CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO PARTE I Mariana de Melo

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO (PARTE I) Mariana de Melo Gadelha

Caso Clínico: • Paciente encaminhado do C. S. para ambulatório de Endocrinologia Pediátrica (atendido out/2007) • P. H. S. F. , 5 anos e 6 meses, masculino, natural de Santa Maria da Vitória-BA e procedente de São Sebastião-DF • Q. P. : “Meu filho não cresce”

H. D. A. : Mãe refere que a criança não vem crescendo bem e é muito mais baixa que os colegas da mesma idade. Acha que crescia bem até os três anos, mas depois “parou” sic. Revisão de Sistemas: Em uso de Sulfato Ferroso para “anemia” prescrito no C. S. há cerca de 1 ano, porém não vem tendo melhora - sic

Antecedentes: • Familiares: – – Mãe 30 anos, saudável, altura= 157 cm (conf) Pai 32 anos, saudável, altura= 170 cm (estim) Não tem irmãos; Nega diabetes, neoplasias ou doenças graves na família; • Pessoais: – Gestação sem intercorrências, parto normal, termo, PN= 3100 g Est= 51 cm, Apgar 9/10 – Há um ano foi internado na Bahia por hematúria e hipertensão. Suspeitado de GNDA (sic) porém teve alta sem investigação e não teve seguimento posterior.

Exame Físico: • BEG, eupneico, acianótico, anictérico, hidratado, hipocorado (++/4), afebril. • • FC= 90 bpm, FR=30 irpm Estatura= 95 cm Peso= 15 Kg Restante exame segmentar sem alterações Conduta: Solicitados exames de “ 1ª fase” e Idade Óssea. Retorno em 4 meses para avaliar VC.

Retorno (fev/2008) • • • Idade- 5 anos e 10 meses, Permanecia sem queixas; Ainda em uso de sulfato ferroso; Altura= 96 cm (VC= 3 cm/ano 4 m); Resultados de Exames 1ª fase: Hemograma: – Hgb= 8, 5 mg/dl – Htc= 27% – Leuco= 4000 (45% seg/ 42%linfo /5%mono/ 3% eos) VHS= 20 mm/h

Resultados de Exames: • • • Glicemia de Jejum= 72 mg/dl TGO= 21 U/l TGP= 19 U/l Uréia= 113 mg/dl Creatinina= 2, 5 mg/dl Na+ = 134 m. Eq/l K+ = 4, 9 m. Eq/l Ca++ = 9 mg/dl Pi= 4, 7 mg/dl EAS= Dens 1010 p. H=5, 0 hem= 3 p/c restante normal • EPF= Negativo • Idade Óssea= 3 anos • H. D. : I. R. C. (encaminhada para internação e investigação diagnóstica)

CRESCIMENTO

Crescimento: • “É o processo que difere a criança do adulto”; • Crianças saudáveis devem crescer adequadamente para o seu padrão familiar; Alerta: Alterações no crescimento ( ) devem ser interpretados semiologicamente como um SINAL clínico. Existe uma causa subjacente que deve ser investigada.

Crescimento Causa de queixa freqüente no consultório do pediatra e endocrinologista (sempre checar estatura e plotar no gráfico adequado); O crescimento é um fenômeno biológico complexo que depende da hipertrofia e hiperplasia celular; Pré-natal: Influência materna Pós-natal: Genética Nutrição Saúde geral Hormônios

Causas de Baixa Estatura 1% 4% 95% “pediátricas” 95% =Causas Pediátricas: Anemia, desnutrição, parasitose, deprivação psicossocial, etc. . . 4% = Doenças Crônicas= Asma, anemia falciforme, doença celíaca, diabetes, IRC, “síndromes genéticas”, fibrose cística, cardiopatias, etc. . 1%= Doenças Endócrinas Escalar a montanha de baixo para cima!!!

Deprivação Psicossocial • Crianças institucio • • nalizadas; Uso de álcool/ drog pelos pais; Violência doméstic Abuso sexual; Pais ausentes.

Avaliação de Pacientes com queixas relacionadas à estatura: • • • Anamnese: Idade em anos e meses; Há quanto tempo a família acha que existe baixa estatura; Dados da gestação, parto, condições perinatais, Apgar, peso e estatura de nascimento*; História de traumas (TCE) na infância; Alimentação;

*(PIG/ RCIU): Causas: desnutrição materna, tabagismo, DHEG, álcool, gemelaridade, infecções congênitas, outras causas de sofrimento fetal; Catch up 1º ano (até 4 anos); IO IC ou discretamente menor; Tratamento para os que não fazem catch up: uso de GH

Avaliação de Pacientes com queixas relacionadas à estatura: • • História social e econômica da família; Sintomas associados (cefaléia, sonolência excessiva, diarréia, vômitos, perda de peso, etc. . . ) Doenças associadas e uso de medicamentos; Estatura dos pais, irmãos e demais familiares próximos (além da história puberal).

Exame Físico • • • Exame físico segmentar geral; Procura por estigmas genéticos; Peso e estatura preferencialmente na mesma balança, com o mesmo examinador e o mesmo estadiômetro; Desenvolvimento puberal; Outras medidas: PC, envergadura, relação SS/SI; Gráfico adequado: 3º ao 97º P (-2 a +2 DP).

Estadiômetro: • Estadiômetro= ideal; • Na falta, usar balança de consultório; • Ainda na falta, usar fita métrica presa na parede e lápis. . . • Para lactentes= régua horizontal

Alvo Familiar Canal de Crescimento (altura dos pais): Est. Alvo (cm) ♂ =pai (cm)+ mãe (cm) + 13 2 Est. Alvo (cm) ♀ =pai (cm) – 13 + mãe (cm) 2 “Homens são em média 13 cm mais altos que as mulheres com a mesma herança genética” ♀ Mãe: = Pai: 13 cm ♂ Mãe: + 13 cm Pai: =

• Variação Secular do Crescimento: A cada geração a população tende a ficar um pouco maior que a geração anterior devido a melhorias sanitárias, de saúde e acesso a alimentação adequada; • Efeito lento e pouco perceptível; • Tende a ter um limite quando as condições econômicas forem máximas; • Não justifica variações grandes em uma família.

Baixa Estatura Familial Menor PN Crescimento ↓ 3º P, porém paralelo VC normal Puberdade e estirão puberal normais IO IC Sem evidência clínica ou laboratorial de doença sistêmica ou endocrinológica E final: ♂ < 163 cm ♀ < 150 cm

Exames Complementares: 1ª Fase • RX de mãos e punhos para IO; • Hemograma completo; • Na+, K+, Ca++, Mg+++, Pi, Cl_ ; • Uréia, creatinina; • TGO/ TGP; • Glicemia de jejum; • FAL, DHL, VHS; • EAS; • Parasitológico de fezes.

Acompanhamento: Tratamento das condições adversas; Velocidade de Crescimento (4 – 6 meses): Cálculo da Velocidade de Crescimento: estatura _____ meses X_____12 meses Ex. : Cresceu 2 cm em 5 meses: 2_____5 X_____12 VC= 4, 8 cm/ano (5 meses)

1º ano: Velocidade de Crescimento 25 cm 2º ano: 10 – 12 cm 3º ano: 8 cm 4º ano: 7 cm ** E 1 m ** 5º - 10º ano: 4 – 6 cm Puberdade: ♂ 28 cm ♀ 25 cm (5 – 10 cm ± 1 ano após a menarca)

Gráfico de Velocidade de Crescimento

Acompanhamento: Paciente mantém VC ruim mesmo tendo tratado condições associadas: 2ª Fase: • Função tireoidiana; • Anticorpo anti-endomísio; • RX de esqueleto; • Cariótipo (meninas); • IGF-1 e IGFBP 3; • Rx sela túrcica; • Investigações direcionadas pela história clínica e EF (ex. : ecocardiograma).

Acompanhamento: • • Investigação inconclusiva; Paciente ainda com BE e VC ; 3ª Fase (Investigação Endócrina): Cortisol; T 4 livre; Curvas de GH; Prolactina, LH, FSH; TAC/ RMN da região hipotálamo-hipofisária.

Como agir frente a queixas de alteração de estatura? • 1º Passo= Confirmar se existe mesmo alteração de estatura (gráfico de crescimento e estatura-alvo) ; • 2º Passo= Investigar qual a causa da alteração de estatura através da anamnese, exame físico e exames complementares; • 3º Passo= Tratar alterações subjacentes; • 4º Passo= Se não houver melhora na VC depois de resolvida a causa básica, encaminhar ao endocrinologista para ampliar investigação.

Exceções: • Pacientes nascidos PIG que não fizeram catch-up até 4 anos; • Pacientes muito abaixo do 3º percentil e alvo familiar (20 -30 cm); • Pacientes já com idade avançada (11 -12 anos ♀ e 1213 anos ♂) com IO compatível ou avançada.

Obrigada!!!