CUKRZYCA A CIA Aneta MalinowskaPolubiec II Katedra i
CUKRZYCA A CIĄŻA Aneta Malinowska-Polubiec II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii
GOSPODARKA WĘGLOWODANOWA W CIĄŻY – ROLA ŁOŻYSKA łożysko HCG P HPL E kortyzol PRL dziecko receptory insulinowe glukoza ketony aminokwasy insulina, przeciwciała matka
CIĄŻA - I POŁOWA Estrogeny i Progesteron (przerost wysp trzustkowych) poposiłkowe wydzielanie insuliny glikemia po posiłkach podstawowe glikemia na czczo wchłanianie w jelitach tolerancja glukozy – „przyspieszone głodowanie” odkładanie tkanki tłuszczowej
CIĄŻA - II POŁOWA Estrogeny i Progesteron HPL oporności tkanek na działanie insuliny glikemii po posiłkach wydzielania insuliny glukoneogenezy w wątrobie odkładania i zużycia tkanki tłuszczowej
CIĄŻA - DOBOWE ZMIANY GLIKEMII nieciężarne 130 ciężarne posiłek glukoza (mg%) 120 110 100 90 80 70 8 13 18 godziny doby 24 8
INSULINOOPORNOŚĆ W CIĄŻY § na poziomie wątroby – zmniejszenie hamującego wpływu insuliny na przemianę glukozy w glikogen: glikogenolizy § obwodowa - hamowanie zużywania glukozy przez tkanki obwodowe (głównie mięśnie szkieletowe) insulinooporność postreceptorowa Ø hormony o działaniu przeciwstawnym do insuliny Ø utleniania WKT i związków ketonowych Ø TNF-α Ø leptyna
insulinooporności wydzielania insuliny nieadekwatny do zapotrzebowania GDM
ROLA UKŁADU MOCZOWEGO GFR 180 mg% NERKA przesączu pierwotnego 150 mg% glukozy w moczu progu nerkowego dla glukozy
CUKRZYCA I. cukrzyca typu 1 Destrukcja komórek β zwykle wiodąca do bezwzględnego niedoboru insuliny II. cukrzyca typu 2 Od dominującej insulinooporności ze względnym niedoborem insuliny do dominującego defektu wydzielania z insulinoopornością III. inne określone typy Defekty genetyczne czynności komórek β, defekty genetyczne działania insuliny, choroby zewnątrzwydzielniczej części trzustki, endokrynopatie, wywołana przez leki, zakażenia, procesy immunologiczne, zespoły genetyczne IV. cukrzyca ciężarnych
RODZAJE CUKRZYCY U CIĘŻARNYCH GDM cukrzyca ciężarnych PGDM cukrzyca przedciążowa typ 2 typ 1 inne 90 – 95% 5 – 10% 4 -5% ciąż w Polsce 0, 2 – 0, 3% ciąż
CUKRZYCA CIĄŻOWA Względny niedobór insuliny Wzrost wydzielania insuliny nieadekwatny do potrzeb » wzrost zapotrzebowania na insulinę » insulinooporność przed- i poreceptorowa » wzrost hormonów działających antagonistycznie do insuliny » działanie insulinazowe łożyska
CUKRZYCA CIĘŻARNYCH (GDM) dowolnego stopnia zaburzenia tolerancji glukozy, które po raz pierwszy wystąpiły, bądź zostały rozpoznane w przebiegu ciąży
CUKRZYCA CIĄŻOWA (GDM) Klasyfikacja w zależności od zastosowanej terapii = maksymalnego “nasilenia” zaburzeń § § G 1 - wystarczające leczenie tylko przy pomocy diety i wysiłku fizycznego G 2 - leczenie dietą i wysiłkiem fizycznym nie przynosi efektu - konieczne podawanie insuliny (10 – 20%)
CZYNNIKI RYZYKA GDM obecne brak • • otyłość (BMI > 27) wiek (> 25 rż) cukrzyca w rodzinie obciążony wywiad położniczy makrosomia u dziecka GDM w wywiadzie rodność genotyp HLA DR 3, HLA DR 4
DEFINICJA I KRYTERIA ROZPONAWANIA CUKRZYCY W CIĄŻY ADA – 1997 → 2004 WHO – 1999 PTD - 2005 → 2007
DEFINICJA I KRYTERIA ROZPONAWANIA CUKRZYCY W CIĄŻY § World Health Organisation. Diabetes Mellitus: Report of a WHO Study Group. Geneva: WHO, 1985. Technical Report Series 727. § Zalecenia Zespołu Ekspertów do sprawy wczesnego rozpoznania cukrzycy w ciąży powołanego przez Polskie Towarzystwo Diabetologiczne. Diabetologia Polska 1994, 1, 1, 80. § The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes care 1997 Jul 20, 7, 1183. § Alberti K. G. M. M. , Zimmet PZ. for the WHO Consultation. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications. Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Provisional Report of a WHO Consultation. Diabet. Med. 1998, 15, 539. § American Diabetes Association: Clinical practice recommendations. Diabetes Care 2005; 28 (supl. 1).
DIAGNOSTYKA CUKRZYCY CIĘŻARNYCH Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego Ginekologia po Dyplomie, wydanie specjalne, grudzień 2005 Aktualne stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego Medycyna Praktyczna – Ginekologia i Położnictwo, 2006, 4, s. 50 http: //www. cukrzyca. info. pl/lekarz/standardy/article/1597. html
DIAGNOSTYKA GDM pierwsza wizyta - cukier na czczo
DIAGNOSTYKA GDM pierwsza wizyta - cukier na czczo < 100 mg/dl < 5, 6 mmol/l test obciążenia glukozą w 24 – 28 tc
DIAGNOSTYKA GDM pierwsza wizyta - cukier na czczo < 100 mg/dl < 5, 6 mmol/l + czynniki ryzyka test diagnostyczny 75 g
DIAGNOSTYKA GDM pierwsza wizyta - cukier < 100 mg/dl < 5, 6 mmol/l + czynniki ryzyka na czczo 100 - 125 mg/dl 5, 6 – 6, 9 mmol/l test diagnostyczny 75 g prawidłowy test obciążenia glukozą w 24 – 28 tc nieprawidłowy GDM / PGDM
DIAGNOSTYKA GDM pierwsza wizyta - cukier < 100 mg/dl < 5, 6 mmol/l + czynniki ryzyka na czczo 100 - 125 mg/dl 5, 6 – 6, 9 mmol/l test diagnostyczny 75 g 126 mg/dl 7, 0 mmol/l powtórzyć badanie!!! GDM / PGDM
DIAGNOSTYKA GDM 24 – 28 tc - test przesiewowy test doustnego obciążenia 50 g glukozy (GCT) nie musi być wykonywany na czczo 50 g glukozy rozpuszczonej w 250 – 300 ml wody, wypitej w ciągu 5 min; oznaczenie glikemii 1 h po obciążeniu NA WYNIK TESTU MOGĄ MIEĆ WPŁYW PRZYJMOWANE LEKI
DIAGNOSTYKA GDM test przesiewowy 50 g glukozy (GCT) - 24 -28 tc <140 mg/dl < 7, 8 mmol/l
DIAGNOSTYKA GDM test przesiewowy 50 g glukozy (GCT) - 24 -28 tc <140 mg/dl < 7, 8 mmol/l ≥ 140 < 200 mg/dl ≥ 7, 8 < 11, 1 mmol/l test diagnostyczny 75 g powtórzyć w 32 tc
DIAGNOSTYKA GDM test przesiewowy 50 g glukozy (GCT) - 24 -28 tc <140 mg/dl < 7, 8 mmol/l ≥ 140 < 200 mg/dl ≥ 7, 8 < 11, 1 mmol/l test diagnostyczny 75 g powtórzyć w 32 tc 200 mg/dl 11, 1 mmol/l GDM
DIAGNOSTYKA GDM test diagnostyczy 75 g glukozy (OGTT) na czczo poprzedzony trzydniową dietą, zawierającą co najmniej 150 g węglowodanów 75 g glukozy rozpuszczonej w 250 – 300 ml wody, wypitej w ciągu 5 min; oznaczenie glikemii na czczo 1 h po obciążeniu ? ? ? 2 h po obciążeniu NA WYNIK TESTU MOGĄ MIEĆ WPŁYW PRZYJMOWANE LEKI
KRYTERIA ROZPOZNAWANIA ZABURZEŃ GOSPODARKI WĘGLOWODANOWEJ stężenie glukozy w osoczu mg/dl (mmol/l) PRAWIDŁOWY WYNIK na czczo w 2 -h po obciążeniu IFT na czczo w 2 -h po obciążeniu IGT na czczo w 2 -h po obciążeniu DM na czczo w 2 -h po obciążeniu < 100 (5, 6) < 140 (7, 8) ≥ 100 (5, 6) <126 (7, 0) <140 (7, 8) <126 (7, 0) ≥ 140 (7, 8) <200 (11, 1) ≥ 126 (7, 0) ≥ 200 (11, 1)
KRYTERIA ROZPOZNAWANIA ZABURZEŃ GOSPODARKI WĘGLOWODANOWEJ stężenie glukozy w osoczu mg/dl (mmol/l) PRAWIDŁOWY WYNIK na czczo w 2 -h po obciążeniu IFT na czczo w 2 -h po obciążeniu IGT na czczo w 2 -h po obciążeniu DM na czczo w 2 -h po obciążeniu < 100 (6, 1) < 140 (7, 8) ≥ 100 (6, 1) <126 (7, 0) <140 (7, 8) <126 (7, 0) ≥ 140 (7, 8) <200 (11, 1) ≥ 126 (7, 0) ≥ 200 (11, 1)
KRYTERIA ROZPOZNAWANIA GDM stężenie glukozy we krwi włośniczkowej / osoczu krwi pełnej mg/dl (mmol/l) na czczo ≥ 100 (5, 6) 1 h* ≥ 180 (10, 0) 2 h ≥ 140 (7, 8)
DIAGNOSTYKA GDM W ciąży nie wyróżnia się stanów pośrednich, takich jak IGT lub IFG. Dla rozpoznania wystarczy, gdy przekracza normę. cukrzycy jeden z ciążowej wyników
DIAGNOSTYKA GDM test przesiewowy czy diagnostyczny? ? ? schemat dwu-, czy jednostopniowy? ? ? czy u wszystkich ciężarnych? ? ? ilość glukozy? ? ?
prawidłowy <100 mg/dl ≥ 100 < 126 mg/dl nieprawidłowa ≥ 126 mg/dl OGTT nieprawidłowy ≥ 140 mg/dl wątpliwy ≥ 140 < 200 mg/dl nieprawidłowy ≥ 200 mg/dl zyć w 32 tc GCT 24 – 28 tc prawidłowy <140 mg/dl powtó r dłowy prawi glikemia na czczo w czasie pierwszej wizyty OGTT nieprawidłowy ≥ 140 mg/dl
DIAGNOSTYKA GDM W procesie diagnostycznym cukrzycy ciążowej można pominąć wykonanie testu przesiewowego
glikemia na czczo w czasie pierwszej wizyty prawidłowy <100 mg/dl OGTT 24 – 28 tc prawidłowy ≥ 100 < 126 mg/dl OGTT nieprawidłowa ≥ 126 mg/dl nieprawidłowy ≥ 140 mg/dl nieprawidłowy ≥ 200 mg/dl
CUKRZYCA PRZEDCIĄŻOWA - PGDM Klasyfikacja White w zależności od czasu trwania cukrzycy i/lub obecności powikłań R R R R B C D F R H T po 20 r. ż. lub < 10 lat 10 -20 r. ż. lub 10 -20 lat przed 10 r. ż. lub > 20 lat lub ret. prosta lub NT nefropatia cukrzycowa retinopatia proliferacyjna choroba niedokrwienna serca / kardiomiopatia po transplantacji nerki
wpływ ciąży na przebieg cukrzycy? ? ? wpływ cukrzycy na przebieg ciąży? ? ?
ZAPOTRZEBOWANIE NA INSULINĘ PGDM ~ 10% 8 – 17 tc nudności wymioty 24 – 28 tc ~ 50% poród
WPŁYW CIĄŻY NA PRZEBIEG CUKRZYCY rzadko izolowany rodzaj powikłania • retinopatia • nefropatia • chns, kardiomiopatia • neuropatia (autonomiczna, obwodowa) Zmiany fizjologiczne dla ciąży mogą nasilać dolegliwości poprzez 1. Obciążenie narządu 2. Podobieństwo objawów
RETINOPATIA bez proliferacji brak wyraźnego wpływu aktywna proliferacja + nadcisnienie tętnicze!!! czasowa progresja brak długoterminowego wpływu Ø nasilenie zmian zależy od wyrównania cukrzycy Ø ocena dna oka w pierwszym trymestrze – skrining Ø badania kontrolne w ciąży i po porodzie Ø laseroterapia – bezpieczna w ciąży Gabbe. Diabetes Mellitus in Pregnancy. Obstet Gyneco 2003 pogorszenie zmian
NEFROPATIA mikroalbuminuria >30 mg/dobę kreatynina <1, 5 mg% albuminuria >300 mg/dobę kreatynina 1, 5 do 3 mg% brak wyraźnego wpływu ciąży czasowe pogorszenie funkcji PIH 62% 42% porody przedwczesne stany przedrzucawkowe białkomocz >3 g/dobę kreatynina > 3 mg% przyspieszenie niewydolności ? zespół nerczycowy stan przedrzucawkowy hipotrofia płodu 90% 64% Walkinshaw SA. Type 1 nad type 2 diabetes and pregnancy. Current Obstet Gynaec
WPŁYW CUKRZYCY NA PRZEBIEG CIĄŻY Liczba i nasilenie powikłań jest proporcjonalna do stopnia kontroli metabolicznej cukrzycy ketonemia hiperinsulinemia płodowa
WPŁYW CUKRZYCY NA PRZEBIEG CIĄŻY Liczba i nasilenie powikłań jest proporcjonalna do stopnia kontroli metabolicznej cukrzycy PGDM PPH (10%) nadciśnienie tętnicze PIH (20%) makrosomia płodu zakażenia: pochwy, sromu, ZUM (około 12%) kardiomegalia kwasica metaboliczna powikłania okołoporodowe PROM poronienie (13 – 30%; DM typ 1) skutki odległe poród przedwczesny nieprawidłowy wzrost wewnątrzmaciczny
WPŁYW CUKRZYCY NA PRZEBIEG CIĄŻY GDM n=1796 materiał własny 2000 - 2004 PGDM n=132
NADCIŚNIENIE TĘTNICZE / PGDM ciśnienie skurczowe 120 – 130 mm. Hg ciśnienie rozkurczowe 70 – 80 mm. Hg Leki: α-metyldopa, nifedypina, β-blokery, dihydralazyna Ryzyko stanu przedrzucawkowego – 12% profilaktyka – aspiryna ? ? ? Walkinshaw SA. Type 1 and type 2 diabetes and pregnancy. Current Obstetrics & Gynaecology. 2004,
WPŁYW CUKRZYCY NA PRZEBIEG CIĄŻY tydzień porodu materiał własny 2000 - 2004
WPŁYW CUKRZYCY NA PRZEBIEG CIĄŻY METODA PORODU GDM PGDM materiał własny 2000 - 2004 piśmiennictwo: ~50% c. c planowe – 25 - 40% c. c. ze wskazań nagłych – 10 - 20%
POWIKŁANIA U DZIECI nieprawidłowa masa ciała wady zgony okołoporodowe nieprawidłowy stan metaboliczny po porodzie
MASA URODZENIOWA DZIECI zdrowe ciężarne 10% SGA - hipotrofia 10% AGA normosomia < 10 pc LGA - hipertrofia > 90 pc ciężarne z cukrzycą SGA około 5% FR nadciśnienie białkomocz "przedawkowanie" insuliny LGA 20 do ponad 40% GDM "niedobór" insuliny glikemia ponad 120 – 140 mg/dl Glikemia na czczo > 105 mg/dl
POWIKŁANIA U DZIECI
MAKROSOMIA organomegalia ↑ masy mięśniowej ↑ tkanki tłuszczowej zaburzone proporcje tkanki miękkie/kości Czynniki matczyne: Krytyczny czas: hiperglikemia koniec II-go trymestru otyłość poziom IGF-1, IGF-2 Czynniki płodowe hiperinsulinemia ↑ stężenia insuliny, peptydu C, leptyny w pępowinie Inne czynniki ? ? ? Walkinshaw SA. Type 1 and type 2 diabetes and pregnancy. Current Obstetrics & Gynaecology. 2004, 14, 375 -386.
MASA URODZENIOWA DZIECI materiał własny 2000 - 2004
WADY WRODZONE GDM PGDM 3, 7% 9% materiał własny 2000 - 2004 piśmiennictwo: cukrzyca populacja ogólna: 1, 5 – 6, 5% 2 – 3% 2, 7 – 16, 8%
WADY WRODZONE 4 – 14% genitalia kończyny oczy serce mózg 15 21 30 3 – 6 tygodni po zapłodnieniu 45 60 dni 8 tygodni ciąży ?
WADY WRODZONE CZYNNIK TERATOGENNY Hiperglikemia - niekorzystny wpływ na rozwój i różnicowanie pęcherzyka żółtkowego, system usuwania wolnych rodników → zmiany w syntezie inozytolu, PG → wzrost wolnych rodników tlenowych, gen Pax-3 (związany z zakończeniem cewy nerwowej) Hipoglikemia ? ? ? na modelu zwierzęcym wpływa na zmiany w morfologii miocytów, poziomie kwasu mlekowego wewnątrz miocyta, bierze udział w regulacji białek i hormonów Walkinshaw SA. Type 1 and type 2 diabetes and pregnancy. Current Obstetrics & Gynaecology. 2004, 14, 375 -386.
WADY WRODZONE
ZGONY OKOŁOPORODOWE ostatnie 4 – 6 tygodni ciąży!!! §nieprawidłowe wyrównanie cukrzycy § hiperglikemia na czczo § makrosomia płodu teorie: § zmiany naczyniowe w łożysku (PGDM + powikłania naczyniowe) § średnie utlenowanie krwi – 10 centyl (PGDM typ 1) § ↑ stężenie erytropoetyny w pępowinie, ↑grubości kosmówki § hiperinsulinemia zwiększa zapotrzebowanie na tlen u płodu → zmniejszone utlenowanie krwi przewlekła hipoksja płody matek z cukrzycą szybciej reagują ↓ p. H i ↑ stężenia kwasów mlekowych w odpowiedzi na hipoksję nawet w 24 – 72 h po prawidłowych wynikach testów wykrywających hipoksję Walkinshaw SA. Type 1 nad type 2 diabetes and pregnancy. Current Obstetrics & Gynaecology. 2004, 14, 375 -386.
ZGONY OKOŁOPORODOWE ZGONY PRZEDPORODOWE / liczba dzieci żywo i martwo urodzonych dane własne 2000 -2004 piśmiennictwo GDM PGDM DM (-) 0, 2% 1, 7 – 4, 4% 5, 4% 2– 6, 3% 0, 5% 0, 15 – 1, 4% ZGONY POPORODOWE / liczba dzieci żywo urodzonych dane własne 2000 -2004 piśmiennictwo GDM PGDM DM (-) 0, 5% 1, 2% 1 – 4% 0, 7% 0, 5 – 2, 5%
INNE POWIKŁANIA U DZIECI § § § § hipoglikemia hiperbilirubinemia hipokalcemia, hipomagnezemia policytemia zaburzenia oddychania zakażenia powikłania odległe
POWIKŁANIA NEONATOLOGICZNE GDM n=1853 materiał własny 2000 - 2004 PGDM n=132
POWIKŁANIA NEONATOLOGICZNE GDM PGDM dystocja barkowa materiał własny piśmiennictwo ? 5 - 14% urazy okołoporodowe materiał własny piśmiennictwo 3% ? 7% 30%
POWIKŁANIA NEONATOLOGICZNE RDS – respiratory distress syndrome adaptacyjne zaburzenia oddychania hiperglikemia i hiperinsulinemia – wpływają na opóźnienie dojrzewania płuc płodu płody matek, u których występowały epizody ostrej hipoglikemii w ciąży mają „bardziej dojrzałe” płuca w 32 – 34 tygodniu ciąży Walkinshaw SA. Type 1 nad type 2 diabetes and pregnancy. Current Obstetrics & Gynaecology. 2004, 14, 375 -386.
POWIKŁANIA ODLEGŁE CUKRZYCY CIĄŻOWEJ cukrzyca typu 2 GDM w kolejnej ciąży otyłość cukrzyca
OPIEKA POPORODOWA Brak jednolitego schematu postępowania kontrola glikemii bezpośrednio po porodzie kontrolne testy oceniające tolerancję węglowodanów kolejna ciąża
SAMOKONTROLA GLIKEMII jak często w ciągu dnia ? ? ? przed, czy po posiłku? ? ? w jakim czasie po posiłku? ? ?
LECZENIE Dieta z ograniczeniem węglowodanów prostych Tryb życia Farmakoterapia – intensywna funkcjonalna insulinoterapia pompa insulinowa
DIETA 30 – 40 kcal/kg 30 – 35 kcal/kg węglowodany złożone 40 – 50% białko 20% tłuszcze, gł. nienasycone 30 – 40% 24 kcal/kg częste posiłki w małych ilościach
PRAWIDŁOWE WYRÓWNANIE CUKRZYCY wartości glikemii: R na czczo < 5, 3 m. M; < 95 mg/dl R przed posiłkiem < 5, 6 m. M; < 100 mg/dl R 1 h po posiłku < 7, 8 m. M; < 140 mg/dl R 2 h po posiłku < 6, 6 m. M; < 120 mg/dl R glikemia nocna > 3, 3 m. M; > 60 mg/dl R średnia dobowa glikemia (2 h po posiłku) < 118 mg/dl R średnia dobowa glikemia (1 h po posiłku) < 130 mg/dl R Hb. A 1 c < 6, 5%
PROFIL DZIAŁANIA INSULIN krótkodziałająca 0 2 4 6 8 10 12 14 Początek działania : Szczyt działania : Średni czas działania : Maksymalny czas działania : 16 18 20 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 2 4 6 8 10 22 12 14 16 18 20 22 1 – 3 godziny 4 – 8 godzin 13 - 20 godzin 24 Początek działania : Szczyt działania : Średni czas działania : długoodziałająca 0 24 Początek działania : Szczyt działania : Średni czas działania : o pośrednim czasie działania 0 22 15 - 30 min 1 -3 godziny 6 - 8 godzin 12 godzin 24 3 – 4 godziny 6 – 14 godzin 24 - 28 godzin
INTENSYWNA INSULINOTERAPIA popołudnie wieczór noc działanie insuliny rano Ś O K ON Ś posiłki insulina krótkodziałająca insulina o przedłużonym działaniu Gabbe. Diabetes Mellitus in Pregnancy. Obstet Gyneco 2003
INSULINOTERAPIA W POMPIE popołudnie wieczór noc działanie insuliny rano „baza” analogi insuliny Ś O K ON północ posiłki „baza” - 50 – 60% dawki dobowej – 0, 3 jed/kg m. c. bolusy przedposiłkowe – 40 – 50% dawki dobowej Gabbe. Diabetes Mellitus in Pregnancy. Obstet Gyneco 2003 Ś
INSULINOTERAPIA W CIĄŻY I trymestr II trymestr 0, 8 jed/kg m. c. 1, 0 jed/kg m. c. III trymestr 1, 2 jed/kg m. c. 150 -300% zapotrzebowania sprzed ciąży 4 jednostki o 50 mg/dl 1 jednostka o 30 mg/dl 10 g węglowodanów (1 WW) o 30 mg/dl 1 jednostka pokrywa zapotrzebowanie na 10 g węglowodanów
LECZENIE Leki doustne – glibenklamid 2, 5 – 10 mg x 2/d GDM G 2 Kremer. CJ. Duff P. Glyburide for the treatment of gestational diabetes. Am J Obstet Gynaecol 2004, 190, 1438 -9 Langer O. i wsp. A comparision of glyburide and insulin in women with gestational diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol 2000, 343, 1134 -8 metformina w PCO – odstawić w ciąży? ? ? kiedy? ?
OPIEKA POŁOŻNICZA prawidłowy rozwój psychofizyczny dziecka ocena powikłań edukacja samokontrola – dojrzałego – w prawidłowym stanie metabolicznym – o prawidłowej masie ciała – bez wad wrodzonych ośrodek specjalistyczny rozpoznanie planowanie
OPIEKA POŁOŻNICZA zespół interdyscyplinarny położnik diabetolog pielęgniarka diabetologiczna dietetyk neonatolog
PLANOWANIE CIĄŻY w USA < 1/3 kobiet z cukrzycą planuje ciążę Gabbe. Diabetes Mellitus in Pregnancy. Obstet Gynec 2003 Szkocja - ~ 25% planująch, 58% ma Hb. A 1 c w granicach normy Walkinshaw SA. Type 1 and type 2 diabetes and pregnancy. Current Obstet Gynaec 2004 Francja, Dania - ~ 50% planujących Lorenzini F. Hospital Rangueil, Toulouse, France Polska - średni tydzień objęcia opieką – 16 tc materiał własny (n=132) PGDM: • ocena dna oka, ewentualnie laseroterapia przed ciążą • mikroalbuminuria / cukrzyca > 10 lat klirens kreatyniny + dzm na białko • chns EKG, ECHO duże ryzyko dla matki • nadciśnienie tętnicze – modyfikacja leczenia przed ciążą
PLANOWANIE CIĄŻY Dwuskładnikowa antykoncepcja hormonalna o niskiej dawce hormonów / estrogenów - bezpieczna dla kobiet bez powikłań naczyniowych Mini-pills – dla kobiet z powikłaniami naczyniowymi - konieczna ścisła kontrola glikemii i poziomu lipidów Chemiczne środki antykoncepcyjne – bezpieczne w cukrzycy IUD ? ? ? Gabbe. Diabetes Mellitus in Pregnancy. Obstet Gyneco 2003 Walkinshaw SA. Type 1 and type 2 diabetes and pregnancy. Current Obstet Gynaec 2004
NADZÓR NAD MATKĄ § edukacja: dieta, postępowanie w hipo-, hiperglikemii § samokontrola glikemii § normoglikemia / poziom Hb. A 1 c < 6, 5% § badanie ogólne moczu / posiew moczu § badania biochemiczne § ocena dna oka § kontrola ciśnienia tętniczego krwi
OPIEKA PERINATALNA PGDM § kontrola i leczenie nadciśnienia ↑ ryzyko stanu przedrzucawkowego § leczenie zagrożenia porodem przedwczesnym tokolityki / sterydoterapia? ? ? § ocena wewnątrzmacicznego wzrostu płodu § ocena dobrostanu płodu makrosomia / hipotrofia makrosomia (już od 18 tc) Walkinshaw SA. Type 1 and type 2 diabetes and pregnancy. Current Obstet Gynaec 2004
STANY ZWIĄZANE Z CUKRZYCĄ hiperglikemia ↑ ryzyka kwasicy, śpiączki, zmian zakrzepowych hipoglikemia !! ↑ ilości epizodów często „bezobjawowa” zbyt mała dawka insuliny leki: fenoterol, sterydy nieprawidłowa dieta nieprawidłowa technika iniekcji, złe miejsce podania przedawkowanie insuliny nieprawidłowa dieta ↑ ryzyka kwasicy ketonowej spadek zapotrzebowania na insulinę inne powikłania: wymioty poród, połóg
MONITOROWANIE STANU PŁODU liczenie ruchów płodu (od 28 – 32 tc) KTG (od 28 – 32 tc) USG ocena wielkości i rozwoju płodu (co 4 tygodnie) profil biofizyczny lokalizacja łożyska przepływy naczyniowe (od 24 tc) ECHOKARDIOGRAFIA PŁODOWA intensywny nadzór i leczenie noworodków
WYBÓR TERMINU PORODU indukcja porodu
WYBÓR DROGI PORODU wskazania do c. c. : Ø typowo położnicze Ø makrosomia płodu szacowana masa ciała ≥ 4200 g różnica AC/HC ≥ 4 cm Ø nieskuteczna indukcja porodu Ø położenie miednicowe płodu Ø inne: okulistyczne, internistyczne, ortopedyczne
Gdańsk Szczecin Bydgoszcz Toruń Poznań Wrocław Olsztyn Białystok Warszawa II Łodź Lublin Kraków Zabrze Rzeszów
- Slides: 86