Coxsaquiose Betnia Bisinoto Barra Residncia em Pediatria Hospital
Coxsaquiose Betânia Bisinoto Barra Residência em Pediatria Hospital Regional da Asa Sul 20/09/2011 www. paulomargotto. com. br
Etiologia n n Os coxsackievírus são do gênero Enterovirus, da família dos Picornaviridae; Mais de 70 sorotipos, porém 10 a 15 deles são responsáveis pela maioria das doenças.
Epidemiologia n Ocorre durante o ano todo em regiões tropicais; n Enterovírus são responsáveis por 33 -65% das enfermidades febris agudas e por 25% das hospitalizações devido a suspeita de sepse em lactentes nos EUA; n Os seres humanos são o único reservatório;
Epidemiologia n n n Transmissão fecal-oral, respiratória, por fômites e verticalmente da mãe para o RN, tanto no período pré-natal quanto perinatal; Podem ocorrer infecção por diferentes sorotipos na mesma criança; Fatores associados a gravidade: idade mais jovem, sexo masculino, higiene precária, superpopulação e baixo nível socioeconômico.
Epidemiologia n Incubação: 3 a 6 dias; exceto na conjuntivite hemorrágica aguda(1 a 3 dias); n As crianças infectadas disseminam os enterovírus pelas vias respiratórias por até 1 a 3 semanas, enquanto a disseminação fecal continua por várias semanas(7 -11 semanas após a infecção).
Patogênese n n n Replicação viral inicial ocorre na faringe e no intestino, possivelmente dentro das células M da mucosa; Após alguns dias, começa a multiplicação no tecido linfóide(amígdalas, placas de Peyer e linfonodos regionais); Uma viremia transitória primária(viremia menor) resulta em disseminação para partes distantes do SRE, incluindo fígado, baço, medula óssea e linfonodos distantes;
Patogênese n n Hospedeiro pode limitar a replicação infecção subclínica; Viremia secundária e sustentada atinge órgãos-alvo como SNC, coração e pele; Lesão de órgãos e sistemas por necrose local + resposta inflamatória do hospedeiro; O desenvolvimento de anticorpos neutralizantes tipo-específicos circulantes parece ser o aspecto mais importante da resposta imune, mediando a prevenção e a recuperação das enteroviroses.
Manifestações clínicas n Variáveis: infecção assintomática, enfermidades febris ou respiratórias indiferenciadas; n Raro: meningoencefalite, miocardite e sepse neonatal; n Doença sintomática: mais freqüente em crianças mais jovens.
Manifestações clínicas Doença Febril Inespecífica n Febre de 38, 5 -40°C, mal-estar, irritabilidade; n Outros: letargia, anorexia, diarréia, náuseas, vômitos, desconforto abdominal, dor de garganta, sintomas respiratórios, cefaléia, mialgia; n Ex físico: conjuntivite leve, hiperemia leve de faringe e linfadenopatia cervical.
Manifestações clínicas Doença Febril Inespecífica n n n Podem cursar com manifestações cutâneas; Duração da febre: 3 dias; Outros sintomas: 4 a 7 dias; Leucometria: normal; OBS: em lactentes e crianças jovens são difíceis de diferenciar de infecções graves, tais como bacteremia ou meningite bacteriana.
Manifestações clínicas Manifestações cutâneas n Exantema, enantema; n Máculas e pápulas discretas rosa salmão, nãopruriginosas, de aproximadamente 1 cm de diâmetro em face e região superior do tronco; n Petéquias e púrpuras;
Manifestações clínicas Doença Mão-Pé-Boca n n n Coxsackievírus A 16; Afebril ou febre baixa; Orofaringe inflamada com vesículas dispersas em língua, mucosa bucal, porção posterior da faringe, palato, gengiva, e/ou lábios. Podem ulcerar; Lesões maculopapulares, vesiculosas e/ou pustulosas nas mãos(+), dedos, pés, nádegas e virilhas. Dolorosas. 3 -7 mm; Regridem em uma semana.
Manifestações clínicas Herpangina n n n Coxsackie A; Febre, dor de garganta, odinofagia, lesões características presentes na porção posterior da faringe, cefaléia, dor abdominal, dorsalgia; Lesões vesiculares e úlceras presentes nos pilares anteriores, palato mole, úvula, tonsila, parede posterior da faringe, inicialmente de 12 mm, que aumentam até ~3 -4 mm, circundadas por halo eritematoso que variam de tamanho até 10 mm;
Manifestações clínicas Herpangina n Média de 5 lesões(1 -15); n Idade: 3 a 10 anos; n Febre perdura por 1 -4 dias; n Regressão dos sintomas em 3 -7 dias.
Manifestações clínicas Manifestações respiratórias n Sintomas de vias aéreas superiores, sibilos, apnéia, angústia respiratória, pneumonia, otite média, bronquiolite, crupe, parotidite e faringoamigdalite(pode ter exsudato); Pleurodínea(Doença de Bornholm): -Coxcsakie B 1, B 2, B 3 e B 5 -dor torácica paroxística decorrente de miosite envolvendo os músculos da parede torácica e abdominal; n
Manifestações clínicas Manifestações respiratórias -Sintomas prodrômicos (mal-estar, cefaléia, mialgia) seguido por febre, dor pleurítica espasmódica localizada no tórax ou na porção superior do abdome, agravada pela tosse, espirros, respiração profunda; -Duração: minutos a várias horas; -A dor pode ser intensa e os movimentos respiratórios geralmente são rápidos, superficiais e com roncos, sugerindo PNM ou inflamação pleural. Sudorese e palidez; -Atrito pleural raro; -Rx tórax normal.
Manifestações clínicas Manifestações oculares n n Conjuntivite hemorrágica aguda; Em crianças em idade escolar e adolescentes. Raro em lactentes; Transmissão olho-mão-fômite-olho; Dor ocular intensa, fotofobia, visão turva, lacrimejamento, eritema e congestão da conjuntiva, edema palpebral, linfadenite préauricular, hemorragia subconjuntival e ceratite pontilhada superficial.
Manifestações clínicas Manifestações oculares n Secreção ocular serosa, mas pode tornar-se mucopurulenta quando há infecção bacteriana secundária; n Recuperação em 1 -2 semanas; n Outras manifestações: corioretinite, uveoretinite, neurite óptica e maculopatia idiopática aguda.
Manifestações clínicas Miocardite e Pericardite n Coxsackievírus B(+) e Coxsackievírus A; n Adolescentes e adultos jovens; Sexo masculino; n Sintomas de vias aéreas superiores precedem as manifestações cardíacas, tais como fadiga, dispnéia, dor torácica, ICC, aritmias; n Podem mimetizar um IAM.
Manifestações clínicas Miocardite e Pericardite n n n Atrito pericárdico: envolvimento do pericárdio; Rx tórax: aumento da área cardíaca; ECG: anormalidades no segmento ST, onda T e/ou do ritmo; Ecocardiograma: dilatação cardíaca, contratilidade reduzida e/ou derrame pericárdico; Enzimas miocárdicas podem estar aumentadas; Recuperação geralmente é completa. Ocasionalmente: miocardiopatia crônica, microaneurisma ventricular inflamatório ou pericardite constrictiva.
Manifestações clínicas Manifestações gastrointestinais n Diarréia, dor abdominal; n Inflamação intestinal crônica em crianças com hipogamaglobulinemia; n Hepatite esporádica; n Pancreatite.
Manifestações clínicas Manifestações geniturinárias n Orquite: Doença frequentemente bifásica; febre e pleurodínea ou meningite são seguidas de aparente recuperação e em seguida, em cerca de 2 semanas, de orquite, freqüentemente com epididimite.
Manifestações clínicas Manifestações neurológicas Meningite: -principalmente em <s de 3 meses; n -geralmente brandas; podem ser bifásicas; -febre, irritabilidade, mal-estar, cefaléia, fotofobia, náuseas, vômitos, anorexia, letargia, erupção cutânea, tosse, rinorréia, faringite, diarréia, mialgia, rigidez de nuca; -LCR: pleocitose(<500 leuco/mm 3), predomínio PMN nas primeiras 48 h e após com predomínio mononuclear, glicose normal a discretamente diminuída, proteínas normais ou levemente aumentadas(<100 mg/dl).
Manifestações clínicas Manifestações neurológicas n Encefalite: -coxsackievírus A 9, B 2, B 4 e B 5; -sintomas inespecíficos iniciais, confusão mental acentuada, astenia, letargia e irritabilidade; -em geral o acometimento é generalizado.
Manifestações clínicas Manifestações neurológicas n Outras: doença paralítica semelhante à poliomielite(+branda); - ataxia cerebelar; - mielite transversa; - sínd. Guillain-Barré; - - - neurites periféricas; neurites ópticas; encefalomielite disseminada aguda; perda de audição repentina.
Manifestações clínicas Infecções neonatais n n Comuns(Coxsackie B 2 a B 5); Transmissão vertical ou horizontal; Doença assintomática(+), enfermidade febril benigna a doença multissistêmica grave(nas primeiras duas semanas de vida); Febre ou hipotermia, irritabilidade, letargia, anorexia, erupção maculopapulosa, icterícia, sintomas respiratórios, apnéia, hepatomegalia, distensão abdominal, vômitos, diarréia e perfusão periférica diminuída;
Manifestações clínicas Infecções neonatais n Doença grave: sepse, meningoencefalite, miocardite, hepatite, coagulopatia e pneumonite; n Complicações: necrose do SNC, comprometimento neurológico generalizado ou focal, arritmias, ICC, IAM, pericardite, necrose e insuf. hepática, hemorragia intracraniana, necrose e hemorragia adrenal, pneumonite rapidamente progressiva.
Diagnóstico n Clínica, sazonalidade, surtos; n RNs: febre materna, mal-estar e/ou dor abdominal próximo do parto, durante época de enterovirose; n Cultura viral: padrão-ouro. Sensibilidade de 5075% e pode ser aumentada pela cultura de material de vários sítios. 3 a 8 dias para detectar crescimento.
Diagnóstico n Outros: -Identificação de sorotipos(investigação de surtos/distinguir enterovírus não-pólio de poliovírus); -PCR quantitativa(não identifica sorotipo).
Tratamento Suporte -RNs e lactentes com doença febril inespecífica afastar infecção bacteriana ou por vírus do herpes simples/tratamento presuntivo; -doença grave: UTI; n n Imunoglobulinas: controverso/ Mais em crianças hipoglobulinêmicas*; n Pleconaril**
Complicações e Prognóstico n Prognóstico bom na maioria dos casos; n Complicações: Relacionadas com os quadros de miocardite, sínd. neurológicas, doença neonatal grave e infecções em imunossuprimidos.
Prevenção n Higiene básica: lavagem de mãos, evitar partilhar utensílios e vasilhames, desinfecção de superfícies contaminadas, tratamento adequado de água potável e da água de piscinas; n Mulheres grávidas: evitar contato com indivíduos enfermos; n Reposição de imunoglobulina: nos pacientes hipogamaglobulinêmicos(reduziu a incidência de meningoencefalite crônica por enterovírus).
Obrigada!
Referências n n Nelson, Tratado de Pediatria, 18. ed, Rio de Janeiro: Elsevier, 2009 Modlin, JF. Clinical manifestations and diagnosis of enterovirus infections. Disponível em: www. uptodate. com
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