Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia Gravidanze

Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia Gravidanze gemellari Gianluigi Pilu gianluigi. pilu@unibo. it

Gravidanze gemellari: premessa • Frequenza: 1% gravidanza (2% nati); in aumento per il frequente ricorso a tecniche di procreazione medicalmente assistita • Varietà: dizigoti, monozigoti (monocoriali, bicoriali) • Problematiche: aumentata frequenza di una vasta gamma di patologie che comportano un eccesso di mortalità e morbilità rispetto alle gravidanze singole • I gemelli sono il 2% dei nati ma sono responsabili del 10% delle morti perinatali e del 20% delle paralisi cerebrali

Complicazioni legate alla gemellarità • Generali • Parti prematuri • Restrizione della crescita fetale • Complicazioni materne • Specifiche dei gemelli monocoriali • Trasfusione acuta • Sindrome da trasfusione fetale cronica • Feto acardico

Epoca di parto e peso alla nascita in funzione del numero di feti Caspi et al: BJOG 83: 967, 1976/Seoud et al: Fertil Steril 57: 825, 1992 N feti Epoca media di parto (sett) Peso medio alla nascita (gr) Uno 40 3500 Due 35 2430 Tre 33 1666 Quattro 30 1414

Crescita fetale in rapporto al numero dei feti 1 feto 2 feti 3 feti

Complicazioni materne legate alle gravidanze multiple • Aumentata frequenza di: • Ipertensione gestazionale • Diabete gestazionale • Emorragia post-partum

DIZIGOTI (diversi) MONOZIGOTI (identici)

Varietà di gemelli: frequenza relativa nel mondo occidentale Identici (monozigoti) 2 Non identici (dizigoti) 1

2 PLACENTE: GEMELLI BICORIALI

4 -8 giorni 8 -13 giorni <4 giorni Morula >13 giorni Blastula Blastocisti Bicoriali Monocoriali biamniotici Monocoriali monoamniotici Congiunti

Cheng and Ang: the original siamese twins Leslie Fiedler: Freaks. Miti e immagini dell’io segreto. Il Saggiatore Tascabili

Placente bicoriali e monocoriali

Placentazione nelle gravidanze monozigoti Bicoriale 30% Monoamniotica < 1% Monocoriale 70%

Ecografia precoce di gemelli mono e bicoriali

The hidden mortality of monochorionic twin pregnancies Sebire et al: Br J Obstet Gynaecol 104: 1203, 1997

Shunt placentari nelle placente monocoriali

Trasfusioni feto-fetali e altre complicazioni delle gravidanze monocoriali • Trasfusione acuta (in caso di morte endouterina di un gemello o al parto al clampaggio del primo cordone) • Trasfusione artero-venosa cronica • polidramnios precoce, gemello fisso • Restrizione di crescita selettiva • Sequenza anemia-policitemia • Trasfusione cronica artero-arteriosa • feto acardico o parassita

Trasfusioni acute Il bilancio del circolo dipende dalla interazione tra le pressioni di perfusione

Morte endouterina di un gemello monocoriale • 1, 4% di tutti i gemelli • Più frequente in caso di anomalie e sindromi da trasfusione • Morte del secondo gemello nel 10 -20% dei casi • Danno cerebrale severo nel 20 -30% dei sopravvissuti

Trasfusione artero-venosa cronica (trasfusione feto-fetale) DONATORE ipovolemia anemia IUGR oligoidramnios ipossia PLACENTA MONOCORIALE CON SHUNT RECIPENTE ipervolemia policitemia polidramnios ipertensione scompenso

Recipiente idropico pletorico Donatore piccolo anemico

Le trasfusioni feto-fetali croniche sono sempre associate a grave polidramnios

Ablazione laser dei vasi di comunicazione sul piatto placentare

Sindrome da trasfusione feto-fetale cronica: sintesi • Si manifesta nel 15% dei gemelli monocoriali • Senza trattamento parto prematuro/morte endouterina con probabilità di sopravvivenza < 10% • Trattamenti specifici (amniocentesi evacuative, laser delle anastomosi) comportano una sopravvivenza del 60 -75% e un tasso di danni neurologici nell’ordine del 10 -20% • Oltre alla classica sindrome da trasfusione (caratterizzata soprattutto dal polidramnios) esistono varianti con fisiopatologia analoga che comprendono la restrizione di crescita selettiva e la sequenza anemia-policitemia

La sequenza anemia-policitemia

Zigosità e corionicità • Non sono sinonimi • I gemelli dizigoti sono sempre bicoriali • I gemelli monozigoti sono monocoriali in 2/3 dei casi e bicoriali in 1/3 • I gemelli monocoriali sono sempre monozigoti • Il rischio ostetrico è legato esclusivamente alla corionicità • La corionicità è dimostrabile con l’ecografia nella quasi totalità dei casi

Controlli clinici e igiene della gravidanza • Controlli frequenti • Identificazione precoce della corionicità e controlli specifici • Astensione precoce dal lavoro • Supplementazione con ferro • Controlli clinici e laboratoristici per la insorgenza di ipertensione, anemia, diabete • Ospedalizzazione precoce/monitoraggio ravvicinato nelle gravidanze plurifetali

Gemelli: sintesi • 1% di tutte le gravidanze • Bicoriali e monocoriali • Incremento delle gravidanze plurigemine per fecondazione assistita e altri fattori • Rischio aumentato soprattutto di prematurità • Gemelli monocoriali a rischio per sindromi da trasfusione • Gravidanze gemellari richiedono controlli e precauzioni specifiche