CPC 13 07 2017 B Verweij S Van

CPC 13 -07 -2017 B Verweij S. Van Tiel

Patiënt Man, 64 jaar VG/ • Blanco • Presentatie om 07: 15 op SEH ziekenhuis Tiel wegens pijn op de borst sinds 6: 45. In de ambulance NTG spray en ascal gekregen zonder duidelijk effect op de klachten

Anamnese • Vanochtend 6: 45 wakker geworden van pijn in de hals later verspreidend naar de borst , uit bed gegaan, in de spiegel gekeken en een zwelling links in de hals gezien welke vanzelf is verdwenen. Patiënt houdt echter pijn op de borst en in de hals, heeft het gevoel te moeten boeren • De pijn zit niet vast aan de ademhaling en hij is hierbij niet dyspnoeisch/ misselijk. • Heeft nooit eerder dergelijke klachten gehad, kan zich normaal goed inspannen( fietst dagelijks enkele KM). • Heeft zich de afgelopen dagen niet ziek gevoeld • NTG spray van de ambulance had geen effect na NTG hier NRS 7 2 • RF: fam+ (vader 3 x CABG) verder geen risicofactoren

Primary survey • Matig pijnlijke man, iets bleek en klam(hoge temperatuur op de kamer) • A: vrij, • B: O 2 sat 98% bij kamerlucht ademhaling 15/ min , NAG bdz • C pols 52 rr 129/60 s 1 s 2 $ • D: emv maximal • E: temp 36, 5, glucose normal, extremiteiten: gb

AO • ECG: • X-thorax

ECG bij NRS 2

ECG bij NRS 4 -5

Oud ECG

X-thorax: • Naast enige elongatie van de aorta verder aan hart en longen geen bijzonderheden. Normale harttaille, geen aanwijzingen voor grote hoeveelheid pericardvocht.

Lab: • Bloedbeeld GB, nier en leverproeven niet afwijkend, geen verhoogde infectieparameters, cardiale markers niet verhoogd

Beloop : • Patiënt houdt pijn, in de eerste instantie was de pijn afgenomen, maar gedurende het verblijft de pijn fluctueren tussen de NRS 2 en 5 ( bij NTG, paracetamol en ibuprofen)

Casus

Belangrijkste gegevens – Achtergrond en anamnese • Man, 64 jaar • Pijn op de borst sinds 30 min wakker geworden van pijn in de hals later verspreidend naar de borst , uit bed gegaan, in de spiegel gekeken en een zwelling links in de hals gezien welke vanzelf is verdwenen. Patiënt houdt echter pijn op de borst en in de hals, heeft het gevoel te moeten boeren? • Heeft zich de afgelopen dagen niet ziek gevoeld • RF: fam+ (vader 3 x CABG) verder geen risicofactoren

Wat vraag ik me nog af? • Pijn op de borst: drukkend/stekend? Op te wekken? Bewegings/ademhalingsafhankelijk? Uitstralende pijn? Vegetatieve verschijnselen? • Zwelling hals: Zwelling pijnlijk bij aanraken? Crepitaties? Waar zat zwelling precies, submandibulair? Thv cervicale lymfklieren? Elders? Naar buitenland geweest? Katten of in aanraking geweest met katten/gekrabt?

Wat vraag ik me nog af? + antwoord • Pijn op de borst: drukkend/stekend? Niet Op te wekken • Niet Bewegings/ademhalingsafhankelij. K? Uitstralende pijn/ Vegetatieve verschijnselen • Zwelling hals: Zwelling pijnlijk bij aanraken? : niet zichtbaar/palpabel • niet Naar buitenland geweest, Katten of in aanraking geweest met katten/gekrabt?

Belangrijkste gegevens – Primary survey • Matig pijnlijke man, iets bleek en klam (hoge temperatuur op de kamer) • A: vrij, • B: O 2 sat 98% bij kamerlucht, ademhaling 15/ min , NAG bdz • C pols 52 rr 129/60 s 1 s 2 $ • D: emv maximal • E: temp 36, 5, glucose normaal, extremiteiten: gb

Wat vraag ik me nog af? • RR beide armen en benen, verschil? Beide armen gelijk • Top-teen onderzoek! – H/H: lymfadenopathie? Trismus? Tonsillen? Drukpijn in hals? nee – Souffles over carotis en overige vaten? – Cortonen $ – Abd: soepel? Pulsatiele massa? nee

ECG bij NRS 2 SR: ong 50/min; normale (tot linker) as; normale geleidingstijden, minimaal opgetrokken ST segmenten V 1 t/, V 6

ECG bij NRS 4 -5 Conform eerder maar nóg trager…vagaal?

Lab: • Bloedbeeld GB, nier en leverproeven niet afwijkend, geen verhoogde infectieparameters, cardiale markers niet verhoogd

Belangrijkste gegevens – Aanvullend onderzoek • ECG niet uitgesproken afwijkend, lijkt eerder vroege repolarisatie. Bij meer pijn alleen trager. . . • X-thorax: Naast elongatie van de aorta verder aan hart en longen geen bijzonderheden. Normale harttaille, geen aanwijzingen voor grote hoeveelheid pericardvocht…Wel kleine? ?

DD? Pijn/zwelling hals Pijn op de borst Boeren Elongatie aorta Bleek/klam X-thorax Lymfadenitis Reflux/GERD Atherosclerose Pijn Lymfadenopathie Cardiale ischaemie (NSTEMI/IAP) Hernia diafragmatica Thoracaal aneurysma Angst Abces Angina abdominale/ ischaemie maag? Dissectie Shock Tonsillitis Dissectie Cardiale ischaemie (NSTEMI/IAP) Thyreoiditis Mediastinitis Sialoadenitis Pericarditis (Pseudo) Aneurysma carotis? Pleuritis Hernia diafragmatica Hypoglycemie

Overwegingen Ziektebeeld Waarom wel? Waarom niet? Opmerking/vraag Lymfadenitis Pijnlijk, bleek klam Snel weggetrokken, geen verhoogde infectieparameters Nachtzweten? Afvallen? Vermoeidheid? Lymfadenopathie Zwelling hals Meestal niet pijnlijk, snel weggetrokken, niet unilateraal, tenzij lymfoom Nachtzweten? Afvallen? Vermoeidheid? Abces Pijnlijke zwelling hals, weggetrokken (ontlast? ), bleek klam Geen verhoogde infectieparameters, geen koorts Keelpijn? Heesheid? Drukpijn hals bij LO? Tonsillitis Pijnlijke zwelling hals, bleek klam Snel weggetrokken, unilateraal, geen verhoogde infectieparameters Keelpijn? Thyreoiditis Pijnlijke zwelling hals Snel weggetrokken, Keelpijn? Heesheid? unilateraal, bradycard, geen verhoogde infectieparameters

Ziektebeeld Waarom wel? Waarom niet? Sialo adenitis Spontaan wegtrekkende zwelling hals Overige symptomen geheel niet bijpassend (Pseudo) Aneurysma carotis? Pijnlijke zwelling hals, geelongeerde aorta (dus waarschijnlijk atherosclerose), overige symptomen mogelijk passend bij dissectie carotis? Spontaan weggetrokken Reflux/GERD Thoracale pijn, bleek klam, boeren Zwelling hals niet bijpassend Cardiale ischaemie (NSTEMI/IAP) Leeftijd, familieanamnese, pijn op de borst, opboeren, geelongeerde aorta (dus waarschijnlijk atherosclerose) Vrijwel normaal ECG 1 e markers negatief, zwelling hals niet bijpassend, kan zich normaal altijd goed inspannen Opmerking/vraag Souffle? ? Significante stijging cardiale markers?

Ziektebeeld Waarom wel? Waarom niet? Opmerking/vraag Angina abdominale/ ischaemie maag Thoracale pijn, boeren, bleek klam, geelongeerde arota (dus waarschijnlijk atherosclerose) Zwelling hals niet te verklaren Inspannings- of voeding gerelateerde buikpijn in verleden? Dissectie? Thoracale pijn, geelongeerde aorta, bleek klam Hemodynamisch weinig symptomen Tensie andere arm? Pericarditis Thoracale pijn, bleek ST elevatie ECG niet klam, Enige ST elevatie diffuus, geen PQ op ECG depressie, geen verhoogde infectieparameters Mediastinitis Thoracale pijn, mogelijk doorgebroken abces hals Geen verhoogde infectieparameters, Pleuritis Thoracale pijn Geen dyspnoe of pijn aan de ademhaling, geen verhoogde infectieparameters Overwegingen Pijn nog houdingsafhankelijk?

Niet te missen… • • Cardiale ischaemie Angina abdominale Dissectie Mediastinitis

Plan van aanpak • Veneus gas met lactaat en herhalen cardiale markers aanwijzingen voor shock/perfusieprobleem? Aanwijzingen voor cardiale/abdominale ischaemie? • Eventueel echo cor (zelf maken): pericardeffusie? Dissectieflap? Aorta insufficiëntie? Wandbewegingsstoornissen? • CTA thorax/abdomen: Dissectie? Aneurysma? Mediastinitis? Abces hals?

Hoe het beloop was • Gezien niet geheel pijnvrij maar wel klinisch flink opgeknapt: • C/ Thoracale pijnklachten: DD: pericarditis. • B/ • Opname CCU, Pijnstilling middels paracetamol en ibuprufen • echo cor bij visite Om 12 45 opnieuw lab • Echo en lab beide niet afwijkend, klachten persisteren.

Beloop (2) • 14: 00 patient geeft aan zich niet lekker te voelen, collabeert reanimatie, niet succesvol • Obductie: type A dissectie doorgescheurd naar het pericard waarbij tamponade

Type A dissectie + tamponade, hoe hadden we het kunnen vinden? • Paste het verhaal er achteraf dan zo goed bij? • Maar we hadden toch – Troponine – X-thorax – TTE? • Hadden we iets gehad aan – D-DIMEER – CTA?

Aorta Dissectie • • • Incidentie 2, 5 -3, 5/ 100. 000 persoon jaar 1% mortality per hour for first 48 hours. M>V leeftijd 60 -80 +/- 1/3 Type A +/- 2/3 Type B

Risicofactoren bij een aortadissectie • Hypertensie ( 72%) – Met name acute forse verhoging crack ( 37%!), cocaine, gewichtheffen • • Collageenziekte (50%<40 jr 2%ouderen) Eerder aneurysma ( 13%) Bicuspide ao. V (9%<40 vs 1% in populatie) Aortachirurgie Coarctatio aorta Vasculitis Trauma Zwangerschap/bevalling

Gegevens IRADS (2000)

ECG: minimaal opgetrokken ST in II a. VF, v 2 -v 6 • Litfl ECG bij : – normal – STEMI (mostly inferior) occurs in 3% of dissections. 0. 1% of STEMI’s are caused by Aortic Dissection. – pericarditis changes, electrical alternans (tamponade) – Non-specific st-t changes in 42%

X-thorax? • Widened mediastinum (56 -63%) • Abnormal aortic contour (48%) • Aortic knuckle double calcium sign >5 mm (14%), • Pleural effusion (L>R), tracheal shift, left apical cap, deviated NGT. • Normal’ in 11 -16%

Echo • TEE 98% sensitief • TTE 59– 83% https: //youtu. be/Ivrw 3 M 2 u. JFI @ 2: 55

TEE

Eur J cardiology

D-dimeer? • Litfl: D-dimer – if negative dissection is very unlikely, but not sufficient to rule out. • Uptodate: D-dimer <500 ng/m. L are not likely to benefit from further aortic imaging, however some studies report 14% with d. Dimer < 400 ng/ ml. • Conclusie: niet voldoende gevalideert

Nvvc/ ESC

High risk features

CTA • Sensitiviteit 83 -95% • Specificiteit 87 -100% Case courtesy of Prof Cláudio Souza, Radiopaedia. org, r. ID: 13783

En dan? • • HR = 60 SBP <120, agressief! Overleg cardiothoracaal/ vaat chirurg Operatie bij type A dissectie/ persisterende pijn bij type B

Conclusie • Dissectie lastig te vinden, denk er aan bij • Pijn op de borst/ rug icm: – Neurologie – Rr verschil tussen extremiteiten – Atypische ECG afwijkingen – Breed mediastinum/ afwijkende aorta op CXR • Maar ook bij niet anders verklaarde persisterende pijn( icm risicofactoren) • Maak een CT als je er echt aan denkt!