Cours AS avril 2009 F Labb Introduction la

Cours AS avril 2009 F Labbé Introduction à la chirurgie viscérale

Le Malade en chirurgie digestive Introduction rappels anatomiques et physiologiques définitions Rôle de l’aide soignant(e) en préopératoire Accueil Le dossier Le malade Interrogatoire Pancarte Soins Rôle de l’aide soignant(e) en bloc opératoire La salle Mise en condition du malade Préparation à l’opération Le temps “ noble ” Fin d’intervention Rôle de l’aide soignant(e) en postopératoire J 1 -J 2 J 3 -J 5 J 5 -J 15 Après J 15

Anatomie de l’abdomen

Récessus de la cavité abdominale

Anatomie de la voie biliaire

Anatomie du pancréas

Anatomie du rectum

Anatomie de la charnière rectoanale

Anatomie de l’anus

Définitions Les mots terminés en «ite» désignent l’inflammation aiguë d’un organe (appendicite) Le radical «cholécyst» désigne la vésicule biliaire Le radical «gastr» désigne l’estomac Le radical «entéro» désigne l’intestin grêle

Définitions Les mots terminés en «ectomie» désignent l’ablation d’un organe(colectomie, gastrectomie) Anastomose : abouchement de 2 organes creux entre eux (gastroentéroanastomose ou gastroentérostomie). Les mots terminés en «stomie» désignent l’ouverture à la peau d’un organe (colostomie) Fistule : communication anormale entre un organe creux et la peau, ou un autre organe creux (fistule entéro cutanée, fistule iléo colique).

Gastroentéroanastomose

Gastrectomie

Définitions - lithiase vésiculaire : maladie de la vésicule qui contient des calculs (troubles moteurs de la vésicule, précipitation de cholestérol par défaut de solubilisant). -pancréatite aiguë : inflammation du pancréas entraînant une digestion des tissus intra abdominaux, et un relargage dans la circulation sanguine d’enzymes. - pancréatite aiguë biliaire : due au passage d’un microcalcul au travers du sphincter d’Oddi. - cholangiographie : injection de produit de contraste radio-iodé par le drain de Kehr pour vérifier radiologiquement l’absence de fuite, ou d’obstacle sur la voie biliaire.

Définitions Occlusion : arrêt de la progression aborale du contenu intestinal Péritonite : inflammation des séreuses intraabdominales, sans présumer de l’atteinte du péritoine pariétal ou non, et du caractère infectieux ou non de cette inflammation

Définitions Hernie : Terme qui désigne habituellement une solution de continuité musculo-aponévrotique de la paroi abdominale intéressant soit un orifice naturel soit un zone de faiblesse naturelle. Eventration : Terme qui désigne habituellement une solution de continuité musculo-aponévrotique sur une cicatrice d’incision chirurgicale de la paroi abdominale

Hernie inguinale

Hernie crurale

Hernie ombilicale

Eventrations

Étranglements herniaires

Définitions Eviscération : solution de continuité pariétale intéressant l’ensemble de la paroi musculoaponévrotique de l’abdomen y compris le péritoine. Eventration : solution de continuité de la paroi abdominale intéressant le plan musculoaponévrotique mais le pas le péritoine ni la peau. Désunion cutanée : solution de continuité de la paroi abdominale intéressant exclusivement la peau

Définitions Traumatismes fermés de l’abdomen écrasement ou descellération Traumatismes ouverts de l’abdomen Arme blanche ou arme à feu Traumatismes anaux rectaux - De dehors en dedans - De dedans en dehors - Indirect

Traumatismes fermés

Traumatismes ouverts

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Accueil (contexte néoplasique fréquent), AEG Angoisse Le dossier Motif d’hospitalisation, Dossier administratif, dossier transfusionnel, dossier anesthésique, dossier infirmier, dossier radiologique abondant

Altération de l’état général

Motif d’hospitalisation en chirurgie pariétale Hernies inguinales Hernies crurales Hernies ombilicales Eventrations

Motif d’hospitalisation en chirurgie digestive Cancers Tumeurs bénignes (polypes, adénome) Inflammations

Motifs d’hospitalisation spécifiques de certains organes Colon Diverticules (après refroidissement) Maladies cryptogénétiques (Crohn Rectocolite ulcéro hémorragique) Estomac - reflux gastro-oesophagien - chirurgie bariatrique - chirurgie des ulcères Voies biliaires Lithiase vésiculaire ou cholédocienne

Cancer du colon

Diverticules coliques

Cholécystite aiguë

Motifs d’hospitalisation en proctologie Prolapsus anal, hémorroïdes Trouble de la statique rectale Fissures (idiopathiques, vénérologiques, tumorales, traumatiques) Fistules, abcès Tuméfactions (condylomes, polypes, cancers) Abcès interfessiers (kyste pilonidal, Verneuil, furonculose)

Prolapsus anal hémorroïdaire Prolapsus rectal

Trouble de la statique du périnée postérieur Rectocèle Prolapsus rectal Intussusception rectale

Fissure périanale

Abcès et fistules périanales

Sinus pilonidal

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Interrogatoire Quelle information a t-il eu ? . Qu’a t-il compris ? Que sait la famille ? Y a t-il eu des modifications depuis la dernière consultation ? La préparation colique a t-elle été suivie ?

Soins préopératoires Préparation du colon Régime sans résidu PEG (2 l à J -2, 3 l à J-1, lavements) Fleet (boire 3 l, rester à jeun) Lavements (eau bétadinée à 1/8 eme, toutes les 4 heures 2 jours) Surveillance (TA Pouls) volume abdomen Information sur les poches, repérage stomie Préparation cutanée (tonte, champs abdo, champs de périnée) A jeun 0 H, prémédication Faire uriner Préparer le dossier

Education des stomisés en préopératoire

Évolution récente des préparations coliques Aucune preuve scientifique La préparation est pénible Plusieurs études montrent que le taux de fistule est plus élevé après préparation Dans le service on ne prépare plus les colons !!!

Champs opératoires Laparotomie, coelioscopie Hernie appendicite

Soins préopératoires en proctologie Normacol la veille, et le matin de l’intervention Pas de rasage Champ opératoire rachianesthésie Faire uriner

Les traumatismes Les soins - deux voies d’abord périphérique - «règles des 3 tuyaux» (SU, SNG, SO) - réchauffer le malade - nettoyer les plaies (sérum antitétanique) - immobiliser les fractures La surveillance - scope, tensiomètre, saturomètre - feuille de surveillance - ne pas oublier de prendre la température - prélèvements sanguins (gazométrie)

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Préparation à l’intervention La panseuse Champ opératoire (repères) Installation Plaque SU L’instrumentiste Badigeonnage-champs Compte des compresses Bistouri électrique, Aspiration, Grattoir, Lavage des gants

Préparation de la salle Cœlioscopie…

…ou laparotomie ?

…et dans quelle position

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Techniques chirurgicales en chirurgie pariétale - de dehors en dedans - les raphies en paletot (Shouldice, Judd-Mayo Clinic) - les prothèses de renfort (Rives, Liechtenstein, intra ou extrapéritonéales) - les Plugs (Bard, PHS, Ethicon 3 D…) - de dedans en dehors - voie médiane (Stoppa, Mahorner) - voie coelioscopique (intra ou pré péritonéale)

Suture en paletot (Mayo Clinic)

Suture en paletot (Shouldice pour hernie inguinale)

Prothèse extrapéritonéale pour éventration

Hernie par voie coelioscopique

Prothèse pour hernie inguinale

Plug pour hernie inguinale

Interventions en chirurgie digestive Exérèse suivie de rétablissement de continuité Exérèse sans rétablissement de continuité Dérivation (by pass) (l’organe malade est laissé en place)

Différentes interventions coliques Colectomies avec anastomose non protégée par une colostomie protégée Colectomies sans anastomose type Hartmann (exceptionnel) Stomies latérales

Colectomies

Anastomoses manuelles et mécaniques

Colostomies larérales et terminales

Interventions sur le rectum Exérèse Voie abdominale Amputation abdomino-périnéale Colorectale Colo-anale (colostomie de protection) Traitement locaux Prolapsus

Amputation abdominopérinéale

Anastomose colorectale mécanique

Chirurgie de l’estomac - Gastrectomie totale pour cancer de l’estomac - Gastrectomie des deux tiers - Gastro-entéro-anastomose - Gastrostomie pour alimentation du malade - Traitement du reflux gastro-oesophagien (Fundoplicature) - Chirurgie de l’obésité : anneau gastrique, By pass intestinal, opération de Mason (By pas gastrique), gastrectomie en manchon)

Gastrectomie totale

Gastrectomie des 2/3 Gastrectomie des 4/5

Gastrostomie percutanée

Gastrostomie cœlioscopique continente

Gastrostomie par laparotomie Directe Indirecte

Reflux gastrooesophagien Fundoplicature

Chirurgie de l’obésité

Chirurgie de l’obésité réversible Anneaux gastriques ajustables

Chirurgie de l’obésité réversible Anneau gastriques non ajustables

Chirurgie de l’obésité réversible Ballons intragastriques

Chirurgie de l’obésité réversible Stimulateur gastrique

Chirurgie de l’obésité non réversible Gastrectomie en manchon

Chirurgie de l’obésité non réversible By pass gastric

Chirurgie de l’obésité non réversible Dérivations intestinales

Voies biliaires interventions Cholécystectomie coelio sous costale Cholédocotomie Dérivation bilio-digestive

Cholécystectomies, les mêmes gestes… Cœlioscopie Laparotomie

…mais pas les mêmes difficultés

Calculs du cholédoques Une instrumentation, et des difficultés bien différentes Laparotomie Cœlioscopie

Calculs du cholédoque Drains biliaires Transcystique D’Escat Intracholédocien de Kehr

Calculs du cholédoque Extraction par voie endoscopique

Dérivation des voies biliaires

Interventions portant sur le pancréas Exérèse Duodéno pancréatectomie céphalique Pancréatectomie gauche Transplantations Dérivations bilio digestives Dérivation du Wirsung Dérivations des faux kystes Drainage des abcès au cours des pancréatites aiguës

Duodenopancréatectomie céphalique

Double dérivation biliodigestive

Interventions courantes en proctologie • Hémorroïdes • Fistules • Fissures Milligan et Morgan du Saint Mark, Longo Sclérose Ligature Lambeau Lien élastique Arnoud Parnaud et Denis Sphinctérotomie latérale • Kyste pilonidal Lord Millard Drainage filiforme, Excision Plastie LLL

Hémorroïdes Opération de Longo

Hémorroïdectomie

Fistules périanales Plastie muqueuse

Fistules périanales Sphinctérotomie élastique

Fissures anales Sphinctérotomie interne

Technique STARR

Cure de rectocèle selon la technique de Sullivan

Sinus pilonidal

Fin d’intervention Toilette péritonéale Vérification de l’hémostase Drains Compte des compresses arrêté Changement de gant, instruments, champs

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Soins pendant les 24 premières heures Complications les hémorragies du choc opératoire Surveillance les constantes les bilans «accessoirement» les drains les tuyaux Soins application des prescriptions par l’infirmière, lutter contre la douleur, perfusions, assurer l’hémodynamique assurer l’oxygénation assurer le réchauffement

Hémorragie interne

Soins J 2 - J 5 Complications : «Intervalle libre» Soins Nursing Pansement à l’air Lever ceinturé A jeun Vérifier la bonne fixation des drains Entretien des sondes Application des prescriptions par l’infirmière (Nutrition parentérale, diminution des antalgiques, arrêt des antibiotiques, prescription d’anticoagulants, et des antiulcéreux)

Soins J 5 - J 15 Complications Infection du site opératoire profond et superficiel (péritonites, abcès, fistules) Complications nosocomiales (infection pulmonaire, infection urinaire, constipation, phlébite, escarre) Surveillance Paroi Courbe de température Les drains Les gaz Soins Reprise alimentaire Ablations des agrafes (J 10) Ablations des drains (10 cc/j si sous cutanée 50 cc/j si intra abdominal) Education des stomisés Ablations des tuyaux

Abcès de paroi

Abcès profonds

Fistules digestives Appareillage

Prolapsus péristomial

Irrigations coliques Rétrograde Antérograde

Soins après J 15 Complications Nosocomiales Séquelles fonctionnelles (incontinence anale ou urinaire, impuissance, éjaculation rétrograde, sténoses anastomotiques, gastroplégies) Occlusions par brides Séquelles pariétales (éventrations, désunions cutanées, éviscérations) Soins (fonction de la complication) ²

Occlusion par brides

But des drains Evacuer les sécrétions Laver Rappliquer les décollements Sentinelle

Les drains Aspiratif Murale (Shirley) Au bocal (Redon) Modules de lavage Davol Van Sonnenberg, Mac Ring. . . «Artisanaux» En siphonnage Lame (tubulée, ondulée) Drain souple

Drains intra abdominaux

Un drain qui ne donne pas est un drain bouché, c’est sûrement un malade qui saigne

Surveillance d’un drain Le contenu Qualité Quantité Le contenant La peau Le pot

Soins en coelioscopie Elle diminue les douleurs après les 24 premières heures Elle raccourcie la durée d’hospitalisation Elle améliore le résultat cosmétique Elle diminue le risque d’éventration Elle n’a donc que peu d’intérêt lorsqu’il s’agit d’une chirurgie effectuée par un abord électif. (appendicite, hernie)

Hernies soins infirmiers Le soir de l’intervention : - surveiller l’absence d’hématome (les Redons sont rarement utilisés et uniquement dans les hernies étranglées), - vérifier la reprise des mictions, - vérifier la mobilité des membres inférieurs (péridurales) - alimentation légère - le lever est autorisé - traitement : paracétamol, anticoagulant chez les patients à risque, reprise du traitement habituel sauf anti-agrégant Le lendemain de l’intervention : - Sortie du malade, - Réfection du pansement (la plaie est laissée à l’air libre à J 2 post opératoire, les agrafes sont enlevées à J 5, les fils à résorption rapide disparaissent à J 21, la douche est autorisée à J 2) - Chez l’homme mise d’un slip serré - Le malade doit s’abstenir de tout effort violent pendant une durée de deux mois, il peut marcher normalement et faire de la voiture

Suites opératoire anneau - fundoplicature Hospitalières J 0 stop SNG J 1 stop SU eau 250 cc J 2 boisson 500 cc J 3 boissons libres, «compote» J 4 sortie A domicile 1 er mois alimentation fluide fractionnée 2 eme mois serrage anneau alimentions normale en petite quantité puis serrage «à la demande»

Complications spécifiques en chirurgie gastrique Anneaux Echec 15 % (alimentation liquide, «psy» ) Slipping 10 % Migration 4 % Autres 1 % (infection, fuites, hernie, retournement) Mortalité 0, 5 % Fundoplicature Dysphagie Récidive 10 % à 10 ans Slipping Migration Fistule Plaie de rate

Suites opératoires des gastrostomies, et jéjunostomies Gastrostomie tubulée ablation de la sonde à J 8, puis éducation du malade qui se sonde tous les jours Fontan et Witzel premier changement de sonde à J 15 par le chirurgien, puis tous les mois par une infirmière (Petzer) Per cutanée changement par le gastro-entérologue Jéjunostomie changement en général impossible

Soins postopératoires en proctologie Locaux Bain de siège à l’eau savonneuse toutes les 2 heures par le malade (vérifier la propreté du site opératoire) Rincer à la douche Sécher au séchoir à cheveux Appliquer l’éosine Compresses non tissées et non stériles tenue par le slip Topiques Veinotoniques Corticoïdes Antalgiques Traitement général Veinotoniques Antalgiques Antiinflammatoires Laxatifs Flagyl

Complications en proctologie Hospitalières Hémorragie (l’extériorisation est retardée) Douleur Gangrène Rétention urinaire A distance Incontinence Sténose

Soins après cholécystectomie «simple» Stop toute sonde dès réveil (SNG, SU) Antalgiques «simples» en coelio Réalimenter J 1 Stop KT dès reprise alimentaire Sortie J 3 (coelio), J 5 (laparo)

Soins après chirurgicales de la voie biliaire principale (pancréatectomie et hépatectomie exclues) J 3 -J 5 (intervalle libre) Compenser la bile par des perfusions, puis avec de l’eau de Vichy dès réalimentation Réalimentation vers J 4 pauvre en graisse Drain biliaire en siphonnage Surveiller la quantité mais aussi la qualité du liquide contenu dans le drain intrapéritonéal

J 5 -J 15 Prise en charge des drains biliaires Règles communes Toujours une cholangiographie avant d’enlever le drain Le drain n’est pas enlevé avant plusieurs semaines Variation suivant les équipes Celles qui ne clampent pas le drain d’emblée Clampage intermittent Mise en pression progressive par mise en Y du système Date de la cholangio (du 4ème jour à la 3ème semaine) Date de l’ablation du drain (du 10ème jour à la 6ème semaine) Lors de l’ablation du drain (toujours en hospitalisation) Vérifier que la cholangio à été faite Laisser le malade au lit 2 à 3 heures Ne jamais tirer sur un drain qui ne vient pas Parfois ATB Parfois bilan Parfois «à jeun»