Crisisllapotok diabetes mellitusban Dr Takcs Rbert SZTE OK

Crisisállapotok diabetes mellitusban Dr. Takács Róbert SZTE ÁOK I. Belgyógyászati Klinika Szeged, 2008. október

A diabetes mellitus szövődményei • acut – hypoglykaemiás coma – diabeteses ketoacidosis – laktátacidoticus coma – nem ketoacidoticus, hyperosmolaris coma • chronicus

A hypoglykaemia definíciója • A vér cukortartalma az egészséges egyén tartós éhezése során mérhető 3 mmol/l alá csökken.

A biokémiai hypoglykaemia • vércukor <3 mmol/l • hypoglykaemiás tünetek hiánya.

A hypoglykaemiás rosszullét • konvencionális insulinkezelés esetén heti 1 x • az esetek 10%-ban évente legalább 1 x súlyos • intenzifikált insulinkezelés esetén 2 x gyakoribb

A vércukorcsökkenés szabályozása egészséges egyénekben • insulinelválasztás csökken (már 4. 6 mmol/l-nél) • glucagonszint emelkedik • adrenalinválasz • növekedési hormon • cortisol • hepaticus glükózkiáramlás

A vércukorcsökkenés szabályozása 1 -es típusú diabetesben • insulinelválasztás szabályozása nem fiziológiás (exogen insulin!) • glucagonemelkedés fokozatosan kiesik • adrenalinválasz (hypoglykaemiaérzet) kiesése esetén inadekvát glukózellenreguláció

A vércukorcsökkenés szabályozása 2 -es típusú diabetesben • 1 -es típushoz képest magasabb a hypoglykaemiás vércukor-küszöbérték • megmarad a glucagonválasz • súlyos hypoglykaemia kockázata kisebb

A hypoglykaemia tünetei • neurogen eredetű – palpitatio, tremor, szorongás (adrenalin, NA) – DAN esetén károsodik – izzadás, éhség, hányinger, paraesthesia (Ach) • neuroglykopeniás – enyhe: koncentrálóképesség ↓, fejfájás, gyengeség, álmosság, melegségérzet, hidegrázás, látászavar, szédülés, síráskényszer – súlyos: beszédzavar, zavartság, görcsök, emlékezetkiesés, coma (halál!)

A hypoglykaemia okai I. • Relatív vagy abszolút inzulintöbblet – insulinadagolás anomáliái, SU túladagolás – csökkent glukózbevitel – megnövekedett glukózfelhasználás – csökkent endogen glukóztermelés (alkohol) – fokozott insulinérzékenység (hatékony th. ) – csökkent insulinkiválasztás (VE), májbetegség (SU)

A hypoglykaemia okai II. • A glukóz-ellenreguláció változása – állandóan fennálló, „fixált” syndromák • károsodott glukóz-ellenreguláció • hypoglykaemiaérzet hiánya – dinamikusan változó syndromák • hatékony intenzív insulinkezelés • közelmúltban lezajlott hypoglykaemia • nem szelektív BB kezelés

A hypoglykaemiás coma • tünetek: eszméletlen beteg, sápadt, hideg, verejtékes bőr, feszes, szapora pulzus, tág pupilla, kemény szemgolyó, görcsök • posthypoglykaemiás syndroma • átmeneti neurológiai maradványtünetek • személyiségzavar, leépülés (agyi atrophia)

A hypoglykaemia kezelése I. • Per os: – gyümölcs (10 -20 g) – tej – édesség – glukóztabletta – cukros tea – üdítőital – keményítő tartalmú élelmiszer (acarbose!)

A hypoglykaemia kezelése II. • Parenteralis: – 8 -20 g glukóz iv. (20 -50 ml 40%-os oldat) – 1 mg glucagon iv. vagy im. BETEGOKTATÁS!

A diabeteses ketoacidosis (DKA) patomechanizmusa • mitochondrialis anyagcserezavar – glukóz helyett FFA metabilizáció → acetil-Co. A ketontestek acetecetsav β-hidroxivajsav aceton

A diabeteses ketoacidosis (DKA) okai • glukózhiány – éhezési ketosis (vc. norm. ) • insulinhiány – diabeteses ketosis (vc. magas) • ellenregulációs hormonok és insulin arányának kóros megnövekedése – stressz ketosis (pl. alkoholelvonásos DT-ben)

A diabeteses ketoacidosis (DKA) tünetei Tünet Valószínű ok • polyuria, polydipsia osmoticus diuresis • szomjazás • puha szemgolyó • gyengeség • hányás • hasi fájdalom (pseudoperitonitis) ileus, elektrolit deficit • izomgörcsök K-hiány • acetonos lehelet hyperketonaemia • Kussmaul-légzés acidosis • hypotonia acidosis, volumenvesztés • tachycardia acidosis, volumenvesztés • száraz, meleg bőr acidosis, vasodilatatio exsiccosis COMA fehérje-és volumenvesztés gyomorstasis

A diabeteses ketoacidosis (DKA) diagnózisa • hyperglykaemia – vércukorszint >13, 9 mmol/l – glykosuria • acidosis – arteriás vér p. H <7, 35 változó se K – plazma bikarbonát <15 mmol/l – anion-gap↑ • ketosis – ketontestek szérumkoncentrációja >5 mmol/l – acetonuria

A diabeteses ketoacidosis (DKA) kezelése • folyadékpótlás: 0, 9%-os Na. Cl infúzió (nagy volumenben, nagy sebességgel), majd Isodex (14 mmol/l vc. alatt) • kis dózisú folyamatos vénás insulinkezelés: gyors hatású insulinnal (Actrapid HM vagy Humulin R) • káliumpótlás (az ellátás második felében) • sav-bázis korrekció (p. H 7, 1 alatt) • kiegészítő kezelés (gyomorszonda? , hólyagkatéter? , heparinprofilaxis, PPI) • kiváltó tényező (infectio, AMI, stroke) kezelése

Laktátacidosis patofiziológiája • súlyos mitochondrium-funkciózavar • tejsav forrása: - glukolízis - alanin tanszamináció alanin glukolízis piroszőlősav LDH tejsav vese, máj: trikarboxilát ciklus széndioxid+ víz

Laktátacidosis etiológiai felosztása • "A" típus: - szöveti hypoperfúzió (hypoxia) következménye anaemia shock, szívelégtelenség CO-mérgezés • "B" típus: - alapbetegséghez társul: májelégtelenség veseelégtelenség diabetes mellitus malignus betegség - gyógyszer/toxin: biguanid (phenformin), szalicilát, cyanid - veleszületett betegség I. típusú glykogen-tárolási betegség

Laktátacidosis diagnózisa • arteriás vér p. H <7, 3 • szérum-bikarbonát <15 mmol/l • anion-gap↑ • szérum-laktát >5 mmol/l • ketontest-negativitás (szérum, vizelet)

Laktátacidosis kezelése • társuló DKA esetén a DKA kezelése • p. H-rendezés (bikarbonátinfúzió) • diklór-acetát (piroszőlősav – acetil-Co. A↑) • dialysis • mortalitás 50%

Nem ketoacidoticus, hyperosmolaris állapot jellemzői • excesszív hyperglykaemia (szöveti glukóz felhasználás↓, máj glukóz termelés↑) • 2 -es típusú diabetesre jellemző (relative kevés endogen insulin) • ketogenesis gátolt (ellenregulációs hormon emelkedés hiánya) • extracellularis hyperosmolaritas • hypo-, majd hypernatraemia („idiogenic osmol” genesis)

Nem ketoacidoticus, hyperosmolaris állapot klinikuma • polyuria, polydipsia, tudatzavar, exsiccatio, praerenalis azotaemia, görcsrohamok • a tünetek általában napok, hetek alatt alakulnak ki • mortalitás: 10 -17%

Nem ketoacidoticus, hyperosmolaris állapot diagnózisa • hyperglykaemia (>40 mmol/l) • hyperosmolaritas (>340 mmol/l) • exsiccosis • fizoiológiás arteriás vér p. H • vizelet és szérum ketontest negatív

Nem ketoacidoticus, hyperosmolaris állapot kezelése • érdemben nem különbözik a DKA kezelésétől

Köszönöm a figyelmet!