CRISE HIPERTENSIVA Prof Cludio L Pereira da Cunha

CRISE HIPERTENSIVA Prof. Cláudio L. Pereira da Cunha

CRISE HIPERTENSIVA Conceito ØElevação crítica da pressão arterial que requer atenção imediata. ØCompreende Emergências e Urgências Hipertensivas § Emergências: Risco iminente de vida ou deterioração rápida de órgãos-alvo. Requer redução imediata da PA (em 1 a 2 horas) § Urgências: Risco de vida em potencial; risco menor de deterioração de órgãos-alvo. Redução mais lenta da PA (em até 24 horas)

CRISE HIPERTENSIVA Redução Rápida da Pressão Arterial ØEnvolve diferentes situações clínicas: § Elevação crítica da PA com repercussão em órgãosalvo (ex. : encefalopatia hipertensiva) § HA deteriorando quadro clínico não dependente da elevação da PA (ex. : sangramento pós-operatório)

CRISE HIPERTENSIVA Sobrevida em 1 ano

PSEUDOCRISE HIPERTENSIVA Ø Grupo heterogêneo de hipertensos, que apresentam elevação transitória da PA em eventos emocionais, dolorosos ou desconfortáveis, como enxaqueca, tonturas rotatórias, dores músculo-esqueléticas, pós-operatório imediato, síndrome do pânico Ø Não há evidência de deterioração rápida de órgãos-alvo Ø Abordagem da causa que levou o paciente ao serviço de emergência e o tratamento sintomático por si só acompanham-se de redução ou normalização da PA. Indica-se apenas o tratamento crônico da HA; tratamento agressivo pode trazer mais riscos que benefícios.

CRISE HIPERTENSIVA Fisiopatologia ØHA: hipertrofia e remodelação de artérias e arteríolas, com maior resistência periférica e menor capacidade de vasodilatação. ØModifica-se a auto-regulação do fluxo sangüíneo (coração, cérebro, rins): § normal: fluxo estável em PA média de 80 a 120 mm. Hg § hipertenso crônico: fluxo estável em PA de 120 a 180 mmhg ØHipertenso tolera PA elevada e pode ter hipofluxo cerebral ou coronariano em reduções da PA, mesmo dentro dos valores normais

CRISE HIPERTENSIVA: FISIOPATOLOGIA Calibre dos vasos vs. PA média em gatos

ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA

CRISE HIPERTENSIVA: FISIOPATOLOGIA Fluxo cerebral vs. PA em normo e hipertensos

EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS (I) 1. Hipertensão grave associada a complicações agudas A- Cerebrovasculares -Encefalopatia hipertensiva -Hemorragia intracerebral -Hemorragia subaracnóidea -AVC isquêmico com transformação hemorrágica B- Cardiocirculatórias -Dissecção aórtica aguda -Edema pulmonar agudo -Infarto agudo do miocárdio -Angina instável C- Renais -Insuficiência renal rapidamente progressiva

EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS (II) 2. Hipertensão maligna (com papiledema) 3. Crises adrenérgicas graves: crises do feocromocitoma; dose excessiva de drogas ilícitas (cocaína, “crack”, LSD, etc. ) 4. Hipertensão na gestação: eclâmpsia, síndrome HELLP, hipertensão grave em final de gestação. 5. Cirurgia e trauma: traumatismo craniano e hemorragias cirúrgicas.

URGÊNCIAS HIPERTENSIVAS (I) 1. Hipertensão acelerada (sem papiledema) 2. Hipertensão com insuficiência coronariana, insuficiência cardíaca, aneurisma de aorta, acidente vascular cerebral isquêmico não complicado, queimaduras extensas, epistaxes severas, estados de hipocoagulabilidade 3. Crises renais: glomerulonefrites agudas, crise renal da esclerodermia, síndrome hemolítico-urêmica 4. Pré-operatório em cirurgia de urgência 5. Intra-operatório (cirurgias cardíacas, vasculares, neurocirurgias, feocromocitoma, etc. )

URGÊNCIAS HIPERTENSIVAS (II) 6. Hipertensão severa no pós-operatório (transplante de órgão, neurocirurgias, cirurgias vasculares, cardíacas, etc. ) 7. Crises adrenérgicas leves/moderadas -Síndrome do rebote (suspensão abrupta de inibidores adrenérgicos) -Interação medicamentosa-alimentar (tiramina vs. Inibidores da monoamina oxidase) -Consumo excessivo de estimulantes (anfetaminas, tricíclicos, etc. ) 8. Na gestação: pré-eclâmpsia e hipertensão severa

CRISE HIPERTENSIVA Avaliação Clínica Ø Avaliação do estado mental Ø Cuidadoso exame: • cardíaco • pulmonar • neurológico • fundoscópico Ø Pesquisa rápida de pistas para hipertensão secundária (sopro abdominal, estrias, diferença entre pulsos radial e femural, fácies) Ø Exames laboratoriais: para avaliar a função renal (urinálise, creatinina), bioquímica de sangue, ECG, RX Tórax.

CRISE HIPERTENSIVA Características Clínicas Ø PA diastólica: usualmente maior que 140 mm. Hg Ø Fundoscopia: hemorragias, exsudatos e edema de papila Ø Estado neurológico: cefaléia, confusão, sonolência, estupor, perda visual, déficits focais, convulsão e coma. Ø Achados cardiológicos: impulso apical proeminente, cardiomegalia e insuficiência cardíaca. Ø Manifestações renais: oliguria, azotemia Ø Sintomas gastrointestinais: náusea e vômitos

CRISE HIPERTENSIVA Condições que Podem Simular Ø Insuficiência VE aguda Ø Uremia, particularmente com sobrecarga de volume Ø AVC Ø Hemorragia subaracnóide Ø Epilepsia (pós-ictal) Ø Tumor cerebral Ø Colagenoses (ppte. lupus) com vasculite cerebral Ø Encefalite Ø Simpatomiméticos: cocaína, anfetaminas Ø Ansiedade aguda com síndrome de hiperventilação

CRISE HIPERTENSIVA Princípios Gerais do Tratamento Ø Após definir a condição de urgência ou emergência, iniciar o tratamento, estabelecendo-se metas de duração e intensidade da redução da PA e dos níveis a serem atingidos Ø Redução inicial não deve ultrapassar 25% dos níveis prévios da PA média Ø Critério prático: não reduzir PA diastólica abaixo de 100 mm. Hg Ø Emergências: preferir via endovenosa (bomba infusora melhor) Ø Urgências: Drogas via oral, sublingual ou injetável

CRISE HIPERTENSIVA: DROGAS ENDOVENOSAS (Em Geral Furosemida 20 -40 mg EV Associado) Droga Dose Início Ação Imediato Duração Indicação formal 1 -2 min. Todas as emergências 5 -10 min. Isquemia coronariana Efeitos adversos e precauções Náuseas, vômitos, cianeto. Cefaléia, taquicardia 10 -30 min. 3 -8 horas Taquicardia, e eclâmpsia, cefaléia, vômitos. Piora da angina e IAM Nitroprussiato 0, 25 -10 (Nipride®) mcg/kg/min Nitroglicerina 5 -100 mcg/min 2 -5 min. (Tridil ®) Hidralazina 10 -20 mg EV (somente para ou 10 -40 mg obstetrícia) IM, a cada 6 horas Metoprolol (Selozoc ®) Esmolol 5 mg, EV 5 -10 min. Repetir cada 10 min. S/N até 20 mg 3 -4 horas 100 -500 1 -5 min. mcg/kg 1 -5 min. por 4 min. e 50 -300 mcg/kg/min 15 -30 min. Préeclâmpsia Dissecção aórtica. Pósop. feocromocit oma. Insuficiência Coronariana Bradicardia, bloqueio AV, ICC e broncospasmo

CRISE HIPERTENSIVA: DROGAS VIA ORAL Droga Dose Captopril Início Ação Duração Efeitos adversos e precauções 6, 25 -25 mg VO 15 -30 min. ou SL (repetir em uma hora, se necessário) 6 -8 horas, Hipotensão, insuficiência renal (estenose de artéria renal bilateral), hipercalemia Clonidina 0, 1 -0, 2 mg, VO de hora em hora, até 0, 6 mg 30 -60 min. 6 -8 horas Hipotensão postural, sonolência, boca seca Minoxidil 5 -10 mg, VO (repetir S/N após 4 horas) 30 min. 2 horas 8 -24 horas Retenção de volume, taquicardia