Costo efectividad del test rpido para la deteccin

Costo efectividad del test rápido para la detección de enfermedades infecciosas en población privada de libertad: sífilis Proyecto FONIS SA 15|20311 Centro de Epidemiología y Políticas de Salud – CEPS Facultad de Medicina Universidad del Desarrollo 29. 03. 2016

Contenidos • Sífilis • Ejemplo Modelo Matemático Sífilis • Antecedentes generales sobre el diagnóstico de Sífilis • Objetivos proyecto • Costo efectividad: conceptos básicos • Problema a modelar • Antecedentes generales del proyecto • Consideraciones

Sífilis • Infección bacteriana sistémica causada por el Treponema pallidum • No tratada oportunamente puede causar serias complicaciones. • El reservorio es el ser humano y se transmite persona a persona por vía sexual a través del contacto directo con las lesiones de una persona infectada. • También se puede transmitir por medio de transfusiones con sangre contaminada. • Las embarazadas infectadas tienen una alta probabilidad de transmitir la infección al feto causando abortos, mortinatos, prematurez o un amplio espectro de manifestaciones clínicas denominado sífilis congénita • Tres estadios clínicos con periodos variables de latencia • Pueden ser asintomáticos (algunos debutan con las complicaciones) • En etapa avanzada puede dañar diversos órganos: cerebro, sistema nervioso, ojos, corazón, vasos sanguíneos, hígado, hueso y articulaciones. • Los síntomas en esta etapa pueden incluir dificultades en la coordinación del movimiento muscular, parálisis, insensibilidad, ceguera gradual y demencia. • Puede incluso causar la muerte del paciente, situación rara dada la elevada frecuencia de uso de antibióticos. • En cualquier etapa la enfermedad puede afectar el sistema nervioso central causando lo que se denomina como neurosífilis.

Estadios clínicos de la Sífilis

Ejemplo Modelo Matemático Sífilis Fuente: Tomado de Iboi y Okuonghae (2016, p. 3576 y 3577).

Ejemplo Modelo Matemático Sífilis • • • d. Sdt=−λS−μS+ψR, d. I 1 dt=λS−(k 1+r 1+μ)I 1+pn. L 1, d. I 2 dt=k 1 I 1−(k 2+r 2+μ)I 2+(1−p)n. L 1, d. L 1 dt=k 2 I 2−(k 3+r 3+μ)L 1−n. L 1, d. L 2 dt=k 3 L 1−(α+r 4+μ)L 2, d. Ih 1 dt=αh 1 L 2−(μ+η 1)Ih 1, d. Ih 2 dt=αh 2 L 2−(μ+d 1+r 5)Ih 2, d. Ih 3 dt=αh 3 L 2−(μ+d 2+r 6)Ih 3, d. T 1 dt=r 1 I 1+r 3 L 1−(μ+η 2)T 1, d. T 2 dt=r 2 I 2+r 4 L 2+r 5 Ih 2+r 6 Ih 3−(μ+η 3)T 2, d. Rdt=η 1 Ih 1+η 2 T 1+η 3 T 2−(μ+ψ)R, • En que λ=β(I 1+I 2) y, • N(t)=S(t)+I 1(t)+I 2(t)+L 1(t)+L 2(t)+Ih 1(t)+Ih 2(t)+Ih 3(t)+T 1(t)+T 2(t)+R(t). Fuente: Tomado de Iboi y Okuonghae (2016, p. 3575 y 3576).

Antecedentes generales sobre el diagnóstico de Sífilis • Las pruebas serológicas diagnósticas incluyen test no treponémicos y treponémicos: • Los test no treponémicos, como el VDRL (Venereal Diseases research laboratory) y el RPR (Rapid plasma regain), miden la presencia de anticuerpos no específicos para T. Pallidum. • Un resultado positivo puede indicar infección reciente, antigua o puede ser un resultado falso positivo. • Los test treponémicos, como el TP-PA (T. pallidum passive particle agglutination), el FTA-ABS (fluorescent treponemal antibody absorbed), MHA-TP (Micro. Haemagglutination Assay for T. pallidum) y los inmunoensayos treponémicos enzimáticos (EIAs), entre otros, detectan anticuerpos específicos (Ig. G e Ig. M) contra T. pallidum. • Estos anticuerpos permanecen positivos durante toda la vida en la mayoría de las personas luego de sufrir un episodio, impidiendo el uso de estas pruebas para confirmar la presencia de enfermedad activa. • Los test rápidos para sífilis son pruebas treponémicas que, mediante la utilización de sangre completa, plasma o suero, pueden identificar la presencia de anticuerpos de tipo Ig. G, Ig. M o Ig. A específicos contra T. Pallidum

Antecedentes generales sobre el diagnóstico de Sífilis • Las estrategias de diagnóstico basadas en test rápidos tienen el potencial de: • Aumentar la especificidad en el manejo de las ITS en pacientes sintomáticos, y • Aumentar el acceso a diagnóstico definitivo para aquellos asintomáticos, previniendo el desarrollo de complicaciones a largo plazo, y cortando la cadena de transmisión de la enfermedad en la población. • De acuerdo a la literatura, la prevalencia de ITS, y de sífilis, es mayor en los centros penitenciarios (CP). • Prevalencia global de sífilis de 2, 89% en CP, • La prevalencia sería 2, 7 veces mayor en mujeres encarceladas que en hombres. • El riesgo de tener sífilis de las personas encarceladas o con historia de encarcelamiento se ha descrito en 1, 52 veces superior (95% CI=1. 18 - 1. 97) a aquellas que nunca han estado en prisión • Aumentando según aumenta el tiempo de encarcelamiento. • Mujeres con parejas que estuvieron encarceladas tienen mayor probabilidad de padecer ITS que las que no tenían parejas con antecedentes carcelarios.

Objetivos del Proyecto • Objetivo: Desarrollar una evaluación de costo efectividad de estrategias de uso de test rápidos para detección de sífilis en población privada de libertad, y en subgrupos de ésta, comparado con la estrategia actual de pesquisa y tratamiento de esta enfermedad, en el contexto del sistema de salud de Gendarmería en Chile. • Pregunta de investigación: ¿Es costo efectivo para el sistema de salud de Gendarmería en Chile adoptar estrategias de diagnóstico de sífilis, basada en el uso del test rápido, para la población penal (o subgrupos de ésta) de los recintos penitenciarios? • Objetivo Estratégico 1: Construir un modelo de decisión que permita caracterizar la historia natural de la sífilis, así como los efectos de diferentes estrategias de aplicación de test rápidos: screening al ingreso, detección masiva y apoyo diagnóstico. *screening: estrategia aplicada sobre una población para detectar una enfermedad en individuos sin signos o síntomas de esa enfermedad.

Costo efectividad: conceptos básicos Evaluaciones económicas: ‘El análisis comparativo de cursos de acción alternativos en términos tanto de costos como consecuencias’. (Drummnond et al. , 1987).

Costo efectividad: conceptos básicos • Efectividad = consecuencia o efecto en salud • Los resultados se expresan en términos de la razón incremental de costo efectividad: ICER= • Y pueden ser representados sobre el plano de costo efectividad * 4 posibles resultados dependiendo del cuadrante Fuente: en base a Black (1990)

MANEJO DIAGNOSTICO ACTUAL: VDRL ante consulta espontanea, sólo sintomáticos, sin uso de test rápidos V/S SCREENING DE ENTRADA AL CP Con TR + VDRL a positivos SCREENING PERIODICOS MASIVO EN CP Con TR + VDRL a positivos ANTE CONSULTA ESPONTANEA Con TR + VDRL a positivos

Problema a modelar Historia natural de la sífilis, considerando: • Los tres estados clínicos posibles, • los períodos de latencia entre éstos, • las tasas o probabilidades de transitar de un estado al siguiente, • ej. Probabilidad de infección, de transmisión, probabilidad de pasar de sífilis primaria a secundaria o remitir de manera espontánea, probabilidad de reinfección. • horizonte temporal equivalente a la sobrevida de la población a seguir, • las interacciones consideradas pertinentes que permitan dar cuenta de la realidad nacional en población penitenciaria en relación a la sífilis.

Problema a modelar El modelo debe permitir incorporar las distintas estrategias a evaluar y sus efectos, considerando: • Las tres intervenciones a evaluar son: 1. screening al ingreso al recinto penitenciario; 2. detección masiva períodica; 3. apoyo diagnóstico en consulta habitual en el centro penitenciario, • contrastándose con la estrategia vigente para la detección y manejo de a sífilis por parte del sistema de salud penitenciario, • la sensibilidad y especificidad de los test diagnósticos, • la efectividad del tratamiento (penicilina), • cómo los dos ítems anteriores afectan las tasas o probabilidades de transitar de un estado al siguiente, • cómo se afectan los costos y los resultados en salud (casos detectados, calidad de vida) dado lo anterior.

Problema a modelar Fuente: tomado de Garnett et al. (1997, p. 186).

Antecedentes generales del proyecto • Proyecto FONIS SA 15|20311, adjudicado en diciembre de 2015 • Fecha de inicio: 31 de diciembre de 2015 • Plazo ejecución: 24 meses

Consideraciones • Cronograma proyecto considera comenzar el trabajo de modelamiento durante el primer semestre del presente año. • Actualmente se está realizando una búsqueda bibliográfica que permitirá describir la historia natural de la enfermedad y conocer los parámetros disponibles para el poblamiento del modelo. • En consideración a la incertidumbre asociada al valor de los parámetros a utilizar, el modelo debe considerar la posibilidad de realizar análisis de sensibilidad determinísticos y probabilísticos. • El primero implica cambios (univariables o bi-variables) en los parámetros de interés. • El segundo implica asociar distribuciones probabilísticas a los parámetros de interés, y luego realizar un número determinado de iteraciones del proceso de obtención de resultados, considerando en cada iteración distintos valores de los parámetros de interés dependiendo de las distribuciones asignadas.

Referencias • Briggs A. , Claxton K, Sculpher M. (2006). Decision Modelling for Health Economic Evaluation. Oxford University Press. • Iboi E, Okuonghae D. (2016). Population dynamics of a mathematical model for syphilis. Applied Mathematical Modelling, 40: 3573 -3590. • Garnett G, Aral S, Hoyle D, Cates W, Anderson R. (1997). The Natural History of Syphilis: implications for the transmission dynamics and control of infection. Sexually Transmitted Diseases, 24(4): 185 -200. • Kretzschmar M, van Duynhoven Y T. H. P, Severijnen A. (1996). Modeling prevention strategies for gonorrhea and chlamydia using stochastic network simulations. American Journal of Epidemiology, 144(3): 306 -317. • Owusu-Edusei K Jr, Gift T, Chesson H, Kent C. (2013). Investigating the potential public health benefit of jail based screening and treatment programs for chlamydia. American Journal of Epidemiology, 177(5): 463 -473. • Owusu-Edusei K Jr, Peterman T, Ballard R. (2011). Serologic testing for syphilis in the United States: A cost-effectiveness analysis of two screening. Sexually Transmitted Diseases, 38(1).