Craniopharyngiomes de lenfant Impact dune chirurgie conservatrice de

Craniopharyngiomes de l’enfant: Impact d’une chirurgie conservatrice de l’hypothalamus E. Elowe-Gruau 1, J. Beltrand 1, 7, R. Brauner 4, 7 , K. Busiah 1, 7, K. Laborde 3, M. Zerah 2, 7, C. Alapetite 5, Grill 6, C. Sainte-Rose 2, 7, M. Polak 1, 7 , S. Puget 2, 7. 1 Unité d’Endocrinologie Pédiatrique, 2 Unité de Neurochirurgie Pédiatrique, 3 Unité d’Explorations Fonctionnelles, APHP, Hôpital Necker-Enfants Malades, Paris; 4 Unité d’Endocrinologie Pédiatrique, APHP, Hôpital Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre; 5 Unité de Radiothérapie , Institut Curie, Paris; 6 Departement d’Oncologie Pédiatrique, Institut de Cancérologie Gustave Roussy, Villejuif; 7 Université Paris Descartes, Sorbonne Paris Cité, Paris. J.

Craniopharyngiomes de l’enfant • Tumeurs épithéliales bénignes, croissance lente • Région parasellaire (supra > intra > infra) • Charnues, kystiques, ou mixtes • Calcifications (90% des cas) Epidémiologie • Rares: 7% des tumeurs intracrâniennes de l’enfant • Pic de fréquence entre 5 et 15 ans • 20 -25 nouveaux cas / an en France

Un défi neurochirurgical… LOCALISATION STRATÉGIQUE FORT POTENTIEL DE RÉCIDIVE LOCALE

Modes de révélation clinique HYDROCEPHALIE (50 -70%) Tr HYPOTHALAMIQUES (10 -40%) Tr visuels (60 -90%) Tr ENDOCRINIENS (50 -87%) Puget et al. J Neurosurg. 2007 Muller et al. JCEM. 2011

Prise en charge: évolution des idées « GOLD STANDARD » Résection la plus complète possible, quelque soit le niveau d’envahissement de l’hypothalamus RÉSECTION LIMITÉE+ RX si envahissement /adhérence aux structures hypothalamiques ou visuelles Limiter les risques de récidives Limiter les séquelles Shapiro et al. J Neurosurg. 1979 Carmel et al. Neurosurg. 1982 Yasargil et al. J Neurosurg. 1990 Hoffman et al. J Neurosurg. 1992 De Vile et al. J Neurosurg. 1996 Riva et al. Child Nerv Syst. 1998… Choux et al. Neurosurg. 1991 Van Effenterre et al. J Neurosurg. 2002 Thompson et al. Child Nerv Syst. 2005 Sands et al. J Neurosurg. 2005 Müller et al. Klin Pädiatr. 2006 Puget et al. J Neurosurg. 2007…

Evolution post-opératoire DÉFICITS HYPOPHYSAIRES DYSFONCTION HYPOTHALAMIQUE -Hyperphagie/obésité : 46 -77% -Troubles du comportement: 40% -Troubles mnésiques: 15 -50% - Dysfonctions neurovégétatives: 15% - GH: 75 -100% - TSH: 84 -100% - ACTH: 76 -80% - FSH/LH: 41 -100% - ADH: 65 -93% - Panhypo: 63 -96% Qualité de vie TROUBLES VISUELS: 40% RÉCIDIVES • Exérèse totale: 20 -30% • Sub totale seule: 70% • Subtotale+Rx: 20 -30% Müller et al. JCEM. 2011 Poretti et al. Dev Med Child Neurol. 2004 Brauner et al. Arch Fr Pediatr. 1987

Qualité de vie • Capacités cognitives o Déclin significatif du QI en post-opératoire: 40% patients o Majoré si récidive Merchant et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002 • Fonctions exécutives o Cognitive Failure Questionnaire, Rivermead Behavioural Memory o Difficultés chez 50 à 70% des patients Waber et al. Pediatr Neurol. 2006 • Troubles de l’humeur o Beck Depression Inventory, Personnality Inventory Scale for Children o Symptômes dépressifs d’intensité variable chez tous les patients Riva et al. Child Nerv Syst. 1998 Waber et al. Pediatr Neurol. 2006 • Evolution scolaire ou professionnelle o Scolarité normale chez 50% des enfants o Scolarité satisfaisante dans 74% cas • Qualité de vie globale o FMH, Peds. QL, HUI, SF 36, CHQ, Kidscreen 52 o Difficultés dans les tâches de la vie quotidienne 40% o 50 à 60% des patients rapportent un mal-être physique ou psychologique o Scores plus bas si chir radicale vs partielle+Rx Poretti et al. Dev Med Child Neurol. 2004 Van Effenterre et al. J Neurosurg 2002 Muller et al. Child Nerv Syst. 2001 Poretti et al. Dev Med Child Neurol. 2004 Merchant et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002 Sands et al. J Neurosurg

Objectifs de l’étude Comparer 2 attitudes thérapeutiques o Chirurgie d’exérèse la plus radicale possible o Chirurgie plus limitée o Balance bénéfice-risque prenant en compte le stade d’envahissement initial de la tumeur. • Récidives locales • Evolution du Z-Score de BMI • Déficits anté et posthypophysaires

Patients et méthodes • • Etude rétrospective • Enfants pris en charge pour un craniopharyngiome Opérés par la même équipe neurochirurgicale de Necker-Enfants Malades. Ancienne série (AS): § N= 60 § Opérés avant décembre 2002. § Résection la plus complète possible, quel que soit le stade d’envahissement de la tumeur. § +/- Rx sur résidu Nouvelle série (NS): § N= 65 § Opérés entre décembre 2002 et septembre 2010 § Traitement suivant un algorithme décisionnel basé notamment sur le stade d’envahissement tumoral à l’IRM. Ø Données anthropométriques et biologiques Ø Préopératoire immédiat, à 6 mois (M 6) post-opératoire (+/-15 j), 12 mois post-opératoire (M 12) (+/-1 m), et aux dernières nouvelles (M+)

Envahissement tumoral initial Stade 0 : pas d’envahissement de l’hypothalamus Stade 1 : tumeur au contact de l’hypothalamus Stade 2 : tumeur et hypothalamus non-dissociables Puget et al. , J Neurosurg. 2007

Arbre décisionnel

Résultats (1): population d’étude AS NS Sexe ratio (G/F) 1, 6 1, 4 p=ns Age moyen au diagnostic 8 ans 9, 3 ans p=0, 04 Durée moyenne de suivi 103 mois 33 mois p<0, 001 Stades IRM initiaux Stade 0: 21% Stade 1: 37% Stade 2: 42% Stade 0: 14% Stade 1: 37% Stade 2: 49% p=ns Traitement -60% résection -18, 5% résection complète -33% radio. T (8 conv, -66% radio. T (9 12 stéréo) stéréo, 34 proton. T)

Résultats (2): Récidives locales • Pas de différence significative entre les séries AS et NS concernant le nombre moyen d’interventions chirurgicales par patient (1, 450 vs 1, 523; p=ns) • La fréquence des récidives semble donc équivalente après exérèse totale, et après exérèse subtotale avec radiothérapie adjuvante.

Résultats (3): BMI En préopératoire Le Z-Score de BMI initial moyen était comparable dans les 2 séries (0, 756 vs 0, 747; p=ns) 1, 56 *p<0, 05 **p<0, 01 ***p<0, 001

Répartition des catégories de BMI (M+) (PNNS 2010) AS N 22% Ob 2 33% Ob 1 25% S 20%

Répartition des catégories de BMI (M+) (Normes françaises) AS N 17% Ob 2 54% S 5% Ob 1 24%

Résultats (4): Corrélation stade IRM/ BMI AS 0 NS Z-Scores BMI 21% 0 + 1, 79 Z-Scores BMI 14% + 0, 99 37% + 1, 76 49% + 2, 33 1 1 37% + 3, 37 2 2 42% P < 0, 05 + 3, 74 P < 0, 05

Résultats (5): déficits endocriniens préopératoires AS NS p Littérature TSH 22% 29% ns 25% Ralentissement VC 52% 60% ns 75% FSH/LH 42% 47% ns 40% ACTH 5% 23% < 0, 05 25 -35% ADH 8% 29% < 0, 05 17% (GH) Muller et al. Horm Res. 2008 Brauner et al. Arch Fr Pediatr. 1987

Résultats (6): déficits endocriniens postopératoires ***

Conclusions (1) • Obésité hypothalamique et déficits endocriniens: problèmes majeurs qui altèrent la qualité de vie o Stade initial d’envahissement hypothalamique (diagnostic précoce) o Stratégie thérapeutique (chirurgie conservatrice de l’hypothalamus) • Chirurgie d’exérèse complète vs chirurgie conservatrice o Pas de différence significative en termes de récidives o Z-Score de BMI significativement plus bas/ moins d’obésité sévère o Réduction de la prévalence de certains déficits hypophysaires (corticotrope, gonadotrope, DI)

Conclusions (2) Pas de recommandations officielles sur la prise en charge des craniopharyngiomes de l’enfant… mais : • Si possible exérèse totale de la tumeur • Exérèse partielle lorsque l’envahissement de l’hypothalamus ou l’adhérence à celui-ci ne permet pas l’exérèse totale + Rx adjuvante sur le reliquat

Perspectives • Radiothérapie post-opératoire o Indications et modalités • uniquement en cas de rechute • en cas de facteurs de risque de rechutes • intérêt d’une irradiation différée: chez les jeunes enfants o Radiothérapie externe conventionnelle laisse place à d’autres techniques d’irradiation • la radiochirurgie stéréotaxique • protonthérapie • A compléter par des données concernant les capacités neurocognitives et la qualité de vie (PHRC…)

Merci de votre attention