Coxartrosis Anatoma de la cadera ver captulo generalidades

Coxartrosis

Anatomía de la cadera (ver capítulo generalidades)

El labrum acetabular Lesión del labrum (resección durante una prótesis total) Las lesiones de labrum son mejor conocidas luego de la llegada de la RM y sobre todo de la artroscopía, las que permiten describir y tratar, como en las lesiones de los meniscos de la rodilla.

Coxartrosis= desgaste del cartílago • Proceso degenerativo local: envejecimiento y desgaste del cartílago – independiente de toda infección – de toda reacción alérgica – o de todo desorden metabólico sistémico • Diferente de la Coxitis infecciosa Coxitis inflamatoria

Etiologías • Coxartrosis primitivas : 50 % • Coxartrosis secundarias – Post-traumáticas (fracturas del cuello femoral, de acetábulo, luxaciones) – Deformaciones adquiridas (coxa plana, epifisiolisis, osteonecrosis) • Coxartrosis por una malformación luxante : 40 % – Displasia simple • acetabular: cobertura insuficiente, oblicuidad del techo insuficiente • Del fémur: coxa valga – Sub-luxación – Luxación verdadera • Malformación protrusiva

Sintomatología Dolor de la coxartrosis • • • D 0 D 1 : Dolor esporádico D 2 : Dolor frecuente D 3 : Dolor a la marcha D 4 : Dolor en reposo D 5 : Dolor durante la noche

Disminución de las amplitudes • • La flexión se conserva por mucho tiempo Déficit de la extensión (flexum) Ablución y aducción limitadas Desaparición precoz de la Rotación Interna

Analizar la marcha para descartar una cojera Marcha equilibrada Simetría Pelvis horizontal Cojera

Actitudes viciosas • Flexum (solicitación lumbar) • Abducción o Aduccion • Rotación externa

Actitudes viciosas Rigidez en abducción Rigidez en aducción

Actitudes viciosas La rigidez en abducción simula un acortamiento

Cojeras Rigidez en flexión: flexum Lordosis compensatoria Marcha en “saludo”

Desigualdad de los miembros inferiores (Debido al desgaste articular o a una deformación que causa la artrosis) Realizar radiografías de la pelvis con compensación

Hiper-extensión El flexum crea una hiperlordosis lumbar. Corrección en flexión. Flexión Abducción Aducción

Desgaste= Pinzamiento de la interlínea Cadera normal Coxartrosis

Pinzamiento, condensación, geodas , osteofitos

Pinzamiento, condensación, geodas , osteofitos

Pinzamiento Coxartrosis central y posterior sobre una coxa vara retroversa

Pinzamiento Evolución de una coxartrosis central: protrusión Coxa profunda

Pinzamiento Coxartrosis rápidamente destructiva

Coxartrosis sobre una displasia

Geodas

Geodas

Geodas

Geodas Gran geoda en el techo acetabular: forma pseudo-tumoral

Forma particular: la coxartrosis rápidamente destructiva

Forma particular: la coxartrosis rápidamente destructiva 2000 2002

Diagnóstico diferencial: Coxitis reumática

Diagnóstico diferencial: Coxitis reumática

Diagnóstico diferencial: Coxitis laminar La destrucción de los cartílagos sobreviene a veces después del tratamiento quirúrgico de la Luxación Congénita de Cadera o a la epifisiolisis en el niño

Coxartrosis luego de una artritis

Asociación: Coxartrosis y Necrosis Las dos cabezas femorales, presentan una osteonecrosis amplia, con hundimiento de la cabeza femoral que se acompaña de lesiones artrósicas (pinzamiento y osteofitos)

Asociación: Coxartrosis y Osteocondromatosis

Asociación : Coxartrosis y enfermedad de Paget

Tratamiento de la coxartrosis El tratamiento médico alivia el dolor solo temporalmente: – Medicamentos – Condroprotectores – Infiltraciones, visco-suplementación – Fisioterapia – Disminución del peso corporal y de la actividad física …. Solo presenta un efecto sintomático !

Tratamiento quirúrgico de la coxartrosis (Fuera de la artroplastia total) • Los techos acetabulares • Las osteotomías de fémur – Traslación – Varización – Valguización • Las osteotomías pelvianas

El examen clínico permite evaluar la torsión del fémur y la posición del miembro (Ver capítulo especial de morfotipos de los miembros inferiores) Retro-torsión: marcha en Rotación Externa Torsión normal (12°) Ante-torsión : marcha en Rotación Interna

Anomalías de ante-versión del cuello TAC: 2 cortes a nivel de la cadera y la rodilla Retro-torsión Ante-torsión

Las osteotomías de rotación de fémur son propuestas en casos de anomalías de torsión femoral (sobre todo la ante-torsión femoral excesiva) En caso de ante-torsión excesiva(41° en vez de 12 -15°) se puede proponer una osteotomía de rotación (de preferencia sobre el trocánter) fijada por una osteosíntesis sólida

Coxartrosis - biomecánica La cadera soporta excéntricamente la fuerza P y la fuerza muscular M, o sea P + M La cadera normal soporta 4 veces el peso del cuerpo por que el brazo de palanca CP es 3 veces el brazo de palanca CM

Osteotomía de Mc Murray destinada a las coxartrosis centradas Efecto analgésico por relajación de los músculos aductores y del psoas-iliaco

Osteotomía de varización (Pauwels) La osteotomía alarga el brazo de palanca h de los músculos abductores M y modifica la dirección. Esto disminuye la resultante R y la introduce en el acetábulo (y además relaja los aductores y el psoas).

Efectos de la osteotomía de varización La osteotomía aumenta el espacio portante por lo que disminuye las presiones. Se puede pasar de presiones de 200 Kg/cm 2 a 16 kg/ cm 2

• Radiografías dinámicas para comparar si el centrado de la cabeza femoral y la interlínea articular mejora en abducción o en aducción. Aducción Abducción

Osteotomía del fémur

Techo acetabular asociado a una osteotomía de varización

Techo acetabular asociado a una osteotomía de varización Resultado obtenido, luego de 25 años

Osteotomías de valguización (Maquet) Indicada en casos de coxa vara Coxa vara

Tratamiento quirúrgico de la insuficiencia acetabular • Los techos : aumento de la cobertura de la cabeza • Las osteotomías del acetábulo Greffon encastré Greffon apposé vissé Butée mixte

Ejemplo de un techo eficaz: El ángulo CE pasa de 10° à 30° E E C Luego de 18 años la artrosis se vuelve dolorosa Buen resultado durante 18 años

Prótesis de la cadera 20 años luego de la osteotomía (no presenta problema, solo la regularización del trecho)

Techo acetabular en el adulto 1 er caso + 7 años 2 o caso

Otro caso de displasia acetabular + 6 años

Acetabuloplastia en los niños El principio es cubrir la cabeza Pemberton

Osteotomía de la Pelvis (Salter) Osteotomía supra-acetabular, lo que hace que bascule y se horizontalice. Injerto y osteosíntesis con clavijas.

Osteotomía peri-acetabular (Wagner)

Osteotomía de la Pelvis (Chiari) Translación y cobertura de la cabeza La fuerza M es verticalizada, lo que aumenta el brazo de palanca CM y disminuye el brazo de palanca CP ’ CM es superior 1/3 de CP. La fuerza que equilibra P es inferior a 3 P

0 steotomía de Chiari para una artrosis con displasia del acetábulo.

Osteotomía de Chiari, luego de 25 años

Las osteotomías son sobre todo propuestas en casos de coxartrosis secundarias Coxopatías artrogénicas • • • Displasias varias - Secuelas de LCH Secuelas de osteocondritis primitivas Secuelas de epifisiolisis Secuelas de fracturas Secuelas de luxación traumática

La coxa vara proviene de la coxartrosis central Tendencia a la protrusión

Desgaste central y posterior

Coxartrosis y displasia

Coxa valga + insuficiencia acetabular Coxartrosis con sub-luxación

Coxa valga +acetábulo displásico y sub-luxación de la cabeza femoral.

Coxartrosis sobre coxa valga y displasia acetabular En estos casos está indicado realizar cirugías de coberturas y osteotomías La cabeza femoral se encuentra muy deformada y la artrosis es severa, lo que impone una prótesis a mediano plazo

Secuelas de luxación congénita Atrofia de la cabeza y cuello sobre luxaciones anteriores Luxaciones congénitas altas

Coxartrosis y secuelas de osteocondritis primaria de la cadera La coxa plana genera coxartrosis

Osteocondritis y sub-luxación

Secuelas de la osteocondritis posterior a una Luxación Congénita de Cadera

Coxartrosis post-epifisiolisis

Coxartrosis post-epifisiolisis

Las osteotomías de reorientación no siempre evitan la artrosis

Coxartrosis y epifisiolisis de la cadera Epifisiolisis a los 12 años Prótesis de cadera a 40 años

Coxartrosis y secuelas de fracturas del cuello Coxartrosis sobre una fractura impactada en coxa valga

Coxartrosis sobre una fractura antigua del acetábulo

Prótesis total de cadera (Ver capítulo especial)

Indicaciones para una prótesis de cadera Todas las coxopatías citadas, cuando la esfera cefálica se encuentre deformada y la interlínea sea afectada en su función.

Indicaciones para una prótesis de cadera Todas las coxopatías citadas, cuando la esfera cefálica se encuentre deformada y la interlínea sea afectada en su función.

Indicaciones para una prótesis de cadera

Indicaciones para una prótesis de cadera Una osteotomía de valguización no es posible a los 65 años !

Indicaciones para una prótesis de cadera Coxartrosis peculiar !…. .

Prótesis por coxartrosis post-traumática Fractura acetabular con protrusión cefálica, imposible de reducir Dolor + rigidez y perdida de la interlinea conducen hacia la prótesis

La cabeza femoral sirve de injerto para reconstruir el fondo del acetábulo

Indicaciones de prótesis de cadera: las antiguas osteotomías y coberturas. Después de 25 años, PTC Resultado luego de 10 años

Podemos realizar una artroplastia bilateral en un solo tiempo

Prótesis totales en adolescentes, indicaciones raras. Epifisiolisis: intento de fijación: necrosis: 17 años Luxación congénita, nunca tratada, a los 26 años

Prótesis total: Indicación rara en adolescentes 17 años PTC + 4 años Buena recuperación de movimientos (longevidad desconocida? ? )

Frecuencia de las PTC y PTG Luego de los 60 años: 5, 2 % hombres 7, 3 % mujeres son portadores de una prótesis 500. 000 PTH (Hombres: 75 %) 250. 000 PTG

Prótesis hechas en Francia • 100. 000 prótesis en 1992 • 192. 884 prótesis hechas en 1995 – PTH: 81 % – Prótesis intermediarias : 19 % • Tallos cementados : 74 % • Cúpulas cementadas : 43 % (Ver capítulo especial PTH)

Una joven mujer de 25 años presenta dolores en la cadera que se van volviendo permanentes y de intensidad moderada. Ella fue tratada durante la niñez por una displasia de cadera sin luxación. El estudio radiológico ante la visión quirúrgica debe contener: A- Radiografías bipodal de la cadera B- Radiografías en abducción y aduccion C- Tomografías D- Radiografía falso lateral de Lequesne E- Una arteriografía

Una joven mujer de 25 años presenta dolores en la cadera que se van volviendo permanentes y de intensidad moderada. Ella fue tratada durante la niñez por una displasia de cadera sin luxación. El estudio radiológico ante la visión quirúrgica debe contener: A- Radiografías bipodal de la cadera B- Radiografías en abducción y aducción C- Tomografía D- Radiografía de falso lateral de Lequesne E- Una arteriografía

Todas estas proposiciones que conciernen a la sintomatología de la artrosis de cadera son exactas, salvo una. ¿Cuál de ellas? A- Alivio del dolor por la utilización de un bastón del lado opuesto a la lesión. B- Se acompaña de calambres musculares. C- El primer signo puede ser un dolor localizado a nivel de la rodilla. D- La cojera se caracteriza por una inclinación del tronco hacia el lado opuesto a la lesión. E- La limitación dolorosa de la rotación interna de la cadera es un signo precoz.

Todas estas proposiciones que conciernen a la sintomatología de la artrosis de cadera son exactas, salvo una. Cual de ellas? A- Alivio del dolor por la utilización de un bastón del lado opuesto a la lesión B- Se acompaña de calambres musculares C- El primer signo puede ser un dolor localizado a nivel de la rodilla D- La cojera se caracteriza por una inclinación del tronco hacia el lado opuesto a la lesión E- La limitación dolorosa de la rotación interna de la cadera es un signo precoz

La coxartrosis se manifiesta por los siguientes signos, salvo uno ¿Cuál de ellos ? A- Dolor inguinal B- Dolor a nivel de la rodilla C- Contractura de los músculos aductores D- Signo de Trendelenbourg E- Posición viciosa en rotación interna

La coxartrosis se manifiesta por los siguientes signos, salvo uno. ¿Cual de ellos ? A- Dolor inguinal B- Dolor a nivel de la rodilla C- Contractura de los músculos aductores D- Signo de Trendelenbourg E- Posición viciosa en rotación interna

FIN