CORSO NAZIONALE DI Aggiornamento in Ematologia Clinica Catania

CORSO NAZIONALE DI Aggiornamento in Ematologia Clinica Catania, 6 novembre 2008 LINFOMA SPLENICO Luca Arcaini Clinica Ematologica, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Università di Pavia

Linfomi splenici SPLENIC LYMPHOMAS La milza è frequentemente interessata in corso di patologie linfoproliferative Il linfoma splenico della zona marginale è la diagnosi più frequente dopo splenectomia Pavia 2002 -2008: 38 splenectomie per LNH • Linfoma splenico della zona marginale • Linfoma B diffuso a grandi cellule • Linfoma follicolare • Linfoma linfoplasmocitoide • Hairy cell leukemia • Linfoma mantellare • CLL 19 (50%) 14 (37%) 3 (8%) 2 (5%) 0 0 0

WHO classification 2008 Splenic MZL +/ villous lymphocytes Splenic diffuse red pulp small B cell lymphoma Hairy cell leukaemia variant Splenic lymphoma/leukaemia, unclassifiable

Splenic marginal zone lymphoma (WHO 2008) “A B cell neoplasm comprising small lymphocytes which surround and replace the splenic white pulp germinal centres, efface the follicle mantle and merge with a peripheral (marginal) zone of larger cells including scattered transformed blasts; both small and larger cells infiltrate the red pulp. Splenic hilar lymph nodes and bone marrow are often involved; lymphoma cells may be found in the peripheral blood as villous lymphocytes”

Linfoma splenico della zona marginale • Splenic marginal zone lymphoma Schmid et al. , AJSP (1992) • 2% di tutti i linfomi non Hodgkin • 20% dei linfomi della zona marginale • Linfociti villosi > 20 % ð linfoma splenico con linfociti villosi

Linfoma splenico della zona marginale • Diagnosi • Caratteristiche cliniche • Ruolo del virus dell’epatite C • Prognosi • Caratteristiche biologiche • Trattamento

Diagnosi

Diagnosi • Morfologia linfociti • Immunofenotipo • Istologia midollare • Istologia splenica

Morfologia dei linfociti Linfociti villosi anche in altri linfomi Possibile eterogeneità morfologica Perdita dei villi se non colorazione a fresco Non accordo sulla percentuale per dg Non possibile diagnosi solo citologica WHO: +/ linfociti villosi

SMZL: Ig. M+/Ig. D+, SIg +, CD 20+, CD 22+, CD 24+, CD 27+, FMC 7+, CD 79 b+, CD 103 , CD 123 , CD 10 , DBA 44 + (75%), CD 11 c + (50%), CD 23+ (30%), CD 5 + (20%) SMZL +++ + ++ CLL +/ +++ MCL +++ FL +++ + +++ HCL +++ +++ +++ HCL-v +++ +++ ++ ++ MALT +++ + ++ +++ +++ +++ +++ + +++ + + CD 27 ++ +++ ++ + Annexin A 1 +++ Flow cytometry Strong Sig. M CD 5 CD 23 FMC 7 CD 11 c CD 103 CD 123 CD 25 CD 27 Immunohistochemistry DBA 44 Ig. M, Ig. D CD 10 BCL 6 CCND 1 CD 5 CD 43 CD 23

Istologia midollare • Interess. midollare virtualmente nel 100% dei casi • Morfologia di per sé non sufficiente • Immunoistochimica: diagnosi migliore se poco infiltrato • CD 20+, bcl 2+, CD 10 , bcl 6 , ciclina D 1 • Pattern intrasinusoidale tipico Franco et al, Histopathology 1996 • Pattern intrasinusoidale non patognomonico Costes et al, BJH 2002 • Presente in 3/7 casi di NMZL Boveri et al, Annals of Oncology 2008

Istologia midollare Boveri, Annals of Oncology 2008

Istologia splenica • Splenectomia diagnosi di certezza • Anche procedura terapeutica 2002 2008: 19 splenectomie per SMZL • Nessun caso di SRPL with numerous basophilic villous lymphocytes • Serie francese 8/37 splenectomizzati (Traverse Glehen et al, Blood 2008) • Cuneo epatico di routine • Int. epatico in 12 pts (63%) (solo 3 HCV+) • DLBCL: int. epatico in 4 su 14 splenectomie Dati personali

Criteri diagnostici minimi 1 Istologia splenica + immunofenotipo con score LLC ≤ 2 o in assenza di istologia splenica 2 Morfologia tipica (sangue periferico e midollare) + immunofenotipo + infiltrato intrasinusoidale di cellule CD 20 positive Matutes, Leukemia 2008

Caratteristiche cliniche

Linfoma splenico della zona marginale: casistiche N° PTS Mulligan et al. (UK) DIAGNOSI CRITERI DIAGNOSTICI M/F ETA’ MEDIANA (Anni) OS 50 SLVL Citologia, Citometria 1. 77 68 5 yrs: 78 % 100 SLVL Citologia, Citometria 0. 7 70 5 yrs: 78% 81 SMZL/SLVL Istologia, Citometria 0. 95 66 Mediana: 10. 5 yrs 60 SMZL Istologia (milza) 1. 7 63 5 yrs: 65 % 126 SLVL Citologia, Citometria 0. 9 69 5 yrs: 72% 34 SMZL Istologia (milza, BM) Citologia, Citometria 0, 9 5 yrs: 70% 57 SMZL/SLVL Istologia (milza, BM) Citologia, Citometria 1. 85 62 5 yrs: 70% Br J Haematol 1991 Troussard et al. (Fr) Br J Haematol 1996 Thieblemont (GELA) Clin Lymphoma 2002 Chacón et al. (E) Blood 2002 Parry-Jones et al (UK) Br J Haematol 2003 Arcaini et al. (I) Cancer 2004 Iannitto et al. (I) Cancer 2004 SMZL: Splenic marginal zone B cell lymphoma SLVL: Splenic lymphoma with villous lymphocytes

Marginal Zone Project Studio nazionale Intergruppo Italiano Linfomi

Caratteristiche cliniche (I) % No. 309 M/F 49/51 Median age (years; range) 64 (33 86) ECOG 2 10 B symptoms 20 Stage III-IV 97 Bone marrow involvement 94 Nodal disease 41 Abdominal locoregional lymph nodes 8 Abdominal non locoregional lymph nodes 25 Superficial lymph nodes 21 Mediastinal lymph nodes 6 Bulky disease 29 Arcaini et al Blood , 2006

Caratteristiche cliniche (II) % Leukemic 59 Villous lymphocytes >10% 12 Platelet < 100000/ml 24 LDH > normal 28 b 2 microglobulin > normal 69 Serum MC 8 Albumin < 3. 5 g/dl 14 Autoimmune background 9 IPI Low 22 Low intermediate High 53 22 2 Arcaini et al Blood , 2006

Sopravvivenza globale e specifica per linfoma Arcaini et al Blood , 2006

Outcome • Sopravvivenza specifica per LNH a 5 anni: 76% • Pts in F UP senza tp: 82% vivi a 5 anni • Pts trattati: 67% vivi a 5 anni • EFS a 5 anni: 41% • Shift istologico a 5 anni: 5% • Recidiva o progressione in sedi MALT: 2% Arcaini et al Blood , 2006

Ruolo del virus dell’epatite C

Marginal Zone Project: prevalenza HCV % HCV+ 19 HCV genotype 1 b 2 a/2 c 67 7 26

MZL splenico: infezione da HCV- HCV+ p N. = 206 N. = 49 Nodal disease 41% 57 % 0. 05 Abdominal LN 22 % 43 % 0. 006 Liver involvement 16 % 18 % B symptoms 21 % 4 % 0. 003 Serum MC 19 % 40 % 0. 005 Cryoglobulins 1 % 40 % <0. 0001

Linfoma splenico con linfociti villosi associato a crioglobulinemia tipo II e HCV: una nuova entità ? • 18 pz con SLVL • Età mediana 58 anni • Prevalenza femminile (F 78%) • CM tipo II sintomatica: 72% • Sintomi precedono dg di SLVL in 7 (media di 3, 5 anni) • HCV genotipo 1: 54% Saadoun et al, Blood 2004

Linfoma B a grandi cellule splenico HCV+ • 29 DLBCL splenici vs 54 DLBCL nodali • HCV Ab+: splenici 51. 7% vs 9. 3% nodali (P <. 01) • HBs. Ag+: splenici 20. 7% vs 1. 9% nodali (P <. 01) • HCV RNA in tessuto tumorale: 6/7 splenici esaminati • Proteine NS 3 e E 2 e recettore CD 81: pos in 5/7 • Riarrangiamento di Bcl 2: assente in 7 casi splenici Takeshita et al, Human Pathol 2005

Prognosi

Fattori prognostici DIAGNOSI FATTORI PROGNOSTICI SFAVOREVOLI Troussard et al. Br J Haematol 1996 SLVL Leucociti > 30 x 109/l Linfociti < 4 x 109/l Chemioterapia Baldini et al. Br J Haematol 1996 SMZL Alterazione di p 53 Thieblemont et al. Clin Lymphoma 2002 SMZL/SLVL Componente monoclonale b 2 microglobulina Leucociti > 20 x 109/l Linfociti > 9 x 109/l Chacón et al. Blood 2002 SMZL ECOG 2 Non CR Sede non hematopoietica Alterazione di p 53 Algara et al. Blood 2002 SMZL Ig. VH non mutatato + delezione 7 q Arcaini et al. Cancer 2004 SMZL Hb 11 g/dl Ruiz-Ballesteros et al. Blood 2005 SMZL Ig. VH non mutatato, CD 38, espressione dei geni del pathway NF kappa B

Fattori prognostici CSS Hazard ratio p Hb < 12 g/dl 2, 7 0, 005 LDH elevato 2, 2 0, 008 Albumina < 3, 5 g/dl 3, 2 0, 0006 Arcaini et al Blood , 2006

Score prognostico • Basso rischio (0 fattori): 41% • Rischio intermedio (1 fattore): 34% • Alto rischio (2 -3 fattori): 25% Arcaini et al Blood , 2006

Score prognostico 5 -yrs CSS % (95% CI) Deaths NHL deaths Mortality rate (x 1000 p-yr) NHL mortality rate (x 1000 p-yr) Low 83 (71 94) 88 (77 98) 20% 16% 27 20 Intermediate 72 (58 85) 73 (58 88) 31% 30% 60 47 High 56 (37 74) 50 (33 67) 49% 54% 201 174 Risk categories 5 -yrs OS % (95% CI) Arcaini et al Blood , 2006

Score prognostico 5 -y CSS 88 % 5 -y CSS 73 % 5 -y CSS 50 % Arcaini et al, Blood 2006

Caratteristiche biologiche

Riarrangiamento Ig. Hv Reference Year Dg N. sequences Umutated Zhu et al. 1995 Dunn Walters et al. SLVL 5 1 1998 SMZL/SLVL 7 0 Tierens et al. 1998 SMZL/SLVL 4 0 Algara et al. 2002 SMZL 40 17 VH 1 02 VH 4 34 Bahler et al. 2002 SMZL 8 4 Zhu et al. 2002 SLVL 4 3 Tierens et al. 2003 SMZL/SLVL 23 7 VH 1 02 5 Stamatopoulos et al. 2005 SMZL 46 19 VH 4 34 VH 3 30 VH 4 61 8 4 4 Traverse Glehen et al. 2005 SMZL 39 11 VH 1 02 VH 3 07 VH 3 23 9 5 5 Papadaki et al. 2007 SMZL 40* 15 VH 4 34 7 SRPL 33 7 VH 3 23 VH 4 34 6 5 SMZL without VL 34 11 VH 1 2*04 VH 3 23 Traverse Glehen et al. 2008 Frequent VH genes 18 5 14 4

OS e stato mutazionale Ig. H Algara et al, Blood 2002

Serie Pavia SMZL: riarrangiamento Ig. Hv 59 pazienti con SMZL 60 riarrangimenti VDJ 54 funzionali VH 1 32% VH 3 55% VH 4 13% VH 1 02 =13 VH 3 23 =15 VH 3 30 =7 VH 4 34 =5 VH non mutato 25% Arcaini et al, submitted 2008

Clustering clinico Linfociti villosi >10% Interessamento epatico HCV positività 50% dei pts VH 1 -02 21% dei pts VH 3 23 0% dei pts VH 3 30 p=0. 05 50% dei pts VH 3 -30 9% dei pts VH 3 23 p=0. 04 0% dei pts VH 1 02 50% dei pts VH 3 -30 7% dei pts VH 3 23 17% of VH 1 02 Pts a rischio intermedio/alto: 69% nel gruppo non mutato 32% nel gruppo mutato p=0. 04 p=0. 05 Arcaini et al, submitted 2008

Anomalie citogenetiche Deletion 7 q 22 -36 (banda 7 q 32) (30 40%) +3 q (20 30%) +12 q (15 20%) Traslocazioni catene Ig non frequenti Alterazioni p 53: fattore prognostico sfavorevole

Serie Pavia SMZL: a. CGH Genome wide array CGH (risoluzione 100 kb) in 34 pts con SMZL (12 HCV+) No CNA in 10 pts (4 HCV+) Mediana di 5. 6 CNA nel gruppo HCV+ Mediana di 3. 8 CNAs nel gruppo HCV Nessuna differenza tra HCV+ e HCV Stato non mutato Ig. H correlato a del(7 q) (p=0. 04) e dup(12 q) (p=0. 03) Gruppo ad alto rischio associato a del(7 q) (p=0. 01) e del(17 p) (p=0. 02) Novara et al, submitted 2008

Trattamento

Revised grading system for recommendations in evidence-based guidelines Levels of evidence 1++ High quality meta analyses, systematic reviews of RCTs, or RCTs with a very low risk of bias 1+ Well conducted meta analyses, systematic reviews of RCTs, or RCTs with a low risk of bias 1 - Meta analyses, systematic reviews or RCTs, or RCTs with a high risk of bias 2++ High quality systematic reviews of case control or cohort studies or High quality case control or cohort studies with a very low risk of confounding, bias, or chance and a high probability that the relationship is causal 2+ Well conducted case control or cohort studies with a low risk of confounding, bias, or chance and a moderate probability that the relationship is causal 2 - Case control or cohort studies with a high risk of confounding, bias, or chance and a significant risk that the relationship is not causal 3 Non analytic studies, eg case reports, case series 4 Expert opinion Grades of recommendations A At least one meta analysis, systematic review, or RCT rated as 1 + + and directly applicable to the target population or A systematic review of RCTs or a body of evidence consisting principally of studies rated as 1 + directly applicable to the target population and demonstrating overall consistency of results B A body of evidence including studies rated as 2 + + directly applicable to the target population and demonstrating overall consistency of results or Extrapolated evidence from studies rated as 1 + + or 1 + C A body of evidence including studies rated as 2 + directly applicable to the target population and demonstrating overall consistency of results or Extrapolated evidence from studies rated as 2 + + D Evidence level 3 or 4 or extrapolated evidence from studies rated as 2 +

Terapia % Watch-and-wait 26 First-line treatment Splenectomy alone 31 Splenectomy + CHT 19 Splenectomy + IFN 1 Chemotherapy alone 42 Other 7 CR 30 PR 58 Splenectomy post-diagnosis 3 Arcaini et al Blood , 2006

Terapia Non trattamento se malattia indolente Chemioterapia da sola CR 25%, PR 51% Splenectomia da sola CR 20%, PR 80% Splenectomia + chemioterapia CR 60%, PR 37% Arcaini et al Blood , 2006

Splenectomia Arcaini et al Blood , 2006

Rituximab Tsimberidou et al Cancer , 2006

R-COMP 05 • Primo trial clinico prospettico per SMZL • 56 pts (41 valutabili) • RC 73%, RP 20% • Tox ematologica grado 3/4 in 10/41 (24%) • OS a 3 anni: 86% • PFS a 3 anni: 57% • RFS a 3 anni: 68% Iannitto et al

Linfoma splenico con linfociti villosi associato a Crioglobulinemia tipo II e HCV: una nuova entità ? • 18 pz con SLVL • CM tipo II sintomatica: 72% • Risposta ematologica + virologica: 78% • HCV genotipo 1: 54% (4/7 responsivi) • Solo 2 risposte molecolari Saadoun et al, Blood 2004

Terapia antivirale: studio italiano Studio multicentrico italiano 13 pts con linfoma B indolente (4 SMZL) PEG IFN + ribavirina 7 CR 2 PR Correlazione risposta ematologica/virologica Risposta virologica con genotipo 2 Vallisa et al, JCO 2005

Age Histotype Stage Extranodal site Genotype Cryo 43 Nodal MZL IV BM 2 a/2 c No 67 Nodal MZL IV BM 1 b Yes 72 Follicular IVe Skin 2 a No 55 Plasmocytoid IV BM na No 44 Splenic MZL IVs Spleen 1 b No 66 Plasmocytoid IVe Liver 2 a/2 c Yes 60 Plasmocytoid IV BM na Yes 60 Plasmocytoid IV BM 1 b Yes 71 MALT MZL IVe Sinus 1 b Yes 61 Splenic MZL IVs Spleen, liver 1 b No 42 Splenic MZL IVs Spleen, liver na No 40 Splenic MZL IVs Spleen 2 b No 68 MALT MZL IV Orbit 1 b No Vallisa et al, JCO 2005

Age Histotype Stage Extranodal site Genotype Cryo 43 Nodal MZL IV BM 2 a/2 c No 67 Nodal MZL IV BM 1 b Yes 72 Follicular IVe Skin 2 a No 55 Plasmocytoid IV BM na No 44 Splenic MZL IVs Spleen 1 b No 66 Plasmocytoid IVe Liver 2 a/2 c Yes 60 Plasmocytoid IV BM na Yes 60 Plasmocytoid IV BM 1 b Yes 71 MALT MZL IVe Sinus 1 b Yes 61 Splenic MZL IVs Spleen, liver 1 b No 42 Splenic MZL IVs Spleen, liver na No 40 Splenic MZL IVs Spleen 2 b No 68 MALT MZL IV Orbit 1 b No Vallisa et al, JCO 2005

Age Histotype Stage Extranodal site Genotype Cryo 43 Nodal MZL IV BM 2 a/2 c No 67 Nodal MZL IV BM 1 b Yes 72 Follicular IVe Skin 2 a No 55 Plasmocytoid IV BM na No 44 Splenic MZL IVs Spleen 1 b No 66 Plasmocytoid IVe Liver 2 a/2 c Yes 60 Plasmocytoid IV BM na Yes 60 Plasmocytoid IV BM 1 b Yes 71 MALT MZL IVe Sinus 1 b Yes 61 Splenic MZL IVs Spleen, liver 1 b No 42 Splenic MZL IVs Spleen, liver na No 40 Splenic MZL IVs Spleen 2 b No 68 MALT MZL IV Orbit 1 b No Vallisa et al, JCO 2005

Age Histotype Stage Extranodal site Genotype Cryo 43 Nodal MZL IV BM 2 a/2 c No 67 Nodal MZL IV BM 1 b Yes 72 Follicular IVe Skin 2 a No 55 Plasmocytoid IV BM na No 44 Splenic MZL IVs Spleen 1 b No 66 Plasmocytoid IVe 2 a/2 c Yes 60 Plasmocytoid 2 CR IV Liver BM na Yes 60 Plasmocytoid IV BM 1 b Yes 71 MALT MZL IVe 1 SD Sinus 1 b Yes 61 Splenic MZL IVs Spleen, liver 1 b No 42 Splenic MZL IVs 1 PD Spleen, liver na No 40 Splenic MZL IVs Spleen 2 b No 68 MALT MZL IV Orbit 1 b No Vallisa et al, JCO 2005

GRUPPO DI STUDIO SUI LINFOMI DELLA ZONA MARGINALE ED I LINFOMI HCV-CORRELATI EMATOLOGIA S. Rattotti M. Merli S. Rizzi S. Zibellini ANATOMIA PATOLOGICA M. Paulli E. Boveri M. Lucioni EPATOLOGIA R. Bruno GENETICA O. Zuffardi F. Novara

CASO CLINICO 1 55 anni, maschio, non patologie in anamnesi Gennaio 2006: GB 2, 500/μl (neutrofili 50%), PLT 108, 000/μl, Hb (13. 7 g/dl) Sierologia HCV+, HCV RNA 1. 200. 000 IU/m. L, genotipo 2 a ALT 65 IU/L LDH, β 2 microglobulina e studio sieroproteico normali

CASO CLINICO 2 EO: splenomegalia, non linfoadenomegalie superficiali epatomegalia, non TAC: splenomegalia (diametro bipolare 19 cm), linfonodi addominali ( max 1. 5 cm) BOM: infiltrato linfoide nodulare (40%) con segni di localizzazione sinusale (CD 20+, CD 79 a+, CD 5 , CD 10 , bcl 6 , CD 23 , DBA 44 , CD 25 )

DOMANDA 1 Come viene posta la diagnosi di linfoma splenico della zona marginale? • Solo con l’esame citologico • Solo con l’istologia splenica • Solo con l’istologia midollare • Con l’istologia splenica o con l’istologia midollare integrata con l’immunofenotipo e dati clinici

DOMANDA 2 Quando un approccio watch and wait è razionale nel linfoma splenico della zona marginale? • Infiltrato midollare minimo • Segni clinici di crioglobulinemia • Non citopenie e non splenomegalia sintomatica

DOMANDA 3 Quale è la condizione necessario per trattare il linfoma splenico della zona marginale HCV positivo con la terapia antivirale? • Genotipo 1 • Età avanzata • Malattia linfonodale • Non necessità immediata di chemioterapia • Transaminasi elevate

CASO CLINICO 3 Trattamento antivirale con peg IFN e ribavirina Durante la terapia, non progressione del linfoma Dopo 6 mesi: risposta virologia; non risposta ematologica (splenomegalia e infiltrato midollare immodificati) R CHOP x 6: RC Settembre 2008: HCV RNA , RC per LNH