CORSO DI RIABILITAZIONE COGNITIVA Corso Integrato di Metodi

CORSO DI RIABILITAZIONE COGNITIVA Corso Integrato di: Metodi e Tecniche della Riabilitazione Neuropsicologica (III anno II sem) Docente: Dr. Laura Bonanni email: l. bonanni@unich. it tel: 0871/562019 Anno Accademico 2010 -2011

Programma del Corso Integrato di Metodi e Tecniche della Riabilitazione Neuropsicologica III anno II sem. 1. 2. 3. 4. 5. La riabilitazione cognitiva: definizioni e principi Basi neuroscientifiche della riabilitazione cognitiva: la plasticità neuronale La riabilitazione cognitiva nei traumi cranici La riabilitazione cognitiva nelle demenze: malattia di Alzheimer e Demenza a Corpi di Lewy Strumenti di misura dell’efficacia della riabilitazione cognitiva

Definizione di Riabilitazione Cognitiva n Uso sistematico di istruzioni ed esperienze strutturate per manipolare il funzionamento dei sistemi cognitivi al fine di migliorare la qualità o la quantità del processamento cognitivo in un dominio particolare

• Funzioni esecutive • Funzioni mnesiche • Rallentamento della capacità di processazione di informazioni • Attenzione e concentrazione • Comunicazione • Consolidamento di informazioni lette • Capacità di organizzazione del pensiero

Gli obiettivi della riabilitazione cognitiva (I. H. Robertson, Current Opinion in Neurology, 1999, 12: 703 -708) Ricostituzione delle funzioni cognitive compromesse Strategie di compenso

LA VALUTAZIONE DELLE FUNZIONI COGNITIVE 1. ASPETTI METODOLOGICI L’ indagine neuropsicologica considera almeno quattro dimensioni del comportamento: ë L ‘ATTIVITÀ COGNITIVA ë LE FUNZIONI ESECUTIVE ë LE FORZE EMOTIVE E LA MOTIVAZIONE ë LA CONSAPEVOLEZZA

LA VALUTAZIONE DELLE FUNZIONI COGNITIVE: 2. GLI STRUMENTI La fase preliminare dell’indagine psicodiagnostica si avvale di alcuni strumenti: n n n COLLOQUIO–INTERVISTA OSSERVAZIONE RACCOLTA DI DATI ANAMNESTICI PROVE STANDARDIZZATE USO DI SCALE FUNZIONALI COLLOQUIO DI RESTITUZIONE

LA VALUTAZIONE DELLE FUNZIONI COGNITIVE CLINICHE LE FINALITÀ n Diagnosticare la presenza ed il tipo di danno anche i relazione alla localizzazione della lesione cerebrale n Fornire una valutazione esauriente del disturbo neuropsicologico iniziale che permetta di osservarne l’evoluzione nel tempo n Proporre interventi di valutazione e rieducazione di cerebrolesioni acquisite o degenerative n Analizzare i deficit e le abilità residuali da utilizzare come guida per una riabilitazione adeguata

I NT E G RAZ I O NE n Fornire un supporto alla diagnosi differenziale n Svolgere un ruolo di indirizzo nella programmazione terapeutica e nel piano di riabilitazione funzionale n Fornire consulenza e follow-up periodico all’equipe medica multidisciplinare RI CE RCA LE FINALITÀ (continua …) n Preparare trials di riabilitazione neuropsicologica, studi osservazionali che si pongano come obiettivo la verifica dell’efficacia del trattamento

I DESTINATARI L’esame psicodiagnostico si rivolge a: n Persone che in fase molto precoce accusano sintomatologia riconducibile a “mild cognitive impairment” n Soggetti con lesioni del capo (TCE chiuso o TCE lieve) n Pazienti con lesioni focali su base vascolare o emorragica n Pazienti con disturbi progressivi del SNC con cospicui effetti neuropsicologici n Individui che necessitino di diagnosi differenziale tra disturbo nevrotico o di personalità o depressivo

LA RIABILITAZIONE NEUROCOGNITIVA “La riabilitazione cognitiva è lo studio delle opportunità riorganizzative assunte dal cervello che è stato leso; parte dal presupposto che le capacità neuroplastiche del nostro cervello, presenti dopo la lesione, siano guidabili per ottimizzare il trattamento riabilitativo orientato al raggiungimento del massimo grado possibile di autonomia e di indipendenza attraverso il recupero e/o la compensazione delle abilità cognitive e comportamentali compromesse; tale provvedimento risulta essere finalizzato, pertanto al miglioramento della qualità della vita del paziente ed al reinserimento dell’individuo nel proprio ambiente familiare e sociale” Mazzucchi, 1999

GLI SCOPI DEL TRAINING RIABILITATIVO (1) L’intervento riabilitativo può: n Migliorare l’adattamento funzionale del soggetto n Accrescere il benessere psicologico n Alleviare la disabilità del paziente nel proprio contesto ambientale

GLI SCOPI DEL TRAINING RIABILITATIVO (2) … inoltre può: n Favorire il ri-apprendimento dell’informazione che è talvolta relativamente integra, ma difficilmente accessibile n Fornire ausili per condurre a termine un compito utilizzando nuove strategie, o modificando le preesistenti, per favorire un adattamento funzionale nonostante la compromissione dell’efficienza mentale n Contribuire al miglioramento della qualità della vita e del livello di autosufficienza dei pazienti negli stadi in cui la gravità della patologia è di entità lieve o moderata, ritardandone in parte la progressione

L’efficacia dell’intervento dipende in larga misura da un’accurata fase di valutazione preliminare orientata alla persona ed all’ambiente in cui vive nella sua globalità e complessità

Lo scopo della riabilitazione non è di modificare la prestazione ai test neuropsicologici o a compiti cognitivi specifici, ma di migliorare la capacità della persona di apprendere e generalizzare nuove strategie per risolvere i problemi quotidiani in un contesto reale, modificando strategie disfunzionali e fornendo abilità compensative.

IL PROGETTO v Altamente individualizzato: basato sulle capacità residuali dell’individuo in trattamento e sulle sue esigenze primarie v Realistico: gli obiettivi devono essere aderenti alla realtà (non troppo ambiziosi perché rischiano di suscitare attese troppo elevate ed indurre false speranze; troppo modesti rischiano di produrre demotivazione e di diminuire l’autostima) Il percorso riabilitativo deve essere mirato non solo alla presa in carico del paziente, ma al supporto costante del nucleo familiare che se ne assume la cura.

GLI OBIETTIVI La riabilitazione neurocognitiva si propone di: n Riapprendere le informazioni decadute in toto o solo parzialmente n Facilitare l’accesso all’informazione conservata, ma al momento irraggiungibile n Favorire l’acquisizione di strategie compensatorie dei deficit n Rafforzare l’autostima del soggetto e favorire la generalizzazione delle nuove strategie nel contesto di vita

GLI STRUMENTI v RIABILITAZIONE CLASSICA: Nella tradizione clinica gli strumenti, tuttora dotati di una certa validità, sono costituiti da esercizi vocali o carta-penna, concepiti per stimolare specifiche funzioni, o da ausili esterni attivi, quali agende, diari, uso guidato del calendario, cartine geografiche, mappe e stradari, lavagne, registratori, liste ed elenchi, ecc. Si utilizzano, inoltre, le mnemotecniche e i metodi cognitivi fondati sul reperimento dei nessi associativi, sull’organizzazione logica delle informazioni, sull’acquisizione delle tecniche di metamemoria. v RIABILITAZIONE COMPUTERIZZATA: Attualmente si giudica più proficuo l’ausilio del PC. Al paziente vengono proposti esercizi compito-specifici stimolanti sia dal punto di vista grafico che acustico.

IL TRAINING RIABILITATIVO COMPUTERIZZATO Il sistema computerizzato per la riabilitazione cognitiva assume come precipua finalità la riduzione del deficit derivato dal danno cerebrale Secondo Wilson (1989) gli approcci metodologici alla riabilitazione sono: n n n Restituzione delle funzioni Compensazione funzionale Sostituzione tramite funzioni integre

Come scegliere tra gli approcci? (Robertson I. H. et al. , Psychol Bull 1999; 125, 544 -575) n Esempi: -se un individuo non muove più il braccio, limitare le risorse riabilitative al recupero del movimento o allo sviluppo di strategie compensative che consentano un vita il più normale possibile evitandone l’uso? - in caso di disfasia grave, cercare di ottenere la produzione del maggior numero di parole o insegnare mezzi di comunicazione alternativi? -in caso di problemi “disesecutivi”, focalizzare gli sforzi nella strutturazione di un ambiente che supporti un comportamento più organizzato o cercare di recuperare almeno alcune abilità di controllo esecutivo mediate internamente?

Approccio compensativo vs. restitutivo n Recenti scoperte sulla plasticità del S. N. C. degli adulti -cfr. genesi cellulare negli adulti (Eriksson P. S. et al. Neurogenesis in the adult human hippocampus. Nature Med 1998; 4: 1313 -1317) - proliferazione cellulare nel giro dentato dell’ippocampo del ratto influenzata da training di apprendimento associativo (Gould E. et al. Learning enhances adult neurogenesis in the hippocampal formation. Nature Neurosci 1999; 2: 260 -265)

Approccio compensativo vs. restitutivo n n Dati sul miglioramento nei circuiti sottostanti al funzionamento normale delle capacità visuo-spaziali dopo trattamento riabilitativo: (Pizzamiglio et al. Recovery of neglect after right hemispheric damage: H 215 O Positron Emission Tomographic Activation Study. Arch Neurol 1998; 55: 561 -568). Effetto delle lenti prismatiche su pazienti con emineglect spaziale che determinano cambiamenti nella connettività sinaptica all’interno del sistema percettivo-motorio dell’emisfero leso per brevi periodi di tempo (Rossetti et al. Prism adaptation to a rightward optical deviation rehabilitates left hemispatial neglect. Nature 1998; 395: 166 -169)

Approccio compensativo vs. restitutivo n Cambiamenti correlati a comportamenti funzionali specifici -recupero delle capacità di esplorazione dello spazio controlaterale alla lesione in compiti con una componente motoria (es. bisezione di linee) in assenza di una ricostruzione dei circuiti cerebrali sottostanti coinvolti, per cui il deficit rappresentativo rimane (ad es. in compiti di giudizio percettivo) -mancanza di miglioramenti diretti e durevoli nelle terapie mirate alla “restitutio” delle capacità mnesiche

Come scegliere tra gli approcci? (Robertson I. H. et al. , Psychol Bull 1999; 125, 544 -575) n Proposta di modelli teorici quantitativi Es. : Constraint Induced Movement Therapy for Hemiplegia Al paziente viene proposto il trattamento riabilitativo “restitutivo” soltanto se possiede un certo grado di funzionalità residua dell’arto.

Approccio compensativo vs. restitutivo (Robertson I. H. et al. , Psychol Bull 1999; 125, 544 -575) n Hp. Riconnessione dei circuiti cerebrali danneggiati dipendente dall’esperienza: Stati post-lesionali: -piccola perdita nella connettività recupero spontaneo -perdita maggiore deficit funzionale permanente (necessità di un approccio compensativo)

Approccio compensativo vs. restitutivo (Robertson I. H. et al. , Psychol Bull 1999; 125, 544 -575) n Un terzo gruppo ha invece dei circuiti lesionati “potenzialmente” ricostruibili, ma il recupero dipende dalla capacità del terapista di fornire input “top-down” e “bottom-up” finalizzati, mantenendo adeguati livelli di arousal ed evitando l’attivazione di circuiti competitivi che possano sopprimere l’attività nei circuiti target (cfr. modelli dei network neurali). n Sviluppo dei modelli connessionistici delle funzioni cognitive

I PRESUPPOSTI TEORICI n n E’ stato dimostrato che una specifica terapia riabilitativa stimoli l’espansione della rappresentazione nervosa colpita da una lesione vascolare La più recente letteratura ribadisce il concetto di neuroplastiictà, non solo osservabile in caso di lesioni verificatesi nelle fasi di sviluppo cerebrale, ma anche in individui adulti, quindi con sviluppo completato Il modello di modularità dell’organizzazione cognitiva: è possibile osservare una riorganizzazione strutturale, accompagnata da mutamenti prestazionali nella corteccia sensoriale e motoria Il superamento della concezione di periodo critico come unico momento possibile per riorganizzare le mappe neuronali

Variabili neurobiologiche: Studio del potenziale plastico del sistema nervoso Dalle concezioni classiche potere riorganizzazionale del SNC nullo o limitato al di fuori di periodi critici, Es. sviluppo del substrato nervoso della visione binoculare nelle prime settimane di vita Ai modelli sperimentali Deprivazioni sensoriali Apprendimento di particolari abilità Plasticità del cervello adulto in seguito a lesioni del SNC (riduzione/aumento delle informazioni dalla periferia ai centri nervosi)

Deprivazioni sensoriali Poichè il sistema somatosensoriale rappresenta la periferia corporea secondo regole somatotopiche, la sezione/lesione di un determinato nervo depriva in maniera selettiva ed ordinata la sua rappresentazione centrale. ü ü Modifiche riorganizzazionali a diversi livelli del sistema nervoso Responsività neuronale alla stimolazione di distretti cutanei mappati in aree corticali adiacenti a quelle deafferentate (es. Merzenich et al. , 1984; Pons et al. , 1991) e percezioni “fantasma”

Apprendimento di particolari abilità L’apprendimento implica cambiamenti funzionali e/o strutturali nel SN e, in assenza di specifiche patologie, può aver luogo a qualunque età. ü cfr. ampliamento delle aree di rappresentazione nervosa (corteccia somatosensitiva, corteccia motoria primaria) riguardanti elettivamente strutture coinvolte nell’apprendimento di un determinato compito

Apprendimento di particolari abilità ü reversibilità dei cambiamenti che supporta ulteriormente l’elevata dinamicità connessionale del cervello anche in età adulta (es. espansione della rappresentazione nella corteccia somatosensitiva delle mammelle nei ratti durante l’allattamento) ü Mutamenti dinamici delle rappresentazioni cerebrali legate all’apprendimento di compiti specifici nell’uomo (studi PET, f. MRI, stimolazione magnetica transcranica) es. : rappresentazione somatosensitiva delle dita della mano sinistra in suonatori di archi, lettori di Braille

Apprendimento di particolari abilità L’allenamento e la corretta esecuzione di un determinato compito modificano il SN al fine di ottimizzarlo, ma un esercizio strenuo ed improprio induce cambiamenti neurali in senso disorganizzativo e, quindi, dannoso. Cfr. patogenesi di alcune malattie professionali da iperuso (es. crampo dello scrivano) La mappatura delle aree della corteccia somatosensoriale dedicate alle singole dita della mano dopo induzione di distonia nelle scimmie (Byl et al. , 1996) mostra una dedifferenziazione delle rappresentazioni.

Plasticità del cervello adulto in seguito a lesioni del SNC Studio delle possibilità riorganizzative del cervello leso. Nell’animale: -Lesioni sperimentali della corteccia visiva del gatto inducono un aumento di neurotrasmettitori eccitatori e un cambiamento di posizione e dimensione dei campi recettivi nelle aree perilesionali (Eysel, 1997) -lesioni controllate di zone della corteccia motoria coinvolte nella motricità fine della mano/trattamento specifico: recupero funzionale il cui substrato nervoso sembra risiedere nei territori nervosi adiacenti a quello danneggiato sperimentalmente (Nudo e coll. , 1996)

Plasticità del cervello adulto in seguito a lesioni del SNC Studio delle possibilità riorganizzative del cervello leso. Nell’uomo: -studi PET in pazienti con lesioni vascolari del braccio posteriore della capsula interna: i campi motori associati a movimenti delle dita vengono allargati alla zona abitualmente occupata dalla faccia (Chollet e Weiller, 1994) -la stimolazione magnetica transcranica evoca potenziali motori in aree dello scalpo più ampie dopo una terapia riabilitativa mirata (espansione della rappresentazione nervosa danneggiata da una lesione vascolare, Taub et al. , 1998)

Plasticità del cervello adulto in seguito a lesioni del SNC Un ampliamento delle superfici rappresentazionali non è necessariamente espressione di miglioramento funzionale. -massima espansione corticale in pazienti con arto fantasma doloroso -studio PET su pazienti afasici non fluenti senza recupero spontaneo migliorati dopo un programma di intonazione melodica (Belin et al. , 1996) (ascolto e ripetizione di parole con modalità standard: attivazione di zone dell’emisfero destro omologhe; secondo le regole della terapia di intonazione melodica: attivazione dell’area di Broca e della corteccia prefrontale sinistra e deattivazione dell’omologo destro)

Meccanismi di recupero Tassonomia delle principali forme di neuroplasticità n Espansione delle mappe rappresentazionali n Riassegnazione cross-modale es. : attività nella corteccia visiva durante il compito di lettura tattile in Braille in individui ciechi dalla nascita

Tassonomia delle principali forme di neuroplasticità n Adattamento di aree omologhe a quelle lese es. : recupero del linguaggio da attivazione di aree perilesionali n Compenso mascherato Un sistema cognitivo intatto prende in carico le funzioni di un sistema leso riducendo la gravità del deficit, come ad es. nella messa in atto di strategie verbali per compensare alterazioni delle funzioni spaziali.