Critical appraised topic Binax NOW Streptococcus pneumoniae urine

Critical appraised topic Binax NOW Streptococcus pneumoniae urine antigentest Michaël Boudewijns, GSO klinische biologie

Indeling (1) • Klinisch – diagnostisch scenario • Vraagstelling • Critical appraisal – Technische performantie – Klinische performantie – Impact therapie en prognose – Kosteneffectiviteit • Besluit

Klinisch – diagnostisch scenario (1) • Belang SRPN infecties en CAP • Etiologisch onderzoek • Microbiologisch onderzoek – “gouden standaard” – routinetesten – sneltesten

Klinisch – diagnostisch scenario (2) • S. pneumoniae (SRPN) = frequentste oorzaak community-acquired pneumonia (CAP), bacteriële meningitis, sinusitis, otitis media • CAP = frequentste ernstige aandoening met S. pneumoniae als belangrijkste verwekker

Klinisch – diagnostisch scenario (3) • CAP - jaarlijkse incidentie: 5 à 11 / 1000 volw. - hospitalisatie: 22% à 42% (5 à 10% ICU) - mortaliteit: 4% à 14% - frequentste verwekker = SRPN: * Europa: 19, 4% (21, 8% ICU) * risicofactoren: leeftijd, immuunglobuline deficiënties, chronische ziekte (o. a. COPD), crowding

Klinisch – diagnostisch scenario (4) • Etiologisch onderzoek – kliniek = onbetrouwbaar – microbiologisch onderzoek: rationale: – optimalisatie therapie – vernauwen spectrum » selectiedruk en resistentievorming » nevenwerkingen – epidemiologische redenen » Volksgezondheid » monitoren kiemen - resistentie

Klinisch – diagnostisch scenario (5) • Etiologisch onderzoek – microbiologisch onderzoek: • beperkingen: – lage opbrengst » 25 à 60% geen etiologie » invloed AB-gebruik – weing impact op initiële, empirische therapie – geen prospectieve studies » impact prognose » impact kosten

Klinisch – diagnostisch scenario (6) • Microbiologisch onderzoek - “gouden standaard” = cultuur geïnfecteerd longweefsel - vereist invasieve procedures - richtlijnen: - niet routinematig - evt ernstige CAP / geen respons R

Klinisch – diagnostisch scenario (7) • Microbiologisch onderzoek - routinematig mogelijk: - Hemocultuur Cultuur andere steriele vochten (pleuravocht) Gramkleuring – cultuur sputum Serologie Moleculaire biologie Antigendetectie - richtlijnen verschillen in aanbevelingen

Klinisch – diagnostisch scenario (8) • Microbiologisch onderzoek - cultuur steriele vochten: - zeer hoge specificiteit - lage sensitiviteit - SRPN = frequentste oorzaak bacteriëmische CAP - tot 60% van geïsoleerde kiemen - SRPN bacteriëmie: sensitiviteit max. 25% - aanbevolen door alle richtlijnen

Klinisch – diagnostisch scenario (9) • Microbiologisch onderzoek - Gramkleuring – cultuur sputum: - = controversieel - meta-analyse Gramkleuring: - onmogelijk 1 cijfer sens. / spec. - belang lokale testkarakteristieken - beperkingen: - frequent geen adequaat staal - contaminatie flora BLW - geen eenduidige interpretatiecriteria - belang knowhow laboratorium

Klinisch – diagnostisch scenario (10) • Microbiologisch onderzoek - Gramkleuring – cultuur sputum: - controverse ~ verschillende aanbevelingen: - ATS - uitzonderlijk (resistentie of ongewone kiem) - alle kiemen rapporteren - evtl verbreden therapie - IDSA - alle gehospitaliseerde patiënten - predominantie SRPN - vernauwen therapie

Klinisch – diagnostisch scenario (11) • Microbiologisch onderzoek - serologie: niet aanbevolen - PCR: = research tool - antigendetectie: - kapsel of celwand polysachariden - CIE, LA, IEA - beperkte sens. /spec. + hoge kost - IDSA en BTS: enkel geselecteerde pat.

Klinisch – diagnostisch scenario (12) • Microbiologisch onderzoek – Sneltesten: = voorkeur impact initiële R ATS: “diagnostiek mag opstarten R niet vertragen neg. prognose” • Welke? – Gramkleuring sputum – PCR sputum, bloed, … – antigentest sputum, urine

Klinisch – diagnostisch scenario (13) • Microbiologisch onderzoek – Sneltesten: => in 1999 (FDA): nieuwe antigentest = ‘Binax NOW S. pneumoniae urine antigentest’

Indeling (2) • Klinisch – diagnostisch scenario • Vraagstelling • Critical appraisal – Technische performantie – Klinische performantie – Impact therapie en prognose – Kosteneffectiviteit • Besluit

Vraagstelling “ Is er een plaats voor de Binax NOW S. pneumoniae urine antigen sneltest in de etiologische diagnostiek van pneumokokken infecties, in het bijzonder van CAP? ”

Indeling (3) • Klinisch – diagnostisch scenario • Vraagstelling • Critical appraisal – Technische performantie – Klinische performantie – Impact therapie en prognose – Kosteneffectiviteit • Besluit

Critical appraisal: Technische performantie (1) • Principe: = immuunchromatografische test - detecteert C-polysacharide celwand SRPN - urine of CSV - snel (+/- 15 min. ) - eenvoudig uitvoering interpretatie

Critical appraisal: Technische performantie (2)

Critical appraisal: Technische performantie (3)

Critical appraisal: Technische performantie (4)

Critical appraisal: Technische performantie (5)

Critical appraisal: Technische performantie (6) • enkel gegevens fabrikant • modificaties in protocol: - concentreren urine - aflezen na 5 – 60 min. - als neg. aflezen zwak pos. lijn => bemoeilijkt vergelijking studies

Indeling (4) • Klinisch – diagnostisch scenario • Vraagstelling • Critical appraisal – Technische performantie – Klinische performantie – Impact therapie en prognose – Kosteneffectiviteit • Besluit

Critical appraisal: klinische performantie (1) • Potentieel verstorende factoren: – kolonisatie BLW (nasofarynx) – voorafgaandelijk AB-gebruik – duur antigenexcretie => quid effect?

Critical appraisal: klinische performantie (2) • Kolonisatie – kinderen: • • • 4 prospectieve studies jonge kinderen (< 3 j. ) gezond of diarree/dermatitis geen recent AB of BWL-inf prevalentie kolonisatie: 34% – 87% pos. test: – 22% - 67% (gemid. 40, 5%) dragers – 3% - 21% (gemid. 15, 5%) niet-dragers = onvoldoende specifiek (bias? ) Quid pos’e niet-dragers?

Critical appraisal: klinische performantie (3) • kolonisatie: – kinderen: • Belgische situatie: – 2 epidemiologische studies: » prevalentie kolonisatie: 21% (0% - 76%) en 63% => conclusie = toepassing – volwassenen: • o. a. COPD • geen goede prospectieve studies => ?

Critical appraisal: klinische performantie (4) • AB-gebruik: – slechts 1 prospectieve studie (Smith et al. ): • 45 pat. SRPN CAP én pos. test • hertest op dag 3 (86% pos. ) en 7 (73% pos. ) => onvoldoende data voor bewijs geen effect • duur excretie: – 2 studies pat. gevolgd na genezing • 48% - 69, 5% pos. na 4 – 6 wk. => suggereren persisteren

Critical appraisal: klinische performantie (5) • klinische evaluatiestudies: – bacteriëmie: 3 studies – otitis media: 2 studies – CAP: • kinderen: 2 studies • volwassenen: 10 studies – meningitis: 3 studies => meeste data CAP bij volwassenen

Critical appraisal: klinische performantie (6) • bacteriëmie: – kleine, case-control studies ( 2 retrospectief) – controlegroep: +/- inf. • • sens. 82% - 95, 8% spec. 93% - 97, 2% pos. predictieve waarde (PPV): 58, 8% - 96, 7% neg. predictieve waarde (NPV): 84, 4% - 98, 5% Þ suggereren een goede performantie doch, bevestigen in realistische klinische setting • otitis media: – 1 kleine, prospectieve studie (Faden et al) => suggereert probleem specificiteit (kolonisatie)

Critical appraisal: klinische performantie (7) • meningitis: – 1 grote, prospectieve studie (Samra et al) • • sens. urine / CSV: spec. urine / CSV: PPV urine / CSV: NPV urine / CSV: 57, 1% 86, 3% 17, 6% 97, 9% / / 95, 5% 100% 99% Þ suggereert goede performantie op CSV Doch vraagt bevestiging • CAP bij kinderen: – 1 goede, doch kleine, prospectieve studie (Dowell et al) => suggereert probleem specificiteit (kolonisatie)

Critical appraisal: klinische performantie (8) • CAP bij volwassenen:

Critical appraisal: klinische performantie (9) • CAP bij volwassenen: – vergelijking studies = moeilijk: • modificaties protocol antigentest • ‘gouden standaard’ • inclusiecriteria – nut modificaties (concentreren) = onduidelijk

Critical appraisal: klinische performantie (10) • CAP bij volwassenen: – sensitiviteit = beter dan elk v. d. klassieke onderzoeken afzonderlijk – specificiteit = redelijk, doch prevalentie resulteert in lage PPV quid onderschatting prevalentie?

Critical appraisal: klinische performantie (11) • CAP bij volwassenen: – richtlijnen: • IDSA: – aanvaardbare test ter aanvulling klassieke testen – hoge specificiteit => vernauwen therapie • BTS: – enkel aanbevolen bij ernstige CAP

Indeling (5) • Klinisch – diagnostisch scenario • Vraagstelling • Critical appraisal – Technische performantie – Klinische performantie – Impact therapie en prognose – Kosteneffectiviteit • Besluit

Critical appraisal: impact therapie en prognose • antigentest: geen studies • algemeen: geen prospectieve studies over effect etiologische diagnose van pneumokokken infecties op therapie en prognose

Indeling (6) • Klinisch – diagnostisch scenario • Vraagstelling • Critical appraisal – Technische performantie – Klinische performantie – Impact therapie en prognose – Kosteneffectiviteit • Besluit

Critical appraisal: kosteneffectiviteit • nadeel antigentest: – hoge kostprijs (140 € / 12 test) • Oosterheert et al: – pos. test => AB vernauwen => kostenbesparing? – algoritme kost AB en diagnostiek – potentiële reductie bij streamlinen AB • proportie pos. test • prijsverschil streamlinen AB – Nederlandse praktijk: geen besparing => kosteneffectiviteit: niet bewezen

Indeling (7) • Klinisch – diagnostisch scenario • Vraagstelling • Critical appraisal – Technische performantie – Klinische performantie – Impact therapie en prognose – Kosteneffectiviteit • Besluit

Besluit: • eenvoudig en snel • verstorende factoren: – kinderen: onvoldoende specifiek (kolonisatie); volwassenen (COPD) = ? – voorafgaandelijke AB = ? – persisteren 4 – 6 wk • CAP volwassenen – sensitiviteit = beter dan elk v. d. klassieke onderzoeken afzonderlijk – specificiteit = redelijk, doch prevalentie resulteert in lage PPV (36, 7 – 78, 5) (quid onderschatting prevalentie) • impact AB en prognose, kosteneffectiviteit =?