Cukrzyca w praktyce stomatologicznej prof Jzef Drzewoski UM

Cukrzyca w praktyce stomatologicznej prof. Józef Drzewoski UM w Łodzi Wykład dla studentów stomatologii 2014

Motto: „ Lekarz ma prawo leczyć, pomagać chorym mają prawo wszyscy”

Diabetes Mellitus Jedna z najczęstszych chorób niezakaźnych Czwarta przyczyna zgonu w krajach rozwiniętych >194 millionów chorych na cukrzycę na świecie Zachorowalność wzrasta i ocenia się zwiększenie częstości występowania do ok. 333 millionów w roku 2025 : International Diabetes Federation website

Epidemiologia cukrzycy na Świecie* i w Polsce** Fala tsunami! 90 -95% 3 -5% T 1 DM >150 mil Prediabetes Cukrzyca ogółem Ø 346 mil* Ø 2 mil** 1% Inne W roku 2030 przewidywane jest > 590 mil T 2 DM T 1 DM – cukrzyca typu 1 T 2 DM – cukrzyca typu 2 Inne – określone typy cukrzycy

Epidemiologia cukrzycy– cukrzyca typu 2. Nowe przypadki T 2 DM: - co 10 min w UK - co 20 sec w Europie - co 40 sec w USA Tykająca bomba!

Otyłość kluczem do rozwoju chorób kardiometabolicznych. Hipoteza „metabolicznego domina” Itoh H: Drugs Today 2006, 42, 9 -16 Nie zm korzy ian s a s tna życ tylu ia Prz edw cze sny zgo n Choroby sercowonaczyniowe Nadciśnienie Otyłość Miażdżyca IR Dyslipidemia IFG, IGT Cukrzyca

Powikłania cukrzycy Makronaczyniowe Udar Choroby układu krążenia Mikronaczyniowe Retinopatia i zaćma Choroby jamy ustnej i przyzębia Choroby nerek Choroby naczyń obwodowych Dysfunkcja seksualna Neuropatia obwodowa Stopa cukrzycowa Meltzer et al. CMAJ 1998; 20(Suppl 8): S 1 -S 29.

Otyłość a cukrzyca Obesity Diabetes Diabesity* * Termin zaproponowany przez A. Satrapa i N. Finnera w 2000 r ze względu na łączące otyłość i cukrzycę wspólną etiologię i patogenezę (genetyka, insulinooporność i styl życia) oraz obraz kliniczny i metody terapeutyczne

Definicja cukrzycy Diabetes mellitus (cukrzyca) to grupa chorób metabolicznych charakteryzujących się przewlekłą hiperglikemią wynikającą z zaburzeń sekrecji insuliny i/lub działania insuliny. Przewlekłej hiperglikemii towarzyszy uszkodzenie, dysfunkcja lub pełna niewydolności różnych narządów, w tym szczególnie narządu wzroku, nerek, nerwów i naczyń krwionośnych. Cukrzyca może objawiać się charakterystycznymi symptomami takimi jak: pragnienie, wielomocz, niewyraźne widzenie i utrata masy ciała. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and. . its Complicatoions Report of WHO Consultation. Genewa 1999

Podział cukrzycy – WHO 1999 Cukrzyca typu 1 (dawniej insulinozależna) Cukrzyca typu 2 (dawniej nsulinoniezależna) Inne, określone typy cukrzycy (np. u alkoholików, zapalenie trzustki, genetycznie uwarunkowane itp. . ) Cukrzyca ciężarnych

Objawy cukrzycy Cukrzyca może objawiać się charakterystycznymi objawami: - pragnienie, wielomocz, wzmożone łaknienie, zaburzenie widzenia i utrata masy ciała. Dynamika objawów zależy od typu cukrzycy – znacznie większa w typie 1. W typie 2 – objawy, zwłaszcza w początkowym okresie, subtelne

KATEGORIE GLIKEMII NA CZCZO (FPG) wg ADA 2007 - normoglikemia < 100 mg/d. L (5, 6 mmol/L) w osoczu krwi żylnej na czczo - nieprawidłowa glikemia na czczo: 100 – 125 mg/d. L (5, 6 – 6, 9 mmo/L), - ≥ 126 mg/d. L (≥ 7, 0 mmol/L) – nasuwa podejrzenie cukrzycy, - Hb. A 1 c ≥ 6, 5% Rozpoznanie cukrzycy musi być potwierdzone kolejnym pomiarem FPG lub doustnym testem obciążenia glukozą (≥ 200 mg/dl)

Stan przedcukrzycowy, stan podwyższonego ryzyka zachorowania na cukrzycę (prediabetes) • Termin określający wczesny etap rozwoju zaburzeń gospodarki węglowodanowej, który może w pewnych warunkach rozwinąć się w pełnoobjawową cukrzycę. • U osób ze stanem przedcukrzycowym można stwierdzić IFG (100 – 125 mg/dl) i/lub IGT (glikemia w 2 h testu doustnego obciążenia glukozą 140199 mg/dl).

Kategorie biochemiczne zwiększonego ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2* Prawidłowa glikemia na czczo <100 mg/dl (<5, 6 mmol/L) Nieprawidłowa glikemia na czczo ( Impaired Fasting Glucose, IFG): 100 mg/d. L (5, 6 mmol/l) - 125 mg/d. L (6. 9 mmol/L Nieprawidłowa tolerancja glukozy (Impaired Glucose Tolerance, IGT) –stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej w 2 - h 75 g OGTT: 140 mg/d. L (7, 8 mmol/L) - 199 mg/d. L (11, 0 mmol/L) Hb. A 1 c: 5. 7 – 6. 4% * Dla każdego testu ryzyko ma charakter ciągły i rozpoczyna się od poziomu poniżej granicy dolnej a staje się nieproporcjonalnie duże przy wartościach zbliżających się do wartości górnej. *Od 25 do 39% osób z prediabetes może rozwinąć cukrzycę typu 2 w ciągu 5 -10 lat od jej wykrycia!! * Diabet Med 1996; 13: S 40– S 45, Diabetes 2003; 52: 1475– 1484, .

Patofizjologia cukrzycy typu 2 warunkuje kierunki terapii Defekt receptorowy + poreceptorowy Glukoza wątroba Insulinooporność Zwiększona produkcja glukozy Trzustka Tkanki obwodowe (Mięśnie i adypocyty) zmniejszenie sekrecji insuliny, arytmia wydzielania glukagonu Adapted from Saltiel et al. Diabetes 1996; 45: 1661 -1669.

Patofizjologia cukrzycy typu 1 warunkuje kierunki terapii Destrukcyjny atak przeciwciał skierowanych przeciwko komórkom beta trzustki Hiperglikemia Trzustka Gwałtowne zmniejszenie, a następnie zahamowanie produkcji insuliny Adapted from Saltiel et al. Diabetes 1996; 45: 1661 -1669.

Insulina egzogenna – to cud ratujący życie! Leonard Thompson (1908 – 1935) jest uważany za pierwsza osobę, której wstrzyknięto insulinę wołową w celu leczenia cukrzycy w dniu 11 stycznia 1922. Miał wówczas 14 lat. Pierwsza iniekcja insuliny była związana z konsekwencjami „nieczystej” zawiesiny – silna reakcja ‚Alergiczna”? . Następna, po oczyszczeniu zawiesiny przez Jamesa B. Collipa była już dobrze tolerowana Frederic. G. Banting and John Mc. Leod Nagroda Nobla w Fizjologii lub Medycynie w 1923 r za odkrycie insuliny

Różnice w sekwencji aminokwasów insuliny ludzkiej i zwierzęcych – decydują o zróżnicowanej immunogenności

Nie mamy się czego wstydzić W Polsce już w 1924 r. wyprodukowano pierwsze 315 000 j. m. insuliny. Dokonano tego w Państwowym Zakładzie Higieny w Warszawie. Od 1952 roku i obecnie insulina wytwarzana jest w Tarchomińskich Zakładach Farmaceutycznych „Polfa” Spółka Akcyjna. Produkcja insuliny w Polsce trwa więc nieprzerwanie od 76 lat, tylko 3 lata krócej niż w Kanadzie i USA.

Prewencja i leczenie stanu przedcukrzycowego i cukrzycy METODY niefarmakologiczne* dieta, wysiłek fizyczny, edukacja W prewencji możliwe po określeniu ryzyka (metformina) Redukcja masy ciała, regulacja parametrów hemodynamicznych i biochemicznych (glukoza, lipidy itp. )

Hipokrates o roli odpowiedniego odżywiania „If we could give every individual the right amount of nourishment, we would have the safest way to health…”

Rozwój farmakoterapii cukrzycy - 1921 – wyizolowanie insuliny wczesne lata 40 XX wieku – insulina NPH wczesne lata 50 – biguanidy wczesne lata 50 – PSU lata 80 – insuliny ludzkie wczesne lata 80 – akarboza wczesne lata 90 – krótko działające analogi insulin ludzkich wczesne lata 90 – meglitynidy późne lata 90 XX wieku – tiazolidynediony przełom XX/XXI wieku – gensulin, polhumin, glargine, detemir, exubera, analogi inkretyn, inhibitory- DPP-IV XXI wiek flozyny

Leczenie T 2 DM • niefarmakologiczne: dieta, redukcja masy ciała, wysiłek fizyczny • farmakologiczne: metformina sulfonylomoczniki metaglinidy (repaglinide, nateglinide) inhibitory α – glukozydazy (akarboza, miglitol) thiazolidynediony (rosiglitazone, pioglitazone) insuliny, analog amyliny, analogii inkretyn, inhibitory DPP-IV, flozyny, bromokryptyna

Metody opóźniania rozwoju cukrzycy - Profilaktyka rozwoju stanu przedcukrzycowego – prozdrowotny styl życia - Walka ze stanem przedcukrzycowym – prozdrowotny styl życia, w niektórych przypadkach można rozważyć stosowanie metforminy - Cukrzyca – prozdrowotny styl życia + wielokierunkowa farmakoterapia nakierowana na uzyskanie celów terapeutycznych zaplanowanych dla określonego chorego. Cele te dotyczą przede wszystkim glikemii, profilu lipidowego i ciśnienia tętniczego.

Niektóre próby kliniczne dokumentujące możliwość prewencji cukrzycy typu 2 przez zmianę stylu życia i/lub leki hipoglikemizujące Diabetes Prevention Program – 62% redukcja przejścia IGT w cukrzycę u osób, u których zmieniono tryb zycia, leczenie metforminą redukcja tylko 31% Finish Diabetes Prevention Study Da Qing IGT and Diabetes Study STOP NIDDM

Ćwicz, a dożyjesz sędziwego wieku w zdrowiu i pełnej sprawności !

Wypełnianie zasad prozdrowotnego stylu życia przez osoby otyłe metabolicznie zdrowe – kiepsko to wygląda!! Większość diet jest skuteczna pod warunkiem, że się je stosuje!! Wiele się mówi o roli wysiłku fizycznego dla zdrowia, ale często tylko mówi. Rośnie za to gwałtownie spożycie leków przeciwotyłościowych i suplementów diety.

Cukrzyca to nie tylko leczenie hiperglikemii (Gaede i wsp. NEJM, 2002) Zapalenie Nadciśnienie Dyslipidemia Dysfunkcja śródbłonka Hiperglikemia Hipofibrinoliza T 2 DM Insulinooporność Mikroalbuminuria Dysfunkcja komórek

Doustne leki hipoglikemizujące –mechanizm działania Akarboza Zmniejszenie wchłaniania Flozyny – zwiększenie wydalania glukozy z moczem węglowodany Alfa-glukozydaza Glukoza I G I I G G G Insulina I G Metformina Zmniejszenie wątrobowej produkcji glukozy a oz Gluk G PSU, Glinidy, GLP-RA, DPP-4 inh Stymulacja trzustki I G - - Tiazolidynediony Zmniejszenie insulinooporności

Działanie hipoglikemizujące: Zmniejszenie stężenia cytokin prozapalnych zmniejszanie insulinooporności zwiększenie sekrecji insuliny Działanie plejotropowe doustnych niektórych leków p/cukrzycowych Zmniejszenie aktywności płytek Działanie antyoksydacyjne Ochrona śródbłonka Zwiększenie stężenia adiponektyny

Georg Orwell: Animal Farm, rozdział 10 ˝All animals are equal. But some animals are more equal than others˝ ˝Wszystkie zwierzęta są sobie równe, ale niektóre są równiejsze od innych˝

Narządowe skutki działania selektywnych (gliklazyd, glimepiryd) i nieselektywnych (glikbenklamid) PSU Gliklazyd, glimepiryd rt zu s tka a i n zy c a n e c r se GLIBENKLAMID rozszerzenie naczyń preconditioning arytmie

Patients reaching intensive-treatment goals at mean 7. 8 y (%) Steno-2: effect of intensive vs conventional therapy on proportion of patients meeting goals Intensive Therapy n = 67 Conventional Therapy n = 63 P < 0. 001 P = 0. 21 P = 0. 19 P = 0. 001 P = 0. 06 Glycosylated hemoglobin <6. 5% Cholesterol <175 mg/dl Triglycerides <150 mg/dl Systolic BP <130 mm Hg Diastolic BP <80 mm Hg Adapted from Gaede P, et al. N Engl J Med 2003; 348: 383– 393.

Cukrzyca w praktyce stomatologicznej

Ważna rola lekarza dentysty w wykrywaniu cukrzycy, ponieważ 1. 58% wizyt pacjentów ≥ 65 r. ż. u lekarza praktyki ogólnej w vs 32% u lekarza dentysty – dane z USA w roku 2011 2. Dysglikemia różnego stopnia przebiega często bezobjawowo Elangovan S et al. : A Framework for Physician-Dentist Collaboration in Diabetes and Periodontitis. Clinical Diabetes 2014 ; 32 : 188 -192

Bardzo wysoka rozpoznawalność cukrzycy przez lekarzy dentystów • W badaniu obejmującym 506 pacjentów stomatologicznych poprawność diagnozy cukrzycy na podstawie zdiagnozowanego peridontitu i odsetka Hb. A 1 c >5. 7% wynosiło 92% • • Dye BA, Genco RJ: Tooth loss, pocket depth, and Hb. A 1 c information collected in a dental care setting may improve the identification of undiagnosed diabetes. J Evid Based Dent Pract 2012; 12 : 12– 14,

Powikłania stomatologiczne w cukrzycy Próchnica Powiększenie ślinianek Kserostomia Zaburzenia smaku Pieczenie ust Liszaj płaski, Rak CUKRZYCA Utrata zębów Zapalenie dziąseł i przyzębia Grzybice

Cukrzyca a choroby przyzębia – błędne koło! Powikłania ogólnoustrojowe CUKRZYCA CHOROBY PRZYZĘBIA (cytokiny prozapalne) INSULINOOPORNOŚĆ

Patogeneza zapaleń przyzębia w cukrzycy Wzajemne powiązanie Produkcja cytokin prozapalnych Odpowiedź organizmu CUKRZYCA Destrukcja tkanek przyzębia Drobnoustroje Pogłębienie kieszonek zębowych, utrata przyczepu i kości

Patogeneza zapaleń przyzębia w cukrzycy – 2 drogi Opóźnione gojenie Degradacja kolagenu (naczynia!) 2. Końcowe produkty zaawansowanej glikacji CUKRZYCA Zapalenie przyzębia i jego następstwa 1. Namnażanie drobnoustrojów

Postępowanie w przypadku cukrzycy i stanów zapalnych jamy ustnej 1. Intensyfikacja leczenia cukrzycy 2. Zapobieganie zapaleniom dziąseł – redukcja drobnoustrojów poprzez higienę jamy ustnej 3. Leczenie periodontitis – dwuetapowe: a) – redukcja bakterii – skaling i wygładzanie powierzchni korzenia – zapobiega kumulacji bakterii b) - inhibicja enzymów niszczących tkanki przyzębia (tetracykliny)

Objawy hipoglikemii* 1. Niepokój 2. Obfite poty 3. Uczucie głodu 4. Poszerzenie źrenic 5. Zaburzenia akcji serca 6. Drżenie rąk 7. Śpiączka * Zależą od ciężkości hipoglikemii. Mogą być bezobjawowe do momentu śpiączki. Hipoglikemia wg PTD <55 mg/dl tj <3. 0 mmol/

Postępowanie w przypadku ostrych powikłań cukrzycy 1. Hipoglikemia* – sposób postępowania zależy od ciężkości niedocukrzenia: - Łagodna/ umiarkowana– 10 -20 g/doustnie węglowodanów (pomiar glikemii powtórzyć po 60 min) - ciężka- 0, 2 g glukozy/kg mc 20% glukozy i. v. a następnie wlew 10% roztworu, rozważyć podanie glukagonu i wezwać pomoc lekarską 2. Hiperglikemia – jeżeli > 260 mg/dl odstąpić od interwencji stomatologicznej * U dzieci każda hipoglikemia wymaga pomocy osób drugich. Osoby dorosłe, znając swoje reakcje, często interweniują sami

Bob Krause l. 90 z żoną Kathleen jest najdłużej żyjącym chorym na cukrzycę w USA i prawdopodobnie na Świecie. Urodził się „wraz” z insuliną w 1921 r a chorobę rozpoznano w 1926 roku, kiedy miał lat 5. ADA Scientific Session, San Diego, USA, czerwiec 2011 Jedną z prawdopodobnych przyczyn długowieczności Boba Krause jest to, że spotkał na swojej drodze lekarzy, którzy rozumieli „ siłę” holistycznego podejścia do chorego!!!