CPAP NASAL Constant Positive Airway Pressure Isabel Cristina

CPAP NASAL Constant Positive Airway Pressure Isabel Cristina Leal R 3 Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul, SES/DF www. paulomargotto. com. br Brasília, 25 de junho de 2011

CPAP • Sistema artificial que cria uma pressão transpulmonar positiva durante a fase expiratória da respiração espontânea. • Década de 30 – uso de máscaras faciais para aplicação de pressão positiva no tratamento da insuficiência respiratória aguda • 1971 – relato do uso de CPAP em doença da membrana hialina (DMH)

CPAP • Principio teórico de funcionamento ▫ O ar entra nos pulmões pela diferença de pressão ▫ O ar oferecido sob pressão nas narinas é deslocado através das vias aéreas e essa pressão é transmitida ao alvéolos pulmonares, aumentando seu diâmetro e evitando que colapsem

O sistema de CPAPnasal • Circuito para fluxo contínuo da mistura de gases ▫ Mistura de ar comprimido e oxigênio ambos umidificados e aquecidos ▫ A mistura precisa fluir pelo circuito em fluxo capaz de gerar uma pressão positiva constante e que evite retenção de CO 2 ▫ O fluxo total deve ser em torno de 2, 5 a 3 vezes o volume minuto (VC x FR) – na prática, em torno de 7 l/min (5 a 8 l/min)

O sistema de CPAPnasal • Conexão do sistema às vias aéreas da criança ▫ Máscara nasal, máscara facial, prongas nasais, tubo traqueal Número da pronga Peso do recém nascido (g) 0 <700 1 700 -1000 2 1001 -2000 3 2001 -3000 4 >3000

O sistema de CPAPnasal • Dispositivos para geração de pressão positiva ▫ Válvula ajustável colocada na extremidade de saída de uma bolsa ventilatória ▫ Válvula respiratória do circuito de um respirador mecânico ▫ Mergulhar a extremidade do circuito em frasco de água Pressão rotineiramente usada: 5 cm. H 2 O

Efeitos do CPAP • • • Aumento da pressão transpulmonar Incremento da capacidade residual funcional Aumento da área de troca gasosa Prevenção do colabamento dos alvéolos instáveis → diminuição do shunt intrapulmonar Melhora da complacência pulmonar Reduz a resistência vascular pulmonar pela melhora da oxigenação Otimiza a relação V/Q Protege o surfactante Estabiliza o diafragma e a caixa torácica.

Efeitos do CPAP ↑ Pa. O 2 e ↓Pa. CO 2 ↑ trocas gasosas ↑ CRF ↑ volume pulmonar Recrutamento alveolar ↓Resistência vascular pulmonar ↑ fluxo sanguíneo ↓ shunt intrapulmonar ↑↑ Pa. O 2

Indicação do CPAPnasal • • Doença da membrana hialina TTRN (taquipnéia transitória do recém-nascido) Síndrome de aspiração de mecônio Pneumonia Cardiopatia Apnéia da prematuridade Desmame da ventilação mecânica Praticamente todas as causas pulmonares de desconforto respiratório neonatal.

Contraindicações do CPAPnasal • • Hérnia diafragmática congênita Defeitos de face e palato Atresia de esôfago Pneumotórax não drenado.

Complicações • Pneumotórax • Distensão gástrica • Lesões nasais

Falha do CPAPnasal • • Episódios recorrentes de apnéia Pa. CO 2≥ 60 mm. Hg Fi. O 2≥ 0. 6 →Pa. O 2= 50 a 70 mm. Hg Por que? ▫ CPAP insuficiente ▫ Fluxo insuficiente ▫ Pronga de tamanho inadequado, mal posicionada, obstruído por secreções ▫ Boca constantemente aberta ▫ Excessiva flexão ou extensão do pescoço e excessiva rotação da cabeça

Verdade ou mito? • Posso usar CPAPnasal em recém-nascido(RN) com Síndrome de Aspiração Meconial? • A síndrome de aspiração meconial não contra-indica o uso de CPAP nasal. Antigamente se dizia que o RN com esta patologia deveria ser colocado no hood ou em ventilação mecânica convencional (VMC), pois o CPAP aumentaria o risco de pneumotórax. Este argumento é facilmente rebatível uma vez que consideramos que se colocarmos o paciente em VMC ele receberá PEEP igual que no CPAP, mas receberá concomitantemente pressão inspiratória máxima (PIM) e frequência respiratória (FR) , aumentando mais o risco de pneumotórax . • Posso transportar RN em CPAP nasal? • • Antigamente se recomendava que todos os pacientes em CPAP nasal fossem intubados em caso de necessidade de transporte. Na atualidade está comprovado que RNs estáveis, cuidadosamente selecionados podem sim ser transportados em CPAP nasal. Nestes casos deve usar-se um aparelho de ventilação mecânica ou um resistor mecânico para gerar PEEP, ao invés do sistema de selo de água Posso usar o CPAP em prematuros extremos? • Posso usar o CPAPnasal em prematuros extremos? • Houve um momento em que se preconizava que todos os menores de 1000 gramas deviam ser intubados. Sabe-se na atualidade que RNs prematuros extremos (com idade gestacional em torno de 27 -28 semanas) podem receber CPAP nasal como única forma de assistência ventilatória. O COIN Trial (ensaio CPAP Ou Intubação), desenhado e executado por Morley em 2008, com prematuros com idade gestacional entre 25 e 28 semanas evidenciou que a tentativa de se colocar estes pacientes em CPAP nasal como primeira alternativa de tratamento não incrementa o risco de morte ou de displasia broncopulmonar (DBP). Podemos recomendar então que no prematuro extremo com respiração espontânea, a primeira opção de assistência ventilatória deve ser o CPAP nasal. Igualmente, aqueles que precisaram de ventilação mecânica, devem ser colocados em CPAP nasal ou ventilação não invasiva (VNI) assim que os parâmetros ventilatórios forem diminuídos, não devendo esperar por ganho de peso nem por ganho em idade gestacional, o que incrementaria o risco de DBP.

Como aumentar a eficiência do CPAPnasal • Evitar fluxo excessivo ou diminuido • Escolher pronga adequada ▫ PEEP inadvertida /escape de ar ▫ Ferir narina e septo • Distender as narinas com cotonete embebido em soro fisiológico • Evitar lesão nasal • Aspirar secreção • Decúbito dorsal e coxim na região subescapular • Toca firme e acima da sombrancelha • SOG aberta • Ficar atento quanto ao nível da água

Consultem (aqui e agora!) CPAP nasal Autor(es): Carlos Alberto Moreno Zaconeta CPAP oral (Oral continuous positive airway pressure (CPAP) following nasal injury in a preterm infant) Autor(es): H R Carlisle; C O F Kamlin; L S Owen; P G Davis; C J Morley. Apresentação: Ana Carolina Pereira Matos, Paulo R. Margotto Uso do CPAP nasal durante a remoção de recémnascidos com desconforto respiratório agudo Autor(es): Philip G. Murray ET AL. Apresentação: Ana Carolina Tardin Martins

CPAP nasal administrado através do borbulhamento e ventilador-trabalho respiratório e troca gasosa Autor(es): SE Courtney, DJ Kahn, R Singh and RH Habib. Apresentação: Alessandra Lopes Braga, Miriam Martins Leal, Rafael Correa Lopes, Paulo R. Margotto 7 o Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro (2426/6/2010): CPAP - O Estado da Arte em 2010 Autor(es): Augusto Sola (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto

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