Cours ORL IFSI CH MEAUX 3 et 18

Cours ORL IFSI CH MEAUX 3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 1

Anatomie de l’oreille Oreille externe: pavillon, conduit auditif externe et le tympan Oreille moyenne (OM): comprenant les osselets (marteau, enclume et étrier) reliant le tympan à la fenêtre ovale(FO). elle communique en arrière avec les cellules mastoïdiennes creusées dans l’os temporal Oreille interne(OI) : communicant avec l ’OM par la FO Le vestibule : l’équilibre. La cochlée : l’audition 3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 2

Anatomie de l’oreille 3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 3

Le labyrinthe est constitué d’une coque externe: labyrinthe osseux(LO) dans lequel flotte un organe souple et creux : labyrinthe membraneux (LM) Le L M contient endolymphe. Le LM est contenu dans le LO séparé de ce dernier par la périlymphe. 3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 4

3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 5

La cochlée ou labyrinthe antérieur Se présente comme un tube enroulé sur lui même (2 spires et demie) contenant l’organe de corti. Deux membranes divisent sa cavité en trois parties : 1 - la rampe vestibulaire aboutissant à la FO 2 -la rampe tympanique aboutissant à la FR ces deux rampes communiquent au sommet , elles contiennent la périlymphe 3 -le canal cochléaire situé entre les 2 rampes et renfermant l’endolymphe 3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 6

La cochlée 3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 7

Organe de corti Il est tapissé de cellules ciliées : -internes captant l’information en palpant la mb tectoriale -externes (3 fois plus nombreuses) attachées à la mb tectoriale pour la contrôler en sélectionnant, en amplifiant ou en atténuant la vibration Lorsque les cellules ciliées externes sont endommagées notre oreille perd sa sensibilité (discrimination des fréquences), l’intelligibilité du langage est altérée 3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 8

organe de corti 3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 9

Le vestibule ou labyrinthe postérieur Le vestibule membraneux comprend deux cavités: utricule et saccule renfermant les macules otolithiques sensibles à l'action de la gravité au repos, renseignent sur la position de la tête par rapport à la verticale et sur les mouvements linéaires. n 3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 10

Trois canaux semi-circulaire situés dans 3 plan perpendiculaire. n Ces CSC renferment l’organe neurosensoriel: la crête ampullaire qui renseigne sur le Mvt et l’accélération de la tête dans l’espace (stimulation angulaire) 3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 11

3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 12

Le vestibule 3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 13

Pathologie de l ’oreille externe n 1 -Otorrhées: issue de liquide par le méat auditif ext otorrhée purulente ou mucopurulent u otorragie u otoliquorrhée u signes associés : surdité, otalgie, vertiges, acouphènes, fièvre, céphalées… u examen sous microscope, aspiration u examen ORL complet u 3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 14

Otorrhée purulente: orientation diagnostique pathologie de l’oreille externe n n n Otite externe diffuse: baignade, otite externe maligne ou nécrosante: diabétique, immunodéprimé, signes généraux++ furoncle du 1/3 ext du CAE poussée d ’eczéma du CAE autres: otomycose, cancer du CAE otite phlycténulaire grippale 3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 15

traitement n n Soins locaux +++, prévention des trauma, proscrire les cotons tiges ATB si signes généraux : fièvre, otite externe maligne Si doute biopsie 3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 16

Pathologie de l’oreille moyenne n n n n Otite moyenne aiguë purulente perforée Mastoïdite aiguë ou suraiguë Otorrhée sur ATT (baignade, rhinopharyngite…) Surinfection d’otite chronique Otite chronique cholesteatomateuse Autres : cancer, otite barotraumatique perforée surinfectée otite séro-muqueuse chronique 3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 17

OTITE MOYENNE AIGUË C ’est une infection aiguë de la muqeuse des cavités de l ’oreille moyenne. Germes: pneumocoque , hemophilus influenzae , moraxella catarrhalis. Clinique: otalgie, fièvre, agitation TRT : médical par ATB , antalgique, antipyrétique paracentèse si fièvre persistante, algie, à visée diagnostique bactériologique. 3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 18

Otite moyenne aiguë 3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 19

Otite moyenne aiguë congestive 3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 20

Otite séromuqueuse Épenchement rétro tympanique non infecté dans 70% des cas qui persiste au déla de 3 mois CLINIQUE: hypoacousie, otalgie FACTEURS FAVORISANT: Dysfonction tubaire, RGO, OMA, allergie TRT: ATB Corticoïde en 1 ere intention ATT et/ou adénoïdectomie 3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 21

Otite séromuqueuse 3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 22

OSM 3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 23

Aérateur trans-tympanique 3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 24

otorragie n n n Traumatisme: plaie du CAE, du tympan, fracture du rocher Infections: otite phlycténulaire, zona auriculaire, otite chronique avec polypes inflammatoires réactionnels Tumeurs: bénignes, cancer 3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 25

otoliquorhée n n Traduit une brèche méningée et une brèche du tympan ou du CAE TC graves et fracture du rocher Risque de méningite TRT : médical ; vaccination, restriction hydrique, diurétique chirurgie: si persistance 3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 26

Pathologie de l’oreille interne n n OTOSPONGIOSE: ostéodystrophie primitive du labyrinthe osseux responsable d’une ankylose stapédo -vestibulaire. C’est une maladie génétique , touchant surtout la race blanche (7 / 1), prédominance féminine, révélée ou aggravée lors de grossesses. S cliniques: hypoacousie uni ou bilatérale de transmission ou mixte. TRT: chirurgical ; stapédectomie et piston. 3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 27

Maladie de méniere: n n C’est une maladie de l’oreille interne, de cause mal connue, caractérisée par une triade symptomatique survenant par crise : vertige rotatoire, surdité unilatérale fluctuante, acouphènes fluctuants TRT : médical en 1 ere intention, chirurgical en dernière intention neurotomie vestibulaire, sacculotomie. 3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 28

Névrite vestibulaire n n n Elle entraîne une vestibuloplégie, cause mal connue. S cliniques : vertige rotatoire durant qq heures à qq jours nystagmus spontané horizontal déviation segmentaire pas de signes auditifs TRT : médical symptomatique, lever précoce 3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 29

Vertige paroxystique bénin positionnel Caractérisé par des épisodes de vertiges répétés , de courte durée, survenant qq secondes après un changement de position de la tête : s’allonger ou se retourner dans le lit. n Il est possible de la reproduire avec la manoeuvre de dix et hallpick TRT: rééducation vestibulaire n 3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 30

Neurinome de l’acoustique n n C’est un schwanome du nerf acoustique (VIII) entraînant une surdité de perception dans 90% des cas S cliniques : hypoacousie, acouphènes , vertiges Examen : audio, IRM+++ TRT : chirurgical 3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 31

Anatomie du carrefour aerodigestif: pharynx Le carrefour a-d est le croisement des voies aériennes et des voies digestives. Les v digestives: étendue de la bouche à l’œsophage. Les v de la respiration: étendue des fosses nasales au larynx Il comporte une communication avec l’oreille moyenne par l’intermédiaire de la trompe d’eustache. Le pharynx intervient dans: la déglutition, la respiration, la phonation, et l’audition Il set divisé en 3 étages: oropharynx, et nasopharynx ou cavum, laryngopharynx. 3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 32

3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 33

oropharynx Partie postérieur de la cavité buccale. Le voile du palais se divise de chaque coté en 2 piliers: antérieur et postérieur qui délimitent la loge amygdalienne contenant l’amygdale 3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 34

Rhinopharynx ou nasopharynx ou cavum En arrière des fosses nasales: sur ses parois latérales débouchent la trompe d’eustache sa paroi sup est le siege des amygadales pharyngiennes (vg adenoïdes) la paroi post située au niveau de l’atlas(1 ere vertèbre) 3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 35

hypopharynx Il se place : en arrière du larynx et se rétrécit et se prolonge par l’œsophage latéralement de part et d’autre du larynx il constitue des invaginations réalisant les sinus piriformes 3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 36

larynx C’est un organe médian situé en avant de l’hypopharynx Il joue un rôle dans la phonation, la respiration et la déglutition La charpente laryngée est composée de 3 cartilages: § le cricoïde situé à la partie inf du larynx § Thyroïde « pomme d’Adam » § Epiglottique ayant une position central La musculature laryngée met en mvt le larynx et modifie sa lumière(ouverture) pour produire des sons: muscle crico-thyroïdiens, m thyro-arytenoïdiens, m c-aryténoïdiens, et m inter aryténoïdien(impair) 3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 37

L’innervation du larynx est assurée par le nerf récurent qui est une branche du nerf pneumogastrique X assurant la motricité et le nerf laryngé sup qui est mixte assure essentiellement l’innervation sensitive. 3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 38

Anatomie des fosses nasales et sinus Les fosses nasales sont 2 cavités situées au milieu du massif facial sup et séparés par une cloison sagittale Elles ont 2 fonctions : respiration et olfaction Ces 2 cavités sont protégées en avant par la pyramide nasale. Chaque fosse nasale communique en arrière avec le cavum par la choane. La paroi externe de chaque FN est irrégulière due à l’existence de trois cornets osseux(inf, moyen et sup) Les FN communiquent avec les sinus par les ostiums 3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 39

3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 40

sinus Ce sont des cavités creusés dans l’os : les sinus maxillaires: situés au niveau des pommettes sous les yeux. les sinus frontaux: situés au niveau du front. les sinus ethmoïdaux situés de chaque coté des yeux. Le sinus sphénoïdal: unique et médian sous la base du crâne. 3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 41

3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 42

Physiologie des sinus et fosses nasales Ce sont des cavités aériennes rendant la tête plus légère. u Les sinus communiquent avec les fosses nasales par l ’ ostium. u La muqueuse des FN est riches en vaisseaux sanguins d ’ou sa couleur rose, renfermant des glandes à mucus. cette muqueuse réchauffe, humidifie et filtre partiellement l ’air inspiré. A la muqueuse rose s ’oppose la muqueuse jaune dont le rôle est sensoriel , pauvre en Vx et en Gldes mais contiennent les terminaisons nerveuses du nerf olfactif. u L ’odorat joue un rôle important dans la gustation!!! u 3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 43

3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 44

Angine et pharyngite de l’enfant et de l’adulte L ’ensemble de ces manifestations réactionnelles et infectieuses est lié à la pathologie de l ’anneau de Waldeyer : amygdales palatines , végétations et amygdale linguale. A la naissance: défense immunitaire ig. G maternelles, temporaire 06 mois. Durant cette période acquisition immunitaire : tissu lymphoïde 3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 45

Hypertrophie des végétations adénoïdes n n Réaction normale lors de la maturation immunitaire. Lorsqu’elle est importante =conséquences cliniques obstruction nasale permanente respiration buccale ronchopathie et sommeil agité voix nasonnée indication chirurgicale : - gène mécanique importante -poussées infectieuses compliquées d ’otites, laryngites ou trachéo-bronchites 3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 46

Rhinopharyngites n n 1 ere pathologie de l ’enfant et 1 er motif de consultation en pédiatrie , d ’origine virale principalement, d ’évolution spontanément favorable. Facteurs favorisant: Climat: printemps et automne mode de vie : crèche, école, tabagisme passif fièvre éruptive de l ’enfance: rougeole, varicelle, scarlatine terrain allergique 3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 47

Étiologies: virus principalement ( plus de 200) les bactéries retrouvées (s pneumonie, hemophilus influenzae, moraxella catarrhalis, staphylocoque) font partie de la flore commensale du rhinopharynx de l ’enfant. Diagnostic: enfant de 6 mois à 8 ans, fièvre obstruction nasale et rhinorrhée mucopurulente pouvant entraîner des troubles graves del’alimentation chez le NRS ADP cervicales douloureuses 3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 48

Traitement Symptomatique en l ’absence de complications: antipyrétique, mouchage de nez, décongestionnant, lavage de nez l ’antibiothérapie n ’est pas justifiée dans la rhinopharyngite aiguë, chez l ’adulte comme chez les enfants 3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 49

Dans le cas de la RP récidivante non compliquée subaiguë ou chronique traînante des semaines et des mois , le problème thérapeutique est posé: éviction du tabagisme, de la collectivité si possible, éducation du mouchage La correction d ’une carence martiale (fer) l ’adénoïdectomie reste le TRT le plus efficace TRT d ’un reflux gastro-oesophagien 3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 50

Complication des rhinopharyngites Leurs survenues conditionnent la prescription des ATB: n otite moyenne aiguë n sinusites: ethmoïdite fréquente à partir de 06 ans sinusite maxillaire n adénophlegmon cervical, torticolis n laryngite sous glottique n diarrhée, vomissement, déshydratation du NRS 3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 51

Les angines Inflammation aiguë des amygdales palatines. Fréquente chez l ’enfant, l ’adolescent, rarement en dessous de 18 mois. fréquente chez l ’adulte. Fonction de l ’âge 50 à 90% l ’origine est virale: adénovirus, virus influenzae, vrs… bactéries responsable: streptocoque hémolytique A nécessitant un ATB en raison de risque de complications (RAA, GNA, septicémie ) 3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 52

angine 3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 53

Angine érythémato-pultacée 3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 54

Angine pseudo membraneuse 3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 55

Diagnostic clinique Fièvre, gêne douloureuse à la déglutition ou odynophagie modification de l ’aspect de l ’oropharynx: aspect érythémateux: angine rouge enduit purulent associé : angine érythémato-pultacée angine ulcéreuse ou pseudo-membraneuse: MNI et Dyphtérie autres symptômes: douleurs abdominales, toux… l ’aspect de l’oropharynx ne prédit pas de l ’angine à streptocoque hémolytique A, seul le test batériologique apporte la confirmation 3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 56

Résumé de la prise en charge l l Le Trt ATB permet : d ’accélérer la guérison, de diminuer la dissémination du germe à l ’entourage (24 h après début du trt atb les patients ne sont plus contagieux). Sans trt l ’éradication peut se faire dans un délai de 04 mois de prévenir le RAA de réduire les risques de suppuration locorégionale La mise en route du. Trt immédiate ou retardée au 9 eme jour après début des signes 3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 57

Antibiothérapie n Les lactamines: m durée 10 jours péni v, ampicilline, céphalosporine 1 er génération(ex: alfatil®, oracefal®. . ) m durée raccourcie à privilégier ex : amoxicilline 6 j, zinnat® 4 j, orelox 5 j…. . 3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 58

n n Les macrolides : en cas d ’allergie seulement, vue le risque d ’émergencence de streptocoque résistant m durée de 10 j de trt : dynabac® , érythrocine® , rulid®… m durée courte : zithromax ® 3 j, zeclar ® 5 j, josacine ® 5 j 3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 59

Complications des infections amygadaliennes n n n Le phlegmon amygdalien l ’adénite cervicale suppurative ou adénophlegmon cervical complication générales: glomérulonéphrite aiguës : avec risque insuffisance rénale rhumatisme articulaire aigu valvulopathie rhumatismale 3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 60

Indication de l ’amygdalectomie n n Amygdalites aiguës récidivantes amygdalite chronique de l ’enfant complication générale, sous couvert d ’atb obstruction pharyngée avec ronflement nocturne, respiration difficile la nuit avec dyspnée, apnée, blocage alimentaire. 3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 61

Cancer des VADS On désigne sous le terme de cancer des VADS les néoplasies de la bouche, du pharynx, du larynx, des fosses nasales et des sinus. L ’ensemble de ces localisations représente 20%des cancers de l ’homme dont : u 30% de la cavité buccale u 25% de l ’oropharynx u 20% de l ’hypopharynx u 25% du larynx 3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 62

Carcinome corde vocale droite 3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 63

Carcinome cv droite 3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 64

Carcinome épiglottique 3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 65

n Facteurs communs: Épidémiologie: -alcoolisme chronique et le tabagisme svt associés -traumatismes répétés dans la bouche (dent, prothèse) -mauvaise hygiène bucco-dentaire (cavité buccale et oropharynx) Histologie : -le plus svt il s ’agit de carcinome épidermoïde -les LMNH sont rare et se développent sur les organes lymphoïdes de l ’anneau de Waldeyer ( hématologie) 3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 66

n Cancers associés et métastases: -les métastases hépatiques et pulmonaires sont rares -grande lymphophilie d ’ou envahissement ganglionnaire très fréquent -10 à 15% d ’autres localisations simultanées ou successives de cancer des VADS ou de l ’œsophage n symptomatologie: elle est fonction de la localisation, mais certains signes doivent être recherché: adp, otalgie unilatérale , un saignement, douleur persistante , dysphagie, dyspnée 3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 67

Bilan d ’extension n n L ’examen précise la topographie exacte et l ’extension locale recherche d ’une autre localisation des VADS: 2 eme localisation, 3 eme … apprécier les ADP cervicales tout ceci grâce à l ’examen endoscopique, TDM et /ou IRM classification TNM 3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 68

Laryngoscopie en suspension 3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 69

TRT: Les moyens: -la chimiothérapie: en induction semble améliore le contrôle local sans améliorer l’espérance de survie -la radiothérapie: la dose curative 65 à 75 grays sur une durée de 6 à 7 semaines nécessité d’un bilan stomatologique avt Rx (extraction, gouttières fluorées) 3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 70

La chirurgie : -la chirurgie de la tumeur primitive: exemple : BPTM -le TRT chirurgical des aires ganglionnaires cervicales Décision thérapeutique: Se fait après discussion dans le cadre de réunion pluridisciplinaire associant chirurgien ORL, chimiothérapeute et radiothérapeute. 3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 71

épiglotte tumeur Corde vocale 3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 72

Cancer des fosses nasales et sinus Ces tumeurs relativement rares ont des histologies variés: § Carcinome épidermoïde +++ § adénocarcinome (ethmoïde), menuisier § LMNH rare § mélanome rare § tumeurs nerveuses de la placode olfactive rare 3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 73

Signes Cliniques: Epistaxis unilatérale, céphalée, obstruction nasale chronique Bilan d’extension: SCANNER ET IRM TRT: Chirurgical par voie ORL ou combiné ORL et neurochirurgicale Radiothérapie en postopératoire ou en cas de contre indication chirurgicale Chimiothérapie d’induction 3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 74

Cancer du rhinopharynx Épidémiologie: 1% des cancers VADS pour les français de souche 40% des cancers VADS pour les maghrébins c’est le 1 er cancer à Hongkong et très fréquent chez les asiatique du Sud Est. Le rôle du virus d’Epstein Barr est établi, la sérologie EBV permet la surveillance 3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 75

3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 76

Histologie : Il existe trois groupes principaux -carcinome épidermoïde différencié plus ou moins kératinisant. -carcinomes indifférenciés (ucnt) les plus fréquent -autres tumeurs rares: lymphome, plasmocytome, cylindrome Signes cliniques: le diagnostic est souvent tardif -Très lymphophiles 60 à 80 %, ADP souvent bilatérales -Hypoacousie, OSM, acouphènes -Épistaxix, rhinorrhée, obstruction nasale chronique uni ou bilatérale -Stade Tardif: diplopie (paralysie du. VI) , céphalée 3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 77

3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 78

Bilan d’extension: -Endoscopie sous AG -Scanner -Dosage des anticorps EBV ( ig. G anti. VCA et anti. EA , ig. A anti. VCA ++ dans UCNT) -Recherche de métastases : viscérales, pulmonaires, cérébrale et osseuses Par scanner, scintigraphie osseuse , petscan ? 3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 79

Traitement: §UCNT: chimio néoadjuvante suivie de Rx puis curage GG si persistance d’adp. §CE: RX chimio concomittante puis curage GG si persistance d’adp Pronostic: sombre , survie à 5 ans 35%, dépend de l’extension à la base du crane et la précocité du Dic 3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 80

Fosse nasale pharynx épiglotte canule Trachée oesophage 3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 81

1 - corde vocale 2 - c thyroïde 3 - c cricoïde 4 - 1 er anneau 5 - ballonnet 3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 82