Coxsackieserologie Voor wie Wanneer Of niet meer Coxsackieserologie

Coxsackieserologie Voor wie? Wanneer? (Of niet meer)

Coxsackieserologie • • • Inleiding en klinisch/diagnostisch scenario Vragen Kritische evaluatie Conclusies To Do/Acties

Inleiding en Klinisch/diagnostisch scenario

Enterovirussen • Picornaviridae – – Rhinovirussen Hepatovirussen Aphtovirussen Cardiovirussen • 14 e eeuw V. C. : Egyptenaren beschreven paralysis • Tot jaren 1950 Poliovirus het belangrijkst • Sinds vaccinatie meer aandacht voor niet-Polio enterovirussen (NPEV) • RNA virussen: ss-RNA (+ streng)

Enterovirussen

Enterovirussen • Virussen omgeven door capside, geen enveloppe • Replicatieschema • Feco-orale transmissie

Enterovirussen: conventionele classificatie Species Serotypes Celkultuur Poliovirussen 1 -3 ++ Groep A coxsackievirussen 1 -24 +/- Groep B coxsackievirussen 1 -6 ++ Echovirussen 1 -34 ++ Enterovirussen 68 -72 +

Enterovirussen: moleculaire classificatie Species Serotypes Poliovirus Humaan poliovirus 1 -3 Humaan enterovirus type A Humaan coxsackievirus A 2, A 3, A 5, A 7, A 8, A 10, A 12, A 14, A 16 Humaan enterovirus 71 Humaan enterovirus type B Humaan coxsackievirus A 9, B 1 -B 6 Humaan echovirus 1 -7, 11 -21, 24 -27, 29 -33 Humaan enterovirus 69 Humaan enterovirus type C Humaan coxsackievirus A 1, A 13, A 15, A 17 -22, A 24 Humaan enterovirus type D Humaan enterovirus 68, 70 Niet toegewezen serotypes Humaan coxsackievirus A 4, A 6

Kliniek van enterovirusinfecties • Grote variatie in klinische manifestaties • Geen enkele ziekte geassocieerd aan 1 serotype e. o. • Naast poliovirus nu voornamelijk aandacht voor NPEV • Vaak asymptomatisch • Viraal syndroom met koorts “summer cold”

Kliniek van enterovirusinfecties • Poliomyelitis • Aseptische meningitis: coxsackie B • Encefalitis: coxsackie A 9, B 2 en B 5, echovirus 6 en 9 • Myopericarditis: coxsackie B • Veralgemeende neonatale infecties: echovirus 11 en coxsackie B (types 2 -5) • Hemorragische conjunctivitis: coxsackie A 24 enterovirus 70 • Pleurodynie: coxsackie B (echovirus en coxsackie A) • Ex- en enanthemen, maculopapulaire erupties • Hand, voet, mond syndroom: coxsackie A • Herpangina: coxsackie A

Kliniek van enterovirusinfecties

Kliniek van coxsackie B infecties • Virale meningitis (alle serotypes) • Meer dan 90% door enterovirus • Meestal goede prognose • Supportieve behandeling • Myopericarditis (alle serotypes) • Start meestal met respiratoir syndroom • Aantasting van peri- en myocard • Voornamelijk bij jongvolwassenen • Nut van IV immuunglobulines?

Kliniek van coxsackie B infecties • Pleurodynie (alle serotypes) • Koorts en paroxysmale spasmen van borst- en abdominale spieren • Meestal gedurende zomer • Epidemieën • Veralgemeende neonatale infecties (serotype B 2 -5) • Fulminante, vaak dodelijke ziekte • Perinatale of nosocomiale transmissie • Outcome sterk afhankelijk van de aanwezigheid van serotype specifieke maternele antistoffen • Uit zich meestal in myocarditis (en encefalitis) of hepatitis • Behandeling: supportief (IVIG, Pleconaril? )

Pleconaril (Picovir ®, Viropharma) www. fda. gov/. . . /3847 s 1_ 01_viropharma/sld 015. htm

Kliniek van enterovirusinfecties • Associatie met chronische ziektes – “Early onset” diabetes mellitus – Chronisch vermoeidheidssyndroom –. . . Weinig (geen) wetenschappelijke gegevens

Diagnose van enterovirusinfecties • Geen enkele ziekte geassocieerd aan 1 serotype e. o. • Zelden nuttig om 1 subtype aan te tonen • Zo breed mogelijk spectrum aantonen • Besproken technieken – Virusisolatie – Moleculaire diagnose – Serologie

Diagnose van enterovirusinfecties • Virusisolatie – (Gouden standaard) – Groei in verschillende cellijnen • Combinatie Hela, RD, MK cellijnen – Geen enkele cellijn is optimaal – Eventueel immunofluorescentie – 25 - 35% vals negatieven

Cytopathogeen effect

Diagnose van enterovirusinfecties • Moleculaire diagnostiek – Hybridisatietechnieken: te lage gevoeligheid – PCR: gouden standaard – 3 strategieën • Serotype specifiek • Groepspecifiek • Universeel

Diagnose van enterovirusinfecties • Hoog geconserveerd DNA nodig • Primers in 5’ UTR • Specificiteit +/-100%, sensitiviteit afhankelijk van de primers • In-huis op Taqman platform (kwalitatief)

Coxsackieserologie • Klassiek 4 technieken – Seroneutralisatie – Complementfixatie – ELISA – (Haemagglutinatie inhibitie )

Seroneutralisatie

Seroneutralisatie • Uitgevoerd op werkpost “seroneutralisaties” • CEMOL • Enkel op gepaarde sera sinds 1995 • Interval van minimum 14 dagen • Analyse pas uitgevoerd bij ontvangst van het tweede serum op beide sera gelijktijdig • Regel niet geldig voor extramurale stalen • Uitvoerfrequentie: 1 x om de 14 dagen

Gepaarde stalen

Seroneutralisatie • Uitgevoerd op werkpost “seroneutralisaties” • CEMOL • Enkel op gepaarde sera sinds 1995 • Interval van minimum 14 dagen • Eerste staal in serotheek • Analyse pas uitgevoerd bij ontvangst van het tweede serum op beide sera gelijktijdig • Regel niet geldig voor extramurale stalen • Uitvoerfrequentie: 1 x om de 14 dagen

Complementfixatie

Complementfixatie

Complementfixatie • • Mogelijk alternatief voor seroneutralisatie? Goedkoper? Eenvoudiger? Gemakkelijker te standaardiseren? • Commerciëel verkrijgbaar (Virion) • CE labeling

ELISA • Ig. G/Ig. M/Ig. A assays • Reeds beknopte evaluatie in 2001 • Biognost • Teleurstellende resultaten • Automatiseerbaar • Eenvoudiger dan andere technieken • Goedkoper?

Vragen

Vragen • Coxsackieserologie • Voor wie? • Op welke indicatie? • Coxsackieserologie: met welke techniek?

Critical appraisal

Coxsackieserologie: voor wie? • Huidige situatie • Query 2000 -2004 • Gegevens – Eenheid – Aantal patiënten – Aantal analyses

2004 Eenh Omschrijving Eenheid Aantal patienten (uniek #) Aantal uitvoeringen (som) Aantal patient activiteiten (#) Extra muros staal 20 295 450 Rpl. Dermato 62 6 12 12 Rpl. Oogziekten 92 1 2 2 Rpl. Kindergen. 302 9 18 18 Rpl. Kindercardio 306 5 8 8 Int. Neonatale zorgen 321 1 2 2 Kinderzkh E 331 4 8 8 Kinderzkh E 341 6 12 12 Kinderzkh E 343 4 8 8 Rpl. Interne geneesk 409 7 16 16 VE. Matern. z. wiegen 430 1 2 2 VE. Cardiologie 433 3 6 6 VE. Maag-darmziekten 443 1 2 2 MIG A 516 1 2 2 Spoedgevallen 595 4 8 8 Rpl. Consultatie B 612 2 4 4 VE. Hematologie 630 3 8 8 VE. Gezwelziekten 632 1 2 2 VE. REU-END 641 1 2 2 VE. PNE-ALL 651 1 2 2 VE. Pneumologie 652 1 2 2 VE. Transplantatie 662 1 2 2 Post-card. int. zorgen 911 1 2 2 Som: 359 580

Coxsackieserologie: voor wie?

Coxsackieserologie: voor wie? • Huidige situatie • Query 2000 -2004 • Gegevens – Eenheid – Aantal patiënten – Aantal analyses • 80% extramurale stalen • Intramuros meeste aanvragen van – Raadpleging kindergeneeskunde (E 302) – Pediatrie/Infectieziekten (E 341) – Raadpleging algemeen interne (E 409)

Coxsackieserologie: voor wie? • Extramuros verder opgesplitst • Per type specialist • Per ziekenhuis/laboratorium

Coxsackieserologie: voor wie?

Coxsackieserologie: voor wie?

Coxsackieserologie: voor wie? • Extramuros verder opgesplitst • Per type specialist • Per ziekenhuis/laboratorium • Telefonisch contact met de “grootste” aanvragers • UCL Saint Luc – Intramuros gepaarde stalen – Indicatie? Respiratoir? – Merendeel extramurale stalen: stop vanaf 2005 • AZ VUB – Indicatie: chronisch vermoeidheidssyndroom? ! – Voeren zelf CF test uit

Coxsackieserologie: voor wie? • Bevraging intramuros • Geen overconsumptie • Aanvraag op duidelijke indicatie: cardiale pathologie • Alternatieven voor enterovirusdiagnostiek te weinig gekend? !

Coxsackieserologie: op welke indicatie? • Systematisch nagaan literatuur voor “majeure” indicaties • Meningo-encefalitis • Myopericarditis • Veralgemeende neonatale infecties • Coxsackieserologie voor andere indicaties?

Coxsackieserologie: op welke indicatie? • Meningo-encefalitis • Guideline “Viral encephalitis: a review of diagnostic methods and guidelines for management” (Steiner et al. ) – PCR op CSV: level A, class I – Serologie op serum en CSV: level B, class II • Mandell – PCR op CSV is meest veelbelovende techniek – Mogelijks bijkomend nut van serologie • CSV – Relatief vlot te bekomen – Presentatie steeds in acute fase Besluit: RT-PCR is de te prefereren techniek

Coxsackieserologie: op welke indicatie? • Myopericarditis • “Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases” (Maisch et al. ) – Diagnose virale pericarditis onmogelijk zonder evaluatie pericardvocht en/of –biopsie , liefst met PCR of in-situ hybridisatie (Level B, klasse IIa) – Viervoudige titerstijging is suggestief maar niet diagnostisch • Mandell – Biopsiemateriaal en/of effusievocht niet steeds beschikbaar – Aangewezen op aantonen van virus in orofarynx/faeces of op serologische evidentie Besluit: (beperkte) plaats voor serologie

Coxsackieserologie: op welke indicatie? • Veralgemeende neonatale infecties • Serologie bij neonaat niet zinvol! • “Evidence based clinical practice guideline for fever of uncertain source in infants 60 days of age or less” – PCR voor enterovirus wordt aangeraden voor “non-low risk infants” (Rochester criteria) – Serologie niet vernoemd • Andere indicaties • PCR steeds te prefereren indien relevant staal voor handen • Chronische aandoeningen • CVS, Type I Diabetes Mellitus => Geen evidentie voor associatie!

Coxsackieserologie: op welke indicatie? • “Overige” literatuur • Yale virology guide • Up-To-Date – Serologie beperkte toepassing omwille van weinig gevoelig, slecht gestandaardiseerd • Arup Laboratoria – Neutralisatie assay – Beperkt diagnostisch belang – Virusisolatie is de standaard

Coxsackieserologie: met welke techniek? • Seroneutralisatie • Up-To-Date: meest verbreide techniek • “Lenette”: specifieke antistofrespons het best gevolgd met een neutralisatietest • “Murray”: seroneutralisatie is referentietechniek – Neutraliserende antistoffen worden snel ontlokt en persisteren jaren • • Arup laboratories Weinig analytische gegevens (gouden standaard) Volledige in-huis methode Geen validatiedossier

Coxsackieserologie: met welke techniek? • Complementfixatie • Minder bruikbaar omdat gemeten antistoffen zijn transiënt en minder specifiek • Commerciëel verkrijgbaar • CE gelabeld • Mayo laboratories • Eindwerk Yowendy

Coxsackieserologie: met welke techniek? Eadnr B 1 B 2 B 3 B 4 B 5 B 6 85423812 128 64 4 negatief 85423812 4 8 8 64 4 negatief 85368132 negatief 85368132 85622827 negatief 16 32 128 negatief 4 86017530 64 86017530 8 4 negatief 8 4 32 128 85622827 8 negatief 85288942 negatief 256 85288942 negatief 64 82759069 64 negatief 82759069 negatief 40 4 negatief 10 4 negatief 40 8 negatief nitp 20 4 20 negatief 10 negatief nitp 16 32 128 negatief 80 8 8 128 negatief 10 64 4 8 80 negatief <=10 16 64 CF 16 32 128 negatief 80 8 8 128 negatief 10 82811332 32 128 82811332 64 64 negatief 4 64 8 negatief nitp 256 16 negatief nitp

Coxsackieserologie: met welke techniek? • Hemagglutinatie inhibitie • Niet bruikbaar • Uitlokken agglutinerende antistoffen is hoogst onvoorspelbaar • ELISA • • • Vaak groepsspecifiek (H-antigenen) Ig. G en Ig. M (en Ig. A) assays Weinig literatuur (gegevens van fabrikanten) Voornamelijk jaren 80 Geen grote vergelijkende studies Voorbeeld: serion ELISA classic Coxsackievirus Ig. G/Ig. M/Ig. A

Coxsackieserologie: met welke techniek? • Analytische performantie – Preanalytische variabelen • Patiënt gebonden variabelen – Geen invloed van “klassieke” variabelen – Leeftijd en immuunstatus • Staalgebonden variabelen – – Serum, plasma (ELISA) Geen hemolytisch, lipemisch of icterisch staal Bewaring gedurende max. twee weken op 4°C Langdurige bewaring: minstens -20°C

Coxsackieserologie: met welke techniek? • Analytische beschouwingen – Reproduceerbaarheid • Serion ELISA – Intraassay: verschillende sera, 20 x in dezelfde run – Interassay: verschillende sera, 10 x in 10 runs op 5 dagen – Gegevens voor Ig. M en Ig. A vergelijkbaar

Coxsackieserologie: met welke techniek? • Analytische beschouwingen – Reproduceerbaarheid • Complementfixatie – Lot slechts vrijgegeven indien aan intra- en interassay variabiliteit voldaan: +/- 1/2 titer • Seroneutralisatie – Geen gegevens – Accuraatheid • Geen gegevens – Correlatie met huidige methode • Geen gegevens • Vergelijking met CF

Coxsackieserologie: met welke techniek? • Analytische beschouwingen – Lineariteit • Geen gegevens – Referentie range • Seroneutralisatie – Titer = contact met serotype – 1/4 = initiële verdunning – <1/4 is negatief • Complementfixatie – 1/10 = initiële verdunning – <1/10 is negatief

Coxsackieserologie: met welke techniek? • Analytische beschouwingen – Referentie range • ELISA – Gegevens uit bijsluiter

Coxsackieserologie: met welke techniek? • Analytische beschouwingen – Analytische range • Seroneutralisatie – Standaard 1/4 - 1/2048 – Verdere verdunningen zijn uitzonderlijk • Complementfixatie – Standaard 1/10 – 1/320 – Geen ervaring met verdere verdunningen • ELISA – Geen gegevens

Coxsackieserologie: met welke techniek? • Analytische beschouwingen – Turn Around Time • Seroneutralisatie – Inzetten vrijdagmiddag, aflezen dinsdagmiddag – 96 uur • Complementfixatie – 30 uur • ELISA – Geen gegevens – KAL • Geen gegevens • QC met “home made pool”

Coxsackieserologie: met welke techniek? • Diagnostische beschouwingen – Sensitiviteit en specificiteit • Seroneutralisatie – Geen gegevens • Complementfixatie – Terletskaia-Ladwig et al. : vergelijking met PCR positieve meninigitiden – Gepaarde stalen – Sensitiviteit 20% – Specificiteit 80%

Coxsackieserologie: met welke techniek? • Diagnostische beschouwingen – Sensitiviteit en specificiteit • ELISA: gegevens uit bijsluiter • Vergelijking met twee andere commerciële kits en met Serion Echovirus kit • Echt positief of negatief indien 3/4 (2/3) corresponderende resultaten

Coxsackieserologie: met welke techniek? • Diagnostische beschouwingen – Likelihood ratio’s • Geen gegevens – NND • Geen gegevens

Coxsackieserologie: met welke techniek? • Klinische impact – Diagnostisch aspect • Myopericarditis – Behandeling • Geen rechtstreeks invloed • Stopzetten andere (antivirale) therapie – “Health outcome” • Geen gegevens • Organisatorische impact – Coxsackieserologie in guidelines • Cfr. coxsackieserologie: op welke indicatie

Coxsackieserologie: met welke techniek? • Kost? – Actuele kost • Seroneutralisatie – Reagens + consumables: – Werkvloer + logistiek: € 0. 03 x 6 = € 0. 18 € 1. 76 x 6 = € 10. 56 – Totaal € 10. 74 • Complementfixatie – Reagens + consumables: – Werkvloer + logistiek: € 6. 25 € 5. 88 – Totaal € 12. 13

Coxsackieserologie: met welke techniek? • Kost? – Terugbetaling • B 250, C 328!! • Seroneutralisatie – 6 x B 250 • Complementfixatie – 1 x B 250

Coxsackieserologie: met welke techniek? • Kost? – Profijt op andere plaatsen? • Geen gegevens • “Decision making” – Impact van coxsackieserologie op patiëntmanagement? • Cfr. coxsackieserologie: op welke indicatie? – Over/onderconsumptie • Intramuros: geen probleem • Extramuros: weinig controle

Conclusies

Conclusies • • • Er is nog een beperkte plaats voor coxsackieserologie, meerbepaald bij cardiale pathologie. De door ons gebruikte techniek (seroneutralisatie) blijft de referentietechniek. Het intramuros aanvraaggedrag is goed, op de extramuros aavragen is er veel minder controle en is er neiging tot overconsumptie.

To Do/Acties

To Do/Acties • Rigoureus toepassen testen op gepaarde stalen, ook voor Extramuros. • • Verder afwerken van de vergelijkende studie met de complementfixatietest. • • Schrijven aan de betrokken aanvragers met wat beknopte informatie over het waarom Resultaten op de stuurgroepvergadering PT 3. Intramuros: sensibilisatie van de clinici over de alternatieven van de coxsackie-serologie voor de diagnose van een enterovirus infectie. • • Kweek en RT-PCR Rondschrijven en/of intranet?