CRM vanuit het incidenten perspectief CRM niet meer

  • Slides: 16
Download presentation
CRM vanuit het incidenten perspectief CRM, niet meer weg te denken uit Vie. Curi

CRM vanuit het incidenten perspectief CRM, niet meer weg te denken uit Vie. Curi 25 jan 2017 Cees de Rooy, gynaecoloog n. p. adviseur kwaliteit en veiligheid zorg 1

CRM vanuit het incidenten perspectief Vie. Curi VIM jaarverslag 2013 Communicatie, samenwerking en overdracht

CRM vanuit het incidenten perspectief Vie. Curi VIM jaarverslag 2013 Communicatie, samenwerking en overdracht zijn risicovol. De CVC adviseert de Raad van Bestuur in te zetten op specifieke elementen in dit onderwerp. Crew Resource Management (CRM) en gestructureerde informatie overdracht zoals bijvoorbeeld het gebruik van SBAR hebben aantoonbaar positieve effecten op de kwaliteit van de samenwerking en overdracht. Situation, Background, Assessment, Recommendation) 2

CRM vanuit het incidenten perspectief INCIDENT Onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade

CRM vanuit het incidenten perspectief INCIDENT Onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade aan de patiënt heeft geleid of zou kunnen leiden. 3

Ontwikkeling kwaliteit en veiligheid zorg • PDCA cyclus in de spreekkamer • FONA en

Ontwikkeling kwaliteit en veiligheid zorg • PDCA cyclus in de spreekkamer • FONA en MIP • “To Err is human” (VS 1999): • 100. 000 vermijdbare sterfte ziekenhuizen VS JCAHC (US 2003) • begrip internationale veiligheidsdoelen. Nivel dossier onderzoek in Nederlandse ziekenhuizen • 2004: 1735 vermijdbare sterftes • 2008: 1960 vermijdbare sterftes • 2012: 960 vermijdbare sterftes • • • 2007 introductie van het VMS systeem • WKKGZ 4

Veiligheid Management Systeem Waarom systematisch veiligheidsbeleid? - Meer mogelijkheden in de zorg - Hoog

Veiligheid Management Systeem Waarom systematisch veiligheidsbeleid? - Meer mogelijkheden in de zorg - Hoog technologische ontwikkelingen - Verdergaande subspecialisaties - Complexere zorg - Meer noodzaak tot samenwerking - Hogere eisen omgeving 5

“Als het niet goed gaat” • Klachten • Incidenten, veilig melden 3 (VIM) •

“Als het niet goed gaat” • Klachten • Incidenten, veilig melden 3 (VIM) • Calamiteiten. I C K • Claims • Complicaties 6

“Als het niet goed gaat” 14 april 23. 40 1912 1552 van de 2223

“Als het niet goed gaat” 14 april 23. 40 1912 1552 van de 2223 passagiers overlijden 7

1 CALAMITEIT 30 INCIDENTEN 300 BIJNA INCIDENTEN 8

1 CALAMITEIT 30 INCIDENTEN 300 BIJNA INCIDENTEN 8

“Als het niet goed gaat” SCHADE Mogelijke fout Procedures Mensen “MURHY’s LAW Apparatuur Organisatie

“Als het niet goed gaat” SCHADE Mogelijke fout Procedures Mensen “MURHY’s LAW Apparatuur Organisatie 9

“Als het niet goed gaat in Vie. Curi” Informatie over risico’s in Vie. Curi

“Als het niet goed gaat in Vie. Curi” Informatie over risico’s in Vie. Curi (gemiddeld jaarlijks) • • 5000 incidenten meldingen 15 calamiteiten 30 claims 600 klachten • Top 5 soort incidenten • Communicatie / overdracht • Medicatie • Vallen • Apparatuur • Materiaal 10

Het Perspectief Informatie over risico’s in Vie. Curi (gemiddeld jaarlijks) • 5000 incidenten meldingen

Het Perspectief Informatie over risico’s in Vie. Curi (gemiddeld jaarlijks) • 5000 incidenten meldingen • 15 calamiteiten • 30 claims • 600 klachten • Top 5 soort incidenten • Communicatie / overdracht • Medicatie • Vallen • Apparatuur • Materiaal Activiteiten Vie. Curi (jaarlijks 2015) • 280. 000 adherentie • 20. 366 opnames • 357. 567 consulten • 1124 geboorten • 23. 191 operaties (2016) • 1, 18 x 106 medicatie uitgiften(2016) • veel overdrachtsmomenten 11

Oorzaken en Verbeteren Mogelijke fout SCHADE Oorzaken • Menselijke factor • Organisatorisch • Technisch

Oorzaken en Verbeteren Mogelijke fout SCHADE Oorzaken • Menselijke factor • Organisatorisch • Technisch • Overige 69% 13% 7% 11% Verbeteracties • Communicatie • Processen • Samenwerking / gedrag • Kennis / vaardigheden • Technisch / materiaal 24% 17% 12 % 8% 5% 12

“Just a routine operation” • Verkorte versie met Nederlandse ondertitel • Volledige versie 13

“Just a routine operation” • Verkorte versie met Nederlandse ondertitel • Volledige versie 13

communicatie • • • Zender(s) / ontvanger(s) De inhoud / boodschap Kanaal / frequentie

communicatie • • • Zender(s) / ontvanger(s) De inhoud / boodschap Kanaal / frequentie Context (omgeving, fysiek, organisatorisch) Perceptie (cultuur, achtergrond, status/hiërarchie, veiligheid) 14

communicatie en samenwerken • • • Zender(s) / ontvanger(s) De inhoud / boodschap Kanaal

communicatie en samenwerken • • • Zender(s) / ontvanger(s) De inhoud / boodschap Kanaal / frequentie Context (omgeving, fysiek, organisatorisch) Perceptie (cultuur, achtergrond, status/hiërarchie) • Opleiden, trainen, oefenen (CRM) • Effectieve communicatie. SBAR, EWS, minimaal vereiste informatie bij overdracht. • Mondelinge communicatie, gebruik EPD. • Plaats en moment overdracht / overleg. Geen ruis. • Aandacht voor hiërarchie, veilige cultuur, durven spreken (CRM). 15

Ten slotte Zorginstellingen moeten in te zetten op het verbeteren van de communicatie en

Ten slotte Zorginstellingen moeten in te zetten op het verbeteren van de communicatie en samenwerking in de zorg. Crew Resource Management (CRM), gestructureerde informatie overdracht (SBAR) en een bewustzijn van kritische informatie hebben aantoonbaar positieve effecten op de kwaliteit van de samenwerking en overdracht. Dit leidt tot veiliger zorg, minder schade, tevreden patiënten en tevreden medewerkers. Cees de Rooy, gynaecoloog n. p. adviseur kwaliteit en veiligheid zorg 16