. 80 ml di glucosata al 20%, oppure 50 ml glucosata al 33%). In età pediatrica è consigliata una dose di 200 -500 mg/kg. Glucagone 1 fl da 1 mg i. m. (in caso di indisponibilità di accesso ev) negli adulti e bambini di età superiore ai 12 anni, la dose è 0, 5 mg per i bambini di età inferiore ai 12 anni Somministrare bevande zuccherate/zucchero per os, non appena lo stato di coscienza renda sicura la deglutizione Le strategie terapeutiche successive dovranno essere definite in base alle specifiche cause dell’ipoglicemia.
IPOGLICEMIA LIEVE-MODERATA Ø GLICEMIA <70 mg/dl in paziente vigile e in grado di deglutire REGOLA DEL 15 1. Somministrare 15 g di carboidrati semplici, per es. : • • 2. • • 3 zollette o 3 bustine di zucchero (1 cucchiaio e ½) 125 ML di succo di frutta 125 ML di bibita zuccherata 1 tubo di gel di destrosio Ricontrollare la glicemia dopo 15 minuti Se glicemia <100 ripetere l’assunzione di 15 g di zuccheri e ricontrollare lo stick dopo 15 min Se glicemia >100 e risoluzione dei sintomi: eventuale controllo dello stick dopo 15 min
IPOGLICEMIA LONTANA DAL PASTO REGOLA DEL 15 1. Applicare 2. Se mancano molte ore al pasto successivo, può essere utile consigliare un piccolo snack a base di carboidrati complessi (es. 15 g di CHO complessi = 2 -3 fette biscottate o 2 -3 crackers) 3. Valutare la causa dell’ipoglicemia: se insulina on board, o sulfaniluree a lunga durata d’azione rischio di recidiva di ipoglicemia / ipoglicemie prolungate, quindi monitorare l’andamento glicemico nel tempo in base all’emivita 4. In caso di ipoglicemie in tarda serata, non modificare la dose di insulina lenta!
IPOGLICEMIA PRIMA DEL PASTO REGOLA DEL 15 1. Applicare 2. Ritardare il pasto (precedenza a zuccheri semplici) e rivalutare la glicemia prima del pasto 3. Quando la Glicemia è >100 mg/dl: consumare il pasto regolarmente (in pz insulinotrattati: praticare insulina rapida ridotta eventualmente di 2 -3 unità rispetto al dosaggio abituale) Si raccomanda che la somministrazione di insulina rapida al pasto sia sempre legata a una quota adeguata di carboidrati complessi (pane/pasta/cereali/legumi) 4. Valutare la causa dell’ipoglicemia: se insulina on board, o sulfaniluree a lunga durata d’azione rischio di recidiva di ipoglicemia / ipoglicemie prolungate, quindi monitorare l’andamento glicemico nel tempo in base all’emivita
IPOGLICEMIA ? Il cut off ipoglicemico è influenzato dalla glicemia media antecedente, ovvero la percezione e la reazione dell’organismo a un valore soglia può variare da soggetto e nel tempo anche nello stessa persona. Ipoglicemia relativa Il ripetersi di episodi anche lievi di ipoglicemia induce nel cervello un adattamento della soglia che si attesta su valori più bassi. Ciò provoca una ridotta risposta simpatica e perdita dei sintomi di allarme che dà origine alla sindrome da ipoglicemia inavvertita, che rappresenta un serio pericolo per il pz. Analogamente lunghi periodi di iperglicemia possono indurre la percezione di sintomi ipoglicemici per valori più elevati (ipoglicemia relativa). L’ipoglicemia relativa può anche essere provocata da una discesa troppo rapida delle concentrazioni di glucosio. Nella realtà clinica sono evenienze di frequente rilievo. Ipoglicemia inavvertita
CURA DEL DIABETE IN CORSO DI GUARDIA MEDICA Ø OBIETTIVI GLICEMICI Ø I CRITERI D’URGENZA Ø TERAPIA IPOGLICEMIZZANTE OGGI Ø TERAPIA INSULINICA OGGI Ø IN CASO DI : …IPOGLICEMIE …VOMITO, DIGIUNO, TERAPIA STEROIDEA
Digiuno prolungato/Sdr diarroiche/Vomito protratto - si raccomanda di sospendere l’assunzione di ipoglicemizzanti orali in grado di indurre ipoglicemie (sulfanilure, repaglinide) - si raccomanda di sospendere Metformina (rischio di acidosi in caso di Insufficienza renale) - sospendere acarbosio (non necessario se il paziente non si alimenta) e prudenzialmente gli altri ipoglicemizzanti orali fino alla ripresa della regolare alimentazione e/o risoluzione della sintomatologia - i pazienti in trattamento insulinico basal + bolus, devono sospendere la somministrazione di insulina rapida dei pasti, ma mantenere la terapia insulinica basale (insulina lenta) - eventualmente ridurne il dosaggio - in particolare paziente affetti da Diabete mellito tipo 1 non devono mai sospendere la terapia insulinica basale-lenta (Lantus/Abasaglar/Levemir/Toujeo/Tresiba) – rischio di chetoacidosi diabetica - in caso di vomito alimentare dopo la somministrazione di insulina rapida, è necessario uno stretto monitoraggio glicemico per elevato rischio di incorrere in ipoglicemie anche severe e prolungate
TERAPIA STEROIDEA PREDNISONE (DELTACORTENE) - METILPREDNISOLONE (URBASON, MEDROL) Assunti per os picco di concentrazione plasmatica dopo 1 ora , con emivita di 2 ore e 30 minuti Effetto iperglicemico picco a 4 -8 ore con durata fino a 12 -16 GLICEMI A ore PICCO GLICEMICO Magee MH, Blum RA, Lates CD, et al. Prednisolone pharmacokinetics and pharmacodynamics in relation to sex and race. J Clin Pharmacol 2001; 41: 1180 -1194 Magee MH, Blum RA, Lates CD, et al. Prednisolone pharmacokinetics and pharmacodynamics in relation to sex and race. J Clin Pharmacol
I soggetti diabetici, sottoposti a trattamento con steroidi, dovrebbero essere educati alla rilevazione della glicemia capillare soprattutto dopo pranzo e prima di cena. (Livello della prova III, Forza della raccomandazione A) La terapia insulinica rappresenta l’opzione terapeutica più sicura ed efficace nei pazienti con iperglicemia associata a terapia steroidea. (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione A)
Grazie!
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