Cours IFSI Bichat 1 Antoine Grossetti 2 CCA

Cours IFSI Bichat 1. Antoine Grossetti 2. CCA Beaujon

Stérilité Définitions, Étiologies, Bilans, Traitements.

Définitions Stérilité: incapacité totale de concevoir, -primaire: jamais de grossesse -secondaire: atcd de grossesse Hypofertilité: difficulté à concevoir, Fertilité: aptitude à concevoir (âge dépendant) Fécondité: le fait d’avoir conçu.

6 mois d’infécondité=11% couples stériles 2 ans=52%, 5 ans=89%. Fécondabilité: probabilité de concevoir à chaque cycle menstruel (25% en moyenne). Délai de conception: 6 mois en moyenne. 1 an d’infécondité: hypofertilité probable =>bilan mais pas de ttt sauf si cause. 2 ans d’infécondité: stérilité possible =>bilan et ttt

Causes 20% idiopathiques… 80% restant: -1/3 féminin, -1/3 masculin, -1/3 mixte.

Chez la femme… Ovulatoire: -hautes: anomalies de l’axe hypothalamohypophysaire. -ovarienne: OPK, dys- ou an-ovulation. Tubaire: infections, GEU. Utérine: malformation, fibrome, synéchie, … Cervicale: glaire, chirurgie, infection, … Endométriose.

Chez l’homme… Absence de production: azoospermie sécrétoire: -génétique(syndrome de Klinefelter: 47 xxy) -acquise: infection, nécrose, ectopie, irradiation, chimique. Absence d’excrétion: azoospermie excrétoire: agénésie des déférents, infection. Altération: OAT: idem sécrétoire, Ac, toxiques, varicocèle, infection, trauma.

Bilan Interrogatoire: atcd, cycles, rapports, toxiques. Examen clinique: poids, pilosité, … Examens complémentaires: -sérologies, -courbe de T°C, -dosages hormonaux et écho à J 3, -HSG, test post-coïtal ( de Hühner), -SPG, SPC, +/- caryotype, DHx, écho, - +/- HSC, coelioscopie.

Spermogramme Après 3 à 5 jours d’abstinence: volume: 2 à 5 ml concentration> 20 M/ml (oligospermie) mobilité> 40% (asthénospermie) formes typiques> 30% (tératospermie).

Traitements Stimulation ovarienne (SMO) Insémination intra-utérine (IIU) Fécondation in-vitro (FIV) Don

SMO et IIU Favoriser la rencontre des spz et de l’ovocyte. Altérations minimes des trompes, du spg, de la glaire ou en cas de dysovulation. Stimulation des follicules par Clomid ou gonadotrophines, jusqu’à l’obtention d’un follicule mature (>16 mm, E 2>200) Monitorage+++ Déclenchement par h. CG (= pic de LH) RS programmés ou IIU à 36 h.

FIV et ICSI Receuil des ovocytes par ponction puis fécondation in vitro par le sperme du mari. Transfert embryonnaire intra-utérin. Indications: pathologies tubaires, altérations sévères des spz, échec des IIU. Stimulation ovarienne forte pour obtenir plusieurs follicules. Déclenchement par h. CG avec ponction à 36 h. Mise en fécondation puis transfert à 48 h.

Don Anonyme et gratuit. Déjà procréé, bilan infectieux, génétique et psychologique. Don de sperme. Don d’ovocyte.

Soutien psychologique Annonce de la stérilité… Intrusion dans la sexualité du couple… Traitement souvent long… Gérer l’échec…

Complications l Gestes techniques: ponctions. l Risques d’hyperstimulation ovarienne: – Thrombo-emboliques – Troubles ioniques l Grossesses multiples l GEU l Pathologies obstétricales et génétiques?

La Loi de Bioéthique (juillet 1994) Couples hétérosexuels, vivants, en âge de procréer. Vie commune d’au moins deux ans. Consentement des deux conjoints.

Ménopause

Définitions l Ménopause: – moment de l’arrêt définitif des règles, – survient entre 45 et 55 ans, – Vieillissement ovarien, atrésie des follicules. l Péri ménopause: – S’étend du début des perturbations du cycle à 1 an après les règles.

l Pré ménopause: – Début de la perturbation du cycle à la ménopause. l Post ménopause: – Débute 1 an après la ménopause. l La ménopause est un diagnostic qui se fait à posteriori. -Tout saignement survenant alors est à considérer comme des métrorragies post ménopausiques.

Péri ménopause Pré M. Dernières règles normales 1 A Ménopause Post ménopause

Pré ménopause l Physiopathologie: – Insuffisance lutéale (diminution de la sécrétion de progestérone). – Sécrétion d’œstradiol +/- respectée. – Hyperoestrogénie relative.

l Clinique: – Troubles du cycle – Syndrome pré menstruel (œdèmes, prise de poids, céphalées, irritabilité, …) – Cutané (hyper androgénie) – Utérus (hyperplasie, myomes) – Seins (kystes, fibrose) l Prise en charge – Progestatif en 2ème partie de cycle – Oestroprogestatifs sur l’ensemble du cycle

Ménopause l Physiopathologie: – Épuisement des réserves folliculaires – Chute de la sécrétion ovarienne en œstrogène et progestérone – Sécrétion surrénalienne et aromatisation par le tissu adipeux continue normalement.

Cycles normaux Ménopause oestrogènes ovaires progestérone surrénales androgènes aromatisation oestrogènes Post-ménopause

l Diagnostic: – Aménorrhée, bouffées de chaleur, modifications cutanées et gynécologiques. – Élévation de la FSH et LH, chute de l’œstradiol et progestérone. l Risques: – Cardio-vasculaires, – Cancer, – Ostéoporose, – Troubles psychologiques.

l Prise en charge: – Interrogatoire – Examen clinique complet – Examens complémentaires (radiologiques et biologiques). l Traitement: en fonction de la demande… – THS – Bouffées de chaleur (Agréal*, …) – Atrophie des muqueuses (Tt local) – Ostéoporose: Vit D, Ca++, activité physique)

l Traitement Hormonal Substitutif: – Association d’œstrogène et progestérone – Plusieurs schémas possibles – ! Contre indications! Atcd de K. sein et endomètre l Atcd thrombo-emboliques l HTA, surpoids, accidents vasculaires, diabète, etc. … l – Actuellement, le THS est remis en cause, ses indications doivent être sélectionnées avec précaution.

TROUBLES DE LA STATIQUE PELVIENNE INCONTINENCE URINAIRE

Introduction: l Pathologie fréquente. l Patiente âgée. l Handicap fonctionnel. l 50% IU associées.

Définitions du prolapsus: l Trouble de la statique pelvienne. l Issue des parois vaginales ou du col utérin à travers la vulve. – Paroi vaginale antérieure: colpocèle antérieure l cystocèle. – Fond vaginal: l hystéroptose. – Paroi vaginale postérieure: colpocèle postérieure: rectocèle. l élytrocèle. l entérocèle l

Classification des prolapsus: l Premier degré: – > prolapsus intra-vaginal. l deuxième degré: – > prolapsus affleurant la vulve. l troisième degré: – > prolapsus extériorisé. Indication chirurgicale dans les 2° et 3° degrés

Facteurs de risques: l Traumatisme obstétrical. – Difficultés à l ’expulsion. – Macrosomie fœtale. – Déchirures périnéales. – Forceps. – Expression abdominale. l Efforts abdominaux (constipation, toux chronique…). l Age et ménopause. l Facteur tissulaire constitutionnel.

Prise en charge d ’un prolapsus(1): interrogatoire l FDR (pronostic chirurgical). l ATCD chirurgicaux (prolapsus, IU). l Désir de grossesse chez les patientes jeunes. l Vie sexuelle chez les patientes âgées. l Troubles pelviens associés (anal, urinaire, utérin). l HDM (découverte, évolution, TTT antérieures). l Handicap fonctionnel.

Prise en charge d ’un prolapsus(2): examen clinique l Prolapsus: – vessie vide ; position gynécologique. – Epreuve des valves à la poussée. – Toucher pelvien (appareil génital + muscles releveurs. l Incontinence urinaire: – vessie pleine ; position gynécologique. – Prolapsus refoulé. – Effort (poussée, toux) + manœuvre de Bonney. l Insuffisance sphincterienne/ mauvais support du pelvis. – Par impériosité: « urgenturie » , vessie instable.

Prise en charge d ’un prolapsus(3): examens complémentaires l Colpocystogramme: caractérise le prolapsus l Bilan urodynamique: recherche une IU associée

Traitement (1): l Il dépend de la gène fonctionnelle. l Pessaire. l Rééducation avec electrostimulation. l hormonothérapie locale.

Traitement (2): l Traitement chirurgical: – voie laparotomique. – Voie coelioscopique. – Voie vaginale. +/- hystérectomie - Cure d’IUE: bandelette sous-urétrale (TVT)

Prévention: l Prévention obstétricale: – Macrosomie. – Épisiotomie. – Expression. – Césarienne. l THS.

En hospitalisation Pré-opératoire: -allergie, aspirine, DDR, -BU+++, PV et FCV. Post-opératoire: -constantes, douleur, transit, … -sonde urinaire+++ -mèche à prostate+++

En cas de cure d’IUE Résidu post-mictionnel+++ -à J 1 -à la 2ème miction -sondage urinaire évacuateur compare le résidu vésical et la miction spontanée -miction spontanée>100 cc -résidu<25%

Soins infirmiers Consultation: -informations sur la pathologie, -information sur les examens complémentaires radiologiques, biologiques et préopératoire, -information sur le traitement médical: savoir expliquer les posologies et mode d’injection, -devenir à cours terme.

Hospitalisation: -préopératoire: ~allergie, aspirine, DDR, ~toilette bétadinée, rasage, ~distinction cœlioscopie/laparotomie. -postopératoire: ~anticoagulants, antalgiques, ~constantes, paroi, transit, NFS, ~prescription de sortie, cs post-op.

Kystes ovariens Fonctionnel Organique

Kyste Fonctionnel Kyste folliculaire: développement anormal d’un follicule. Kyste du corps jaune: persistance du corps jaune en dehors de la grossesse. Disparaissent après les règles ou sous traitement inhibiteur de l’ovulation.

Kyste fonctionnel Diagnostic: -douleurs pelviennes, -masse latéro-utérine au TV. Échographie: masse anéchogène régulière, bien limitée, développée au sein du tissu ovarien.

Kyste fonctionnel Complications: -torsion, -rupture, -hémorragie intra-kystique. Traitement: -expectative, -médical: bloquer l’ovulation pdt 3 mois, écho. -chirurgie si persistance ou complication.

Kyste organique Souvent latent, leur découverte se fait au décours: -complication -examen radiologique -examen clinique de routine: °MLU, °sensibilité, consistance, latéralité, volume, °aires ganglionnaires, °examen gynéco complet.

Échographie+++ Taille, nombre, latéralité, échogénicité. Régularité, épaisseur pariétale. Cloisons, végétations, épanchement. Recherche des signes de malignité+++ Normale, elle n’élimine pas la malignité. Autres examens radiologiques: ASP, TDM, IRM

Anatomopathologie Cystadénome séreux, « mucineux, Tératome bénin mature ou kyste dermoïde, Endométriome.

Traitement Chirurgical+++ -en urgence si complication, -sinon chirurgie programmée: °cœlioscopie: kystectomie, ovariectomie. °laparotomie: taille, malignité. Tout liquide doit être prélevé et adressé en cytologie. Permet l’examen anatomo-pathologique du kyste.

Diagnostiques différentiels Fibrome. Grossesse. Lésion tubaire. Masse extra-pelvienne.

Dystrophie ovarienne l Augmentation du rapport LH/FSH l Augmentation du rapport intra-ovarien androgène/œstrogène l Arrêt de la maturation folliculaire

Cliniquement l Obésité l Hirsutisme (hyperandrogénie) l Aménorrhée l Infertilité (anovulation)

Échographie l Ovaires augmentés de volume l Hypertrophie du stroma l Polymicrokystiques (>10 follicules)

Traitements l Médicaux: – Oestroprogestatifs – Anti-androgènes – Perte de poids l Chirurgical – Drill ovarien