Cours dHmostase DUT ABB 2 Pathologies de la

Cours d'Hémostase DUT ABB 2 - Pathologies de la Coagulation Auteur : Bruno Flamand, IUT de Dijon

PATHOLOGIES DE LA COAGULATION 1 -Déficits constitutionnels des facteurs de la coagulation pathologies « géniques » dont l’expression clinique hémorragique est variable 1 -1 « Raretés » • Déficits en XII, ou PK, ou KHPM: < 1/100 000, + de risques thrombotiques par défaut d’activation de la fibrinolyse • Déficits en XI: Maladie de Rosenthal, hémorragies modérées, + fréquent chez sujets israélites • Déficits en VII, V, X: exceptionnels, hémorragies de gravité variable selon degré du déficit • Hypofibrinogénémie ou Afibrinogénémie: exceptionnelles, hémorragies graves et précoces • Dysfibrinogénémies: anomalies qualitatives, peu hémorragiques, parfois + de risques thrombotiques • Déficit en XIII: très exceptionnel, hémorragies très précoces, pronostic vital menacé dès naissance

1 -2 Les Hémophilies • Déficits en VIII: Hémophilie A Déficit en IX: Hémophilie B • Déficit de production ou défaut qualitatif par mutation ou délétion géniques • Maladie fréquente France 10 /100 000 , 1 garçon / 5000, 85% Hémophilie A • Expression clinique: fréquence et intensité des hémorragies variables, dépendent de la sévérité du déficit, hémorragies provoquées plutôt que spontanées • Maladie transmise sur mode récessif lié au sexe: gène VIII et IX sur bras long chr. X Homme non atteint Y YXh 25% Femmes conductrices Xh X XX XY 25% garçons normaux Femme conductrice 25% femmes normales 25% garçons hémophiles • Dans 75% des cas de diagnostic d’un enfant hémophile, permet de retrouver des antécédents familiaux d’hémophilie, preuve de la transmission héréditaire • Dans 25% des cas de diagnostic: pas d’antécédents familiaux d’hémophilie, mais mutations sporadiques de novo dans gamètes maternels

• Taux usuels VIII et IX: 60 -150% Hémophilie majeure: < 1% Hémophilie modérée: 1 à 5% Hémophilie frustre 5% à 25% • Hémophilie majeure: expression clinique observée vers âge 1 an, « quand l’enfant quitte les bras de sa mère » , accidents hémorragiques type hématomes démesurés par rapport à des traumatismes (chocs) minimes +saignements interminables sur plaies et coupures • Complications graves hémarthroses (inflammations douloureuses et dégénératives) suite aux hématomes sur articulations genoux, coudes, chevilles, peut conduire à déformation et blocage articulaire Hémorragies intra-cérébrales et viscérales • Hémophilie modérée ou mineure: souvent diagnostic tardif, révélé lors bilan pré-op. , ou traumatisme important, ou premiers incidents dentaires…

• Traitement Hémophilie: substitutif, et préventif des hémorragies, apport par IV de concentrés de VIII ou IX -recombinants humains produits par génie génétique -extraits plasmatiques humains (parfois animaux) obtenus par chromatographie ou immuno-purification • Complications du traitement: -immunisation et apparition Ac anti-VIII ou IX, réduisent efficacité du traitement, (10% des Hémophiles) -risques d’infections virales par injections produits sanguins humains contaminés (affaire du sang contaminé 1981 -1992 plus de 50% des hémophiles français contaminés par VIH) • Patient Hémophile: prise en charge et éducation familiale (pas de sport violent, attention traitements anti-hémostatique Pas d’aspirine, …)

2 -Déficits acquis des facteurs de la coagulation 2 -1 Les hypovitaminoses K : augmentent le risque hémorragique • Besoins vit K couverts au 2/3 par alimentation (végétaux verts, choux, lait. . ), 1/3 synthétisé par flore intestinale • Hypovitaminoses K ou Avitaminoses K chez l’adulte: malabsorption intestinale ou anomalie excrétion biliaire, déficit synthèse suite ATB, carences d’apport alimentaire intoxications par AVK ( « mort aux rats, taupicides » • Hypovitaminose K du n. né: pauvreté lait maternel en vit K, pauvreté flore intestinale, immaturité hépatique d’utilisation 2 -2 Insuffisances hépatiques Toutes les insuffisance hépato-cellulaires (métaboliques, infectieuses, tumorales, …) entraîne une diminution de synthèse des facteurs de la coagulation, et donc une tendance hémorragique Elles sont accompagnées souvent d’une thrombopénie, et d’une fibrinolyse Rq : Le facteur VIII est le seul facteur qui augmente parfois par mécanisme compensatoire car synthèse non exclusivement hépatique

2 -3 Les « Anti. Coagulants Circulants » ou ACC Déficit acquis par neutralisation de la fonction d’un facteur par un Ac • Ac dirigés contre un facteur de la coagulation précis: anti-VIII, anti-V. Ils peuvent apparaître transitoirement en post-partum, MAI, cancers, sujets âgés, et font apparaître un risque hémorragique • Ac anti-phospholipides (APA): famille d’auto-Ac hétérogène, réagissent pas uniquement avec les phospholipides mais reconnaissent l’association avec un cofacteur, b 2 Glycoprotéine I ou prothrombine Détectés par: -VDRL + (sérologie syphilitique faussement positive car TPHA neg) -activité anti-coagulante sur tests de coagulation in-vitro (allongement TQ et TCA): Lupus Anticoagulant - par ELISA, Ac anti-cardiolipine Ig. G, Ig. M, ou Ig. A - par ELISA, Ac anti-b 2 GPI Fréquemment rencontrés dans un contexte de MAI, cancers, infections virales, bactériennes, et dans le syndrome primaire des antiphospholipides Ces APA conduisent à une augmentation du risque thrombotique.

2 -4 La CIVD Coagulation Intra-Vasculaire Disséminée • Activation généralisée de la coagulation dans un système vasculaire intact • Micro-thromboses consommant une qté importante de facteurs de la coagulation, entraînant de façon paradoxale ensuite un risque accru d’hémorragie, risque augmenté par une hyper-fibrinolyse réactionnelle • La CIVD peut mettre en jeu le pronostic vital • Consommation de tous les facteurs de coagulation, surtout le Fibrinogène, associé à une thrombopénie sévère, et une augmentation des marqueurs de la fibrinolyse (D-Dimères) • Formes aiguës: choc cardio-vasculaire + insuffisance rénale, pulmonaire… + hémorragies disséminées muqueuses ou au point de piqûre, ou hémorragies extensives en ecchymoses « type carte géographique » , tandis que les thromboses primitives sont responsables de signes d’ischémie périphériques allant jusqu’à la gangrène des extrémités des membres • Circonstances: accouchements pathologiques et accidents obstétricaux 2/3 des cas (mort in utero, hématomes et dégénérescences placentaires), chirurgies lourdes, méningites, cancers, leucémies aiguës, accidents transfusionnels, morsure de serpents….

3 - Orientations diagnostiques fréquentes à partir bilan TP + TCA Rappels: TP < 70% allongement du TQ Ratio (TCA Patient/TCA Témoin) > 1, 2 allongement du TCA Allongement isolé TQ: insuffisance hépatique modérée traitement AVK débutant ou hypovitaminose K débutante déficit isolé en VII Allongement isolé TCA: présence thérapeutique ou involontaire d’héparine Hémophilies: déficit isolé VIII, ou IX Ac Anti. Coagulants circulants (anti-VIII, « APA faibles » ) Déficit isolé Facteurs Système Contact XII, XI

Allongements associés TQ + TCA: insuffisance hépatique traitement AVK équilibré ou hypovitaminose K constituée Ac Anti. Coagulants circulants ( « APA forts » , anti-II, V, X) CIVD Déficit isolé II, V, X Tests complémentaires: • Épreuve de correction de l’allongement du TCA: TCA Mélange v/v Patient /Témoin N Indice de Rosner = (TCA Mélange – TCA Témoin N) x 100 TCA Patient seul Indice <12 : TCA Patient corrigé par Témoin: Déficits Facteurs Indice >15: TCA Patient non corrigé par Témoin: Ac Anti. Coagulants Circulants

• Dosage isolé Facteur de la coagulation: technique chronométrique avec plasmas déficients technique chromogénique avec substrat chromogène technique ELISA • Caractérisation des Ac Anti. Coagulants Circulants: technique chronométrique en présence d’excès de PL pour recherche Lupus Anticoagulant, technique ELISA pour dosage anti-cardiolipine, Ac anti-b 2 GPI • Mesure Temps de Thrombine, et Temps de Reptilase: temps de formation caillot fibrine in vitro allongé en présence d ’héparine, ou de PDF, ou hypo- ou dys-fibrinogénémie • Dosage d’Héparine: activité anti-Xa par technique chronométrique ou chromogénique • Dosages PDF et D-Dimères par immunoturbidimétrie ou ELISA

TQ TCA mélange II Hypovitaminose K ou traitement AVK Insuffisance hépatique CIVD Hémophilie Ac Antiphospholipides Déficit isolé en V Anti-VIII Présence d’Héparine N: normal, A: temps allongé, D: taux diminué, V: variable V Fibrinogène TT TR D-Dimères Num. PLT

TQ TCA mélange II V Fibrinogène TT TR D-Dimères Num. PLT Hypovitaminose K ou traitement AVK A A N D N N N Insuffisance hépatique A A N D D V N N N D CIVD A A N D D D A A > 500 µg/L D Hémophilie N A N N N N Ac Antiphospholipides V A A N N N N Déficit isolé en V A A N N D N N N Anti-VIII N A A N N N N Présence d’Héparine V A A N N N N: normal, A: temps allongé, D: taux diminué, V: variable

4 - Les Thrombose: formation anormale de caillot dans système circulatoire sanguin 4. 1 Facteurs de risques et Éléments Favorisants: origine toujours multifactorielle Stase veineuse Lésion endothéliale « Thrombophilie » Développement Accident Thrombo-embolique -Lésion endothéliale: traumatisme, athérome, chirurgie, … -Stase veineuse: varices, immobilisation prolongée, décompensation cardiaque, déficit neurologique, obésité, … - « Thrombophilie » : situations cliniques de thromboses veineuses précoces ou récidivantes et contexte biologique d’hypercoagulabilité -facteurs de risques: déficit ou anomalie génétique des inhibiteurs physiologiques de la coagulation -éléments aggravants: âge, cancer, post-partum, prise d’œstrogènes, Ac anti-phospholipides, …

• Thromboses artérielles: -facteur de risque déterminant, la lésion endothéliale, très souvent due à athérosclérose, permet activation plaquettaire et activation coagulation -génératrices d’ischémie et de nécroses tissulaires: IFM, AVC, … • Thromboses veineuses: Maladie Thrombo-Embolique Veineuse (MTEV) -siège électif: membres inférieurs, bassin -Thromboses veineuses profondes: phlébites compliquées ou non d’embolie pulmonaire -MTEV fréquente 1/1000/an, incidence + grande chez sujet âgé, mais peut commencer jeune surtout si déficit en inhibiteur de la coagulation -Toujours 2 ou + facteurs de risques associés: > 50% des patients souffrant MTEV possèdent 1 ou + facteurs de risque génétiques

4. 2 Moyen de diagnostic biologique de la Thrombose: les D-Dimères • le diagnostic classique est clinique, aidé de moyens d’imagerie, ultrasonographie, phlébographie, angiographie, scintigraphie • Ces examens sont difficiles, parfois invasifs, coûteux, et parfois non conclusifs. • Avant de les prescrire, un test biologique, simple, moins cher, facile, et permettant d’éviter parfois ces examens est réalisé: le dosage des D-Dimères • Rappel: Lorsque qu'un phénomène de coagulation a lieu dans l'organisme, le réseau de fibrine résulte de la polymérisation des molécules de fibrine monomérique, obtenues après action de la thrombine sur le fibrinogène. Le facteur XIII de la coagulation stabilise les polymères formés par création de liaisons covalentes entre les extrémités Cterminales des chaînes g des monomères de fibrine, extrémités appelés aussi domaines D. La fibrinolyse réalisée par la plasmine sur le réseau de fibrine des thrombi, libère des Produits de Dégradation de la Fibrine, les PDF, dont il existe de nombreuses variétés moléculaires, mais son action respecte les liaisons entre les domaines D. Parmi ces PDF, ceux contenant le motif D-D, sont appelés des D-Dimères. Ces PDF contenant des DDimères sont donc les témoins de l'activation du système fibrinolytique par la plasmine, après le phénomène de coagulation.

• La fibrinolyse d'un thrombus veineux est un processus lent qui dure plusieurs semaines, et qui n'est pas influencé par la mise en place chez un patient d'un traitement anticoagulant, donc plusieurs jours après un accident thrombo-embolique, le taux de D-Dimères reste élevé dans la circulation. • Les D-Dimères sont dosés par technique ELISA ou immunoturbidimétrie micro-latex, avec une très grande sensibilité. • Ce dosage possède une valeur prédictive négative proche de 100% pour les thromboses veineuses. Cela signifie que devant un taux de D-Dimères < à 500 µg/L, on peut exclure, (avec très peu d'erreur), la possibilité d'un épisode thrombo-embolique chez un patient. • Ce test donc d'un grand secours, non pour confirmer une thrombose veineuse (car spécificité et valeur prédictive positive sont mauvaises pour une détection de thrombose, l'augmentation du taux de D-Dimères dans la circulation sanguine n'est pas spécifique de la MTEV, il existe d'autres circonstances associées à leur augmentation, indépendamment de la présence d'une MTEV: âge avancé, grossesse, états postopératoires, cancers, états infectieux et inflammatoires), mais pour exclure le diagnostic d'une thrombose veineuse dans des situations de faible probabilité clinique.

4. 3 Les « Thrombophilies » constitutionnelles (par ordre de fréquence) 4. 3. 1 La Résistance à la Protéine C Activée (RPCA) (ou facteur V Leiden) • Mutation du facteur V (G 1691 A) remplacement Arg par Glu position 506 • Mutation affectant le site de clivage de Va par la protéine C activée: diminution d’efficacité d’inactivation du Va (explication de RPCA), d’où l’apparition d’une tendance thrombotique • Mutation hétérozygote présente chez 2 à 5% sujets européens • Mutation présente chez 20 à 30% des patients à thrombose veineuses récidivantes ou précoces, à caractère familial • Risque de thromboses x 5 à 7 chez hétérozygote, cependant souvent asymptomatique, thrombose survient si facteur déclenchant, chirurgie, immobilisation, grossesse, contraceptif à œstrogène (risque x 50) • Risque de thromboses x 20 à 30 chez homozygote • Diagnostic biologique phénotypique: TCA en présence ou absence de Protéine C Activée ajoutée Rapport (TCA+PCA / TCA-PCA) > 2 • Diagnostic moléculaire: recherche mutation par PCR et digestion

4. 3. 2 Transition G 20210 A du gène de la Prothrombine (facteur II) • Mutation dans région 3’ non transcrite du facteur II • Associée à un concentration plus élevée de facteur II • Mutation hétérozygote présente 1 à 2% dans population européenne • Mutation présente chez 5 à 7% des MTEV • Risque thrombotique x 3 à 5 chez hétérozygote, surtout en présence de facteurs de risques aggravants • Peu de données sur homozygotes • Diagnostic par biologie moléculaire uniquement

4. 3. 3 Déficits en Protéine C et en Protéine S • Mutations variées sur gènes respectifs situés sur chr. 2 et 3 • Formes homozygotes sont souvent létales à la naissance (purpura fulminans avec nécroses) nécessitant anti-coagulation à vie • Formes hétérozygotes MTEV profonde avec épisodes thrombotiques avant 30 ans, souvent déclenchés par oestroprogestatifs, grossesse, chirurgie, mais dans 30 % des cas, spontanés. Déficits compliqués de nécroses cutanées lors de prise AVK (Rappel: PC et PS sont vit. K dép. ) • Prévalence déficit PC 0, 2 à 0, 4% population européenne • Prévalence déficit PS inconnue mais du même ordre • Déficit PC observé chez 1, 4 à 8, 6% des MTEV • Déficit PS observé chez 1, 4 à 7, 5% des MTEV • Diagnostic Déficit PC: dosage isolé « fonctionnel » chronométrique de coagulation ou chromogénique • Diagnostic Déficit PS: dosage isolé « fonctionnel » chronométrique de coagulation ou chromogénique, ou technique ELISA

4. 3. 4 Déficit en Anti. Thrombine • Déficit le plus « thrombogène » : 50% des déficitaires ont fait un épisode thrombotique avant l’âge adulte • Risque thrombotique spontanés ou déclenchés, thromboses « résistantes à l’héparine » • Mutations nombreuses sur gène AT situé sur Chr. 1, existe des variantes de déficits qualitatifs • Formes homozygotes de déficit quantitatif sont létales • Prévalence du déficit hétérozygote 0, 02% dans population européenne • Déficit observé chez 0, 5 à 4, 9% des patients MTEV • Diagnostic: dosage isolé immunologique ELISA fonctionnel souvent chromogènique, ou

4. 4 Autres facteurs de risques établis • Hyper-homocystéinémie: mutation du gène MTHFR (methyl tétrahydrofolate réductase) est fréquent dans la population, mais s’il est homozygote, ce polymorphisme s’accompagne chez 10 à 15% des sujets européens d’une augmentation du taux d’homocystéine plasmatique et d’une carence en folates. risque de thrombose x 2 en présence d’une hyper-homocystéinémie. • Anticorps antiphospholipides: les APA, particulièrement les Ac antib 2 GPI, augmente le risque de thrombose de x 2 à x 10 • Anomalies qualitatives du fibrinogène • Augmentation du facteur VIII, persistante, en dehors du contexte inflammatoire • Augmentation du nombre de GR, GB, PLT: les thromboses sont des complications majeures des polyglobulies, des thrombocytémies, et des syndromes myéloprolifératifs

4. 5 Bilan biologique et d’hémostase d’une exploration de thrombose veineuse établie • TP%, TCA, Dosage du fibrinogène • Temps de Thrombine • Dosages isolés facteurs II, V, X • Recherche RPCA test fonctionnel ou génotypage mutation • Recherche mutation gène de la Prothrombine • Dosages fonctionnels d’ AT, PC, PS • Hémogramme • Recherche Lupus Anticoagulant, Ac anticardiolipine, Ac anti-b 2 GPI • Etude familiale proposée Rq: tests à réaliser « à distance » des différents traitements (AVK, héparine, pilule…) et des épisodes thrombotiques, grossesse, … 10 jours à 3 mois après … Rq: dans 50% des cas de thromboses même avec antécédents familiaux, le bilan de thrombophilie est « négatif » …. . !!!!!

5 - Les traitements anti-thrombotiques 5. 1 Les antiagrégants plaquettaires • Inhibent fixation, activation et agrégation des plaquettes sur lésions endothéliales ou sur thrombi déjà formés • Essentiellement utilisés dans les thromboses artérielles, et dans un contexte hospitalier • Mécanismes d’action variés • Ticlopidine (Ticlid®), Clopidogrel (Plavix®): blocage du récepteur plaquettaire à ADP • Dipyridamole (Persantine®, en association avec aspirine Asasantine®): augmente l’AMPc plaquettaire et inhibe activation plaquettaire • Abciximab (Reopro®): Ac anti récepteur Gp. IIb/IIIa bloquant l’agrégation plaquettaire • Eptifibatide (Integrilin®), Tirofiban (Agrastat®): antagoniste du récepteur Gp. IIb/IIIa • Aspirine: proposée comme antithrombotique en 1953 !. A faible dose (50 -100 mg/j), inhibition de la cyclo-oxygenase plaquettaire prédominante, indiquée en effet préventif ou prévention de récidive de thromboses

5. 2 Les anticoagulants 5. 2. 1 Les Anti-Vitamines K AVK • Inhibition compétitive du métabolisme de la vit K, et par conséquent de la synthèse de facteurs fonctionnels vit K dépendants (II, VII, IX, X, mais aussi PC, PS) • Indications traitements nombreuses: prévention thromboses et embolies, porteurs prothèses valvulaire, angioplasties, … • Administration par voie orale, effet après 24 H, persistance de l’effet plusieurs jours, (traverse la barrière placentaire) • Relais de traitement par héparine, traitement longue durée • 2 types AVK: dérivés de la coumarine et dérivés de l’indane-dione Sintrom®, Apegmone®, Coumadine®, Pindione®, Previscan® • Efficacité modifiée par de nombreuses interactions médicamenteuses ou alimentaires, qui augmentent l’effet anticoagulant (aspirine, ticlopidine, AINS) ou diminuent l’effet anticoagulant (phenobarbital, meprobamate, rifampicine, phenytoïne, carbamazépine, metronidazole, miconazole, oestroprogestatifs, alimentation riche en vit. K crudités, choux)

• Le traitement AVK impose des précautions d’emploi et une surveillance biologique accrue (ts les 2 jours, puis semaines, mois…). • La surveillance d'un traitement aux AVK permettant d'adapter la posologie à une bonne "anti-coagulation" pour éviter le risque de récidive de thrombose ou l'apparition d'un syndrome hémorragique par surdosage comprend: un TQ exprimé obligatoirement en INR= (TQ Patient / TQ Témoin)ISI Les zones thérapeutique de l’INR varient en fonction des indications. INR doit être compris entre 2 et 3 : prévention primaire des thromboses, traitement des thromboses et embolies, prévention des embolies systémiques au cours des fibrillations auriculaires, infarctus du myocarde, cardiopathies ou prothèse valvulaire biologique INR doit être compris entre 3 et 4, 5: prothèse valvulaire mécanique et embolies systémiques récidivantes. Il existe des abaques d’aide à la prescription permettant d’ajuster les doses d'AVK en fonction de la valeur de l’INR. - Le TCA est en général allongé avec un ratio compris entre 1, 5 et 2.

5. 2. 2 Les Héparines • polysaccharide (glycosaminoglycane), préparé à partir de tissus animaux (poumon bœuf et intestin porc) • En fonction du degré de fragmentation, Héparine standard non fractionnée (HNF) (PM 30 000) et Héparine Bas Poids Moléculaire (HBPM) (PM 5 000) • Action anticoagulante par complexation avec Anti. Thrombine: AT augmente x 1000 sa vitesse d’inactivation des facteurs IIa, Xa, Ixa, XIIa • HS: activité préférentielle anti-IIa et anti-Xa, durée d’action courte mais augmente avec la dose (Héparine sodique®, Héparine calcique®, Calciparine®) • HBPM: activité préférentielle et supérieure anti-Xa, activité anti-IIa faible, action plus longue (Fragmine®, Fraxiparine®, Fraxodi®, Lovenox®, Clivarine®, Innohep®) • Détruites par le système digestif, les héparines sont administrées par voie parentérale, en SC (HNF et HBPM), IV en perfusion continue ou discontinue (HNF). (Les héparines ne traversent pas le placenta).

• La surveillance d'un traitement aux héparines permet d'adapter la posologie à une bonne "anti-coagulation" pour éviter le risque de récidive de thrombose ou l'apparition d'un syndrome hémorragique par surdosage. Cette surveillance comprend: - un TCA qui doit donner doit un ratio TCA malade/TCA témoin (M/T) entre 2 et 3, pour traitement HNF. Les HBPM ne font pas varier significativement le TCA. - une Héparinémie anti-Xa: dosage de l'héparine par son activité anti. Xa, qui doit donner héparinémie 0. 3 à 0. 6 UI anti-Xa/ml pour un traitement HNF, et 0. 5 à 1 UI anti-Xa /ml pour un traitement HBPM. - une numération plaquettaire obligatoire 2 fois par semaine: les Héparines (HNF surtout) induisent des thrombopénies graves (par mécanisme immunologique), après 8 jours de traitement, qui imposent l'arrêt du traitement à l’héparine. • Les HNF sont utilisées dans le traitement curatif des embolies pulmonaires, des oblitérations artérielles aiguës et infarctus du myocarde. Dans le traitement curatif et préventif de la thrombose veineuse profonde, l’HNF tend à être supplantée par les HBPM (plus coûteux, mais posologie plus facile à adapter, et contrôles biologiques moins essentiels).

5. 2. 3 Autres anticoagulants • Daparanoïde (Orgaran®): mélange de héparane-, dermatane-, et chondroïtine-sulfate, issu d’intestin de porc). Inhibe préférentiellement le Xa, durée d’action longue, ne provoque pas de thrombopénies. • analogues de l’hirudine issue de la salive de sangsue, lépirudine Refludan®, et désirudine Revasc®, obtenus par génie génétique. Inhibiteurs directs de la thrombine IIa. 5. 3 Les fibrinolytiques ou thrombolytiques • dissocient les thrombi par coupure de la fibrine, et permettent donc rapidement la restauration de la perméabilité vasculaire • Indiqués dans thromboses graves IM, AVC, EP, TVP, et uniquement en urgence dans service hospitalier, administrés par perfusion • Ils accélèrent directement ou indirectement la conversion du plasminogène en plasmine: urokinase et dérivés, t-PA. • Urokinase (Urokinase Choay®, Actosolv®) • Activateur tissulaire du plasminogène t-PA (Altéplase Actilyse® humain, Rétéplase Rapilysin® issu du génie génétique) • Streptokinase (Streptase®, Kabikinase®), extraite de Streptocoque b hémolytique

PATHOLOGIES DE LA COAGULATION Plan 1 -Déficits constitutionnels des facteurs de la coagulation 1 -1 « Raretés génétiques» 1 -2 Les Hémophilies 2 -Déficits acquis des facteurs de la coagulation 2 -1 Les hypovitaminoses K 2 -2 Insuffisances hépatiques 2 -3 Les « Anti. Coagulants Circulants » ou ACC 2 -4 La CIVD Coagulation Intra-Vasculaire Disséminée 3 - Orientations diagnostiques fréquentes TP + TCA 4. 4 Autres facteurs de risques établis 4 - Les Thromboses 4. 5 Bilan d’une exploration de thrombose veineuse 4. 1 Facteurs de risques et Éléments Favorisants 5 - Les traitements anti-thrombotiques 4. 2 Les D-Dimères 5. 1 Les antiagrégants plaquettaires 4. 3 Les « Thrombophilies » constitutionnelles 5. 2 Les anticoagulants 4. 3. 1 La Résistance à la Protéine C Activée 5. 2. 1 Les Anti-Vitamines K 4. 3. 2 Transition G 20210 A du gène de la Prothrombine 5. 2. 2 Les Héparines 4. 3. 3 Déficits en Protéine C et en Protéine S 5. 2. 3 Autres anticoagulants 4. 3. 4 Déficit en Anti. Thrombine 5. 3 Les fibrinolytiques ou thrombolytiques