Cphales chroniques Quotidiennes par abus mdicamenteux Un problme

Céphalées chroniques Quotidiennes par abus médicamenteux : Un problème de santé publique méconnu Christian Lucas Clinique Neurologique CHRU Lille

MIGRAINE… PRÈS DE 10 MILLIONS D’ADULTES EN FRANCE Framig III. Lanteri-Minet Valade Géraud Chauttard Radat Lucas Migraine (M) Migraine probable (MP) = 4 critères IHS remplis = 3 critères IHS remplis 11. 2% 10. 1% (n=1 179/10 532) (n=1 066/10 532) Prévalence de la migraine (M+MP) : 21. 3 % (n=2 245) soit près de 10 millions d’adultes en France Prévalence de la « migraine chronique » : 2, 5 %

DEFINITION DES CCQ § Céphalées plus de 15 jours/mois et plus de 4 heures par jour, en l ’absence de traitement, depuis plus de 3 mois, sans substratum lésionnel ou symptomatique. § le plus souvent : céphalée initialement épisodique - migraine ou céphalée de tension - qui évolue vers une céphalée chronique, sous l ’influence de: • Abus médicamenteux • Facteurs psychopathologiques

Les CCQ Céphalées de tension chroniques Migraine chronique avec abus en antalgiques Migraine chronique sans abus en antalgiques AVF chroniques CCQ symptomatiques

Complication n° 1 de la migraine +++ Migraine chronique +/- avec abus médicamenteux 3 à 4% de la population générale Céphalées Chroniques Quotidiennes § 1. 5 à 2 millions de patients en France § Céphalées ≥ 15 j/mois depuis plus de 3 mois

Aspects cliniques § Trois tableaux cliniques différents sont possibles : • Les céphalées ont les caractéristiques sémiologiques de la migraine • les céphalées ont les caractéristiques sémiologiques de tension • il existe un fond céphalalgique permanent auquel s ’ajoutent des crises d ’allure migraineuse

Attention aux phénomènes de récurrences multiples D 1 D 30

§ La CCQ est un diagnostic d ’interrogatoire. § Il est cependant nécessaire de pratiquer un examen général et neurologique, et éventuellement des examens complémentaires, pour éliminer une céphalée symptomatique.

§ Pour éliminer une CCQ symptomatique, des investigations complémentaires s ’imposent dans les circonstances suivantes : • Apparition depuis moins d ’un an (proposition du groupe) d ’une CCQ chez un sujet antérieurement céphalalgique ou non • Découverte d ’une anomalie à l ’examen neurologique ou général

Altération de la qualité de vie § Plus marquée si : un abus médicamenteux existe la CCQ a des caractéristiques sémiologiques migraineuses. § Peut être liée aux facteurs psychopathologiques aux effets iatrogènes directs de l ’abus médicamenteux (codéine: effets psychoactifs) § Handicap CCQ > handicap des patients migraineu

Qualité de vie et handicap Le retentissement de la CCQ peut être appréhendé au moyen de questions simples: § Sphères familiale, sociale et professionnelle § Agenda des céphalées tenu par le patient.

Combien ça coûte? Résultats GRIM 2000 : coûts globaux Coût total : € 3 068 Millions Céphalées chroniques quotidiennes € 1 900 M CENM € 124 M Migraine probable € 409 M Migraine € 635 M Coût total des céphalées en France, repartis par groupe diagnostique

Facteurs associés

1. L’abus médicamenteux § Critères IHS : 1. La prise médicamenteuse est régulière et dure depuis plus de 3 mois 2. Elle est présente : • ≥ 15 jours/mois pour les antalgiques non opioïdes (paracétamol, aspirine, anti inflammatoire non stéroïdiens, AINS); • ≥ 10 jours/mois pour les autres traitements de crise (opioïdes, ergotés, triptans, spécialités antalgiques associant plusieurs principes actifs).

L’abus médicamenteux § Les antalgiques en vente libre sont 2 fois plus utilisés que ceux nécessitant une prescription médicale. § Tous les traitements de crise peuvent être en cause. Les molécules actuellement les plus utilisées en cas de CCQ par abus médicamenteux sont : le paracétamol, la caféine, la codéine et les triptans. § Le paracétamol, la caféine, la codéine sont souvent utilisés sous forme de spécialités associant plusieurs principes actifs. § D ’autres abus peuvent être associés, notamment un abus en hypnotiques et tranquilisants (benzodiazépine).

Fréquence de l’abus médicamenteux § Consultations spécialisées : 60 à 80% des patients souffrant de CCQ ont un abus médicamenteux. § En population générale, l ’abus est moins fréquent, évalué à 1/3 des patients souffrant de CCQ.

2. Facteurs psychopathologiques Troubles anxieux et dépressifs § Les troubles anxieux et dépressifs doivent être systématiquement recherchés -> ils existent chez 1 patient sur 2 (consultations spécialisées). § Les CCQ issues de migraines et les CCQ par abus médicamenteux sont associées plus souvent que les autres types de CCQ à des troubles anxieux et dépressifs . § impact sur le handicap, la qualité de vie et le pronostic.

3. Autres facteurs La ménopause § Une maladie migraineuse et des céphalées de tension peuvent s ’aggraver à l ’occasion de la ménopause § On ne connaît pas • le pourcentage de migraines ou céphalées de tension s ’aggravant à la ménopause; • l ’influence de la nature spontanée ou chirurgicale de la ménopause • l ’influence de la prise d ’un traitement hormonal substitutif. L ’influence de la ménopause sur l ’évolution d ’une céphalée épisodique vers une CCQ peut être liée à l ’intrication de facteurs hormonaux et neurologiques, mais aussi psychologiques et culturels.

Autres facteurs Facteurs musculaires § Des tensions musculaires peuvent être un facteur d ’entretien des CCQ. La palpation des muscles du scalp, de la face et de la musculature cervicale permet de mettre en évidence ces tensions. § Si de telles tensions musculaires existent, plusieurs facteurs étiologiques méritent d ’être recherchés : • • • facteurs posturaux, notamment professionnels, facteurs traumatiques, dysfonctionnement de l ’articulation temporo mandibulaire, etc.

La prise en charge

PRISE EN CHARGE DES CCQ § L ’évaluation préalable indispensable pour la prise en charge du patient comprend : • Abus médicamenteux s ’il existe; • Facteurs psychopathologiques • Facteurs hormonaux • Facteurs musculo squelettiques

Céphalées par abus médicamenteux Modalités de sevrage § La prise en charge des CCQ par abus médicamenteux doit comporter un sevrage. § Le sevrage peut se faire en ambulatoire ou en hospitalisation. § L'hospitalisation est préférable en cas : • d ’abus multiples et sévères; • d ’abus associé de psychotrope; • De co-morbidité psychiatrique sévère; • d ’environnement familial défavorable. La durée de l ’hospitalisation est en général de 5 à 10 jours.

Le syndrome de sevrage § Céphalées de rebond possibles, des troubles digestifs (nausées et/ou vomissements), une hyperesthésie sensorielle, des troubles du sommeil, une exacerbation de l ’anxiété avec irritabilité. § La sévérité et la durée du syndrome de sevrage varient en fonction du patient et de la molécule incriminée. Le syndrome de sevrage est plus long dans le cas d ’un abus d ’antalgique, plus court dans le cas d ’un abus de triptan.

Modalités de sevrage § Le sevrage hospitalier: prise en charge pluridisciplinaire. Il doit comporter des mesures d ’accompagnement médicamenteuses ou non médicamenteuses, visant à atténuer le syndrome de sevrage. § Induction du sevrage : • en cas de sevrage hospitalier, dès le 1 er jour; • le sevrage ambulatoire peut être complet d ’emblée ou progressif (diminution de 10% des traitements par semaine).

Mesures d ’accompagnement possibles Pharmacologiques : sevrage hospitalier § Pas d ’argument fort dans la littérature en faveur d ’une molécule en particulier. Utilisation de l ’amitriptilyne en 1ère intention (25 à 100 mg/j), par voie veineuse (IV). § Autres options thérapeutiques à envisager, notamment en cas d ’intolérance ou de contre indication à l ’amitriptilyne, telles que le valproate de sodium; d ’autres anti-comitiaux sont en cours d ’évaluation. . .

Mesures d ’accompagnement possibles Pharmacologiques : sevrage ambulatoire Amitriptilyne (laroxyl®) en 1ère intention (25 à 100 mg/j, per os).

Nature du suivi Médicamenteux • en cas de maladie migraineuse préexistante, un traitement prophylactique antimigraineux est débuté à la fin du sevrage. • Education concernant la gestion de ses crises de migraine. • l ’ordonnance délivrée à la fin du sevrage doit préciser la nécessité de ne pas dépasser régulièrement 2 prises par semaine Psychothérapeutiques et musculo squelettiques

CCQ sans abus médicamenteux § La prise en charge passe par : • le traitement de fond de la migraine ou de la céphalée de tension : amitriptilyne 25 mg à 100 mg /j (grade A pour les céphalées de tension chroniques) • le traitement des facteurs associés, psychopathologiques et musculo-squelettiques (TCC : grade B)

PREVENTION PRIMAIRE DES CCQ+++ Identification et prise en charge des patients à risque § Augmentation de la fréquence des céphalées § Surconsommation de traitements de crise § Inefficacité successive de plusieurs traitements prophylactiques de la migraine § Facteurs psychopathologiques, notamment événements de vie à forte composante émotionnelle, co-morbidité psychiatrique § Association de céphalées chroniques avec d ’autres douleurs chroniques, notamment des douleurs musculo squelettiques, localisées ou diffuses § Troubles du sommeil.