Corso di Laurea in Ostetricia 2 anno INDUZIONE

Corso di Laurea in Ostetricia – 2^ anno INDUZIONE DEL TRAVAGLIO Dott. ssa Federica Bellussi Ricercatore RTD-A DIMEC 4 aprile 2019

Indice di Bishop (0 -13) 0 1 2 3 Dilatazione (cm) 0 1 -2 3 -4 > 4 Appianamento % 0 -30 40 -50 60 -70 80 Stazione -3 -2 -1/0 >0 Consistenza Dura Media Soffice Posizione Post Media Centrale Bishop: Pelvic soring for elective induction. Obstet Gynecol 1964; 24: 266– 8

Metodi • Dinoprostone • Prepidil gel 1 -2 mg • Propess dispositivo 10 mg/24 ore • Misoprostolo • Cytotec • Cervical ripening balloon (CRB) • ‘Stripping’ membrane • Amnioressi e ossitocina • Metodi combinati

Metodi combinati di induzione: Tipologie: • foley + PGE 1 (misoprostolo) • foley + synto Considerazioni: • minor durata ospedalizzazione • durata più breve del periodo induzione-parto sia per para + che per para 0 • possibile beneficio in termini di soddisfazione paziente e costi

Foley seguito da oss vs Foley + oss

Induzione con misoprostolo WHO recommentations for induction of labour • Evidenze sull’uso di misoprostolo per induzione del parto a termine si basano su 3 revisioni basate su numerosi RCT, soprattutto sull’uso vaginale • Misoprostolo si associa a < tasso di TC e di CTG patologico rispetto a Dinoprostone (BMC Pregnancy Childbirth. 2011; 11: 84) • Miso orale più efficace delle classiche PGE nell’ottenere parto vaginale entro 24 ore (3 trials, 452 donne, RR 0, 78, CI 0, 63 -0, 97) • Miso orale < tasso di TC rispetto alle classiche PGE (12 trials, 4350 pz, RR 0, 87, 95% CI 0, 78 -0, 97) senza nessun incremento outcome avversi materni e neonatali • Miso orale vs vaginale: minor rischio di Apgar < 7 a 5 minuti nel miso orale 14 trials, 3270 participants, 94 events, RR 0. 65, 95% CI 0. 44– 0. 97).

Induzione con misoprostolo orale Criteri di inclusione: • età gestazionale > 37 sett • bishop sfavorevole (< 5) • indicazione all’induzione del travaglio di parto Criteri di esclusione: • pregressa isterotomia • parità > 4 • CTG anomalo / tachisistolia o ipertono • metrorragia • travaglio in atto • controindicazioni al parto vaginale • controindicazioni relative: > 3 contrazioni in 10 min, PROM, IUGR, patologie correlate a ridotta funzionalità placentare (es: malattie autoimmuni, preeclampsia)

Induzione con misoprostolo orale • CTG 30 minuti prima e 1 ora dopo • l’effetto del farmaco si manifesta dopo 10 minuti circa dall’assunzione e dura 3 ore • L’ossitocina può essere somministrata dopo almeno 3 ore dall’assunzione dell’ultima dose • PROM durante induzione con misoprostolo non controindicata prosecuzione se bishop sfavorevole • in caso di tachisistolia valutare tocolisi (Nifedicor) • effetti collaterali (vomito, diarrea): valutare non ripetizione del farmaco ed ev cambio metodo induzione se presenti ü 50 mcg ogni 4 ore (massimo 4 volte = 200 mcg) ü 25 mcg ogni 3 ore (massimo 8 volte = 200 mcg) ü 25 mcg e poi 50 mcg ogni 4 ore (25 + 50 = 175 mcg)

Induzione nelle PROM • E’ dimostrato che l’induzione è da preferirsi al management di attesa nelle PROM perché migliora gli esiti senza aumentare il tasso di TC (WHO 2011) • L’ossitocina dovrebbe essere il metodo di prima scelta nell’induzione delle PROM (WHO 2011) • Nelle PROM indotte con ossitocina sono meno frequenti i ricoveri in TIN rispetto alle PROM indotte con prostaglandine (5 trials, 5679 pz, RR 0. 73, 95% CI 0. 58– 0. 91) • SMFM 2019: Kemberg et al: PROM > 34 w, 238 pz, studio retrospettivo: R corionamnionite aumenta con l’aumentare delle ore tra PROM e inizio induzione, in particolare il gruppo meno a rischio era induzione entro 6 ore

PROM: synto vs Propess: 2 RCT Kunt et al, Taiwan J Obstet Gynecol 2010; 49(1): 57– 61 • RCT 240 pz PROM > 12 ore con Bishop < 6: synto vs Propess • simile tasso di TC, NICU, bishop change dopo 12 ore • significativamente < intervallo induzione-parto nel gruppo ossitocina (3. 4 ± 1. 5 vs. 9. 6 ± 4. 7 hours; p = 0. 02) Rijal et al, Nepal Med Coll; 2012 Sep; 14(3): 199 -203 • RCT 72 pz PROM synto vs Propess • simile tasso di TC, NICU, effetti collaterali lievemente ma non significativamente > nel Gruppo Propess • nel gruppo synto < intervallo induzione-parto (p = 0. 02)

Fallimento dell’induzione: • paziente non in travaglio attivo (dilatazione > 6 cm) dopo amnioressi e almeno 12 -18 ore di ossitocina ev (ACOG Consensus statement 1, March 2014) • se si ritiene opportuna la prosecuzione dell’induzione oltre questi termini i rischi vanno discussi con la paziente, includendo PPH, TIN, rischio infettivo e probabilità di parto vaginale

Ossitocina nell’induzione G Saccone et al «Discontinuing Oxytocin Infusion in the Active Phase of Labor, a systematic review and meta-analysis” Obstet Gynecol 2017; 130: 1090– 6 • 9 RCT inclusi, 1538 gravidanze singole • confronto tra prosecuzione ossitocina vs sospensione al raggiungimento del «travaglio attivo» • nel gruppo «sospensione» l’ossitocina è stata ripresa solo se dopo 2 ore non vi erano modificazioni della dilatazione (30% delle pz) • conclusioni: nel gruppo sospensione < TC e tachisistolia TC Tachisistolia

Definizione • ”…oxytocin remains the drug most commonly associated with preventable adverse events during childbirth” • “We know of no other area of medicine in which a potentially dangerous drug is administered to hasten the completion of a physiologic process that would, if left to its own devices, usually complete itself without incurring the risk of drug administration. ”

• Quando c’è indicazione all’ossitocina per potenziamento del travaglio di parto? • contrazioni inadeguate: pattern contrazioni < 220 MVU in presenza di arresto della progressione / pattern con < 4 contrazioni in 10 min, che durano < 80 -90 sec • fase latente 1 stadio: > 20 ore nella para 0, > 14 ore para+ • fase attiva 1 stadio: arresto della dilatazione dopo 2 ore se contrazioni inadeguate • 2 stadio: arresto progressione se contrazioni inadeguate